不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座

不经典肺结核影像学判别诊疗不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第1页因为人体肺尖区域高氧分压增加了结核菌生存机会，所以肺结核好发部位表现以上叶尖、后段和下叶背段为主不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第2页肺结核病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征慢性演变过程，所以，影像特征与这四个不一样时期病理基础相关，表现为腺泡结节形，干酪肺炎形，结核球，空洞性肺结核，播散形肺结核，肺门及纵隔淋巴结结核。普通形态肺结核表现为比较经典“三多”“三少”特征，即肺结核多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性，影像上轻易作出诊疗。原发性或急性肺结核表现不经典时则需要判别诊疗。不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第3页

段性或节段性阴影肺结核相同于肺炎样改变

不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第4页多发生在上叶、中叶和下叶，可占据整个肺叶或1—2个肺段。是因为大量结核菌突然侵入一个肺叶或肺段，引发大块渗出性结核病变，继以干酪坏死和空洞形成，多发生于免疫力低下儿童及青壮年；临床表现高热，咳嗽，咯血，全身症状快速恶化。不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第5页往往首次影像诊疗以肺炎诊疗为主，假如痰中抗酸杆菌阴性或其它原因所致病人不能得到及时正确治疗。动态复查时，可见病变不吸收且在高密度影中出现单个或多个蜂窝状小空洞，同时可在同侧下肺或对侧肺有播散性小叶病灶。不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第6页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第7页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第8页临床上病史较长，以干咳及咯血为主，可考虑到内膜结核可能性；因支气管狭窄或肺纤维化所致肺不张应与癌性肺不张判别，普通来说，后者应在近肺门区可见明确软组织密度肿块影，并具备肿瘤其它征象较易诊疗，若肿瘤局限于管腔内生长，则诊疗困难，应考虑到不足下叶结核发病年纪较轻，所以应视病人情况作支气管镜检验。不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第9页肺内散发小结节灶不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第10页普通分布在肺外围及胸膜下，与肺内转移性结节或其它肉芽肿性病变不易区分。该型结核性结节为胸膜结核或胸腔积液吸收纤维化所致胸膜下纤维素小体形成，形态欠规则，部分病灶钙化，普通有胸膜炎病史。转移瘤边缘较光滑，临床上有肺外肿瘤史。不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第11页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第12页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第13页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第14页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第15页多发结节伴空洞影不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第16页空洞为继发型肺结核常见改变，当表现为薄壁气囊样空洞或极小空洞性病灶时，需同空洞性转移瘤判别。空洞性转移瘤发生与原发肿瘤组织学类型相关。空洞性肺转移常见于头颈部恶性肿瘤、泌尿生殖系肿瘤、消化系统肿瘤等。不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第17页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第18页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第19页肺内弥漫分布粟粒影不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第20页结核血行播散型急性粟粒性肺结核

两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴影（直径1.5~2毫米）正常肺纹理不易显示

不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第21页血行播散型（早期）不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第22页

慢性血行播散型肺结核大小不一，密度不一样，分布不均粟粒或结节，病灶分布于两肺上、中肺野，下肺较少，病灶以增殖为主，但与渗出、纤维、钙化灶并存

不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第23页弥漫型细支气管肺泡癌不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第24页肺腺癌两肺弥漫小结节同时伴有小叶间隔增厚不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第25页肺内阴影伴有肺门淋巴结及纵隔淋巴结肿大不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第26页尤其是肺内表现与肺癌相同时，诊疗上轻易倾向于后者。原发型或急性肺结核伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，普通肿大淋巴结局限于肺内病变同侧肺门或气管分又及隆突下组淋巴结，增强检验可显示特征性环行强化，中心为低密度区。而转移性淋巴结肿大往往包括纵隔内多组淋巴结不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第27页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第28页纵隔淋巴结结核不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第29页右下肺中央型肺癌不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第30页特殊人群不经典肺结核不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第31页一些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等很多方面与普通肺结核患者有许多不一样特点，较易延误诊疗。不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第32页免疫损害者（指原发免疫缺点性疾病及接收放化疗和免疫抑制药品治疗患者）因为皮质激素或其它免疫抑制药品和原因干扰或掩盖，肺结核症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可因为免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展快速呈暴发性经过不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第33页极度免疫功效低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状而肺部X线阴影出现时间显著延长或长时间表现为无经典粟粒样病变无反应性结核病（暴发性结核性败血症）不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第34页艾滋病合并肺结核1、起病比较急病情进展快，常见临床症状为：发烧、咳嗽、全身酸痛、乏力、活动后气促、腹痛、腹泻2、肺结核影像学表现不经典，出现空洞少，浸润型结核病灶多，且较均匀一致片状、絮状、云雾状阴影，缺乏普通结核渗出、增生、钙化同时存在多形态特征性表现，病灶进展快，播散型病灶亦多，还有少数不经典病灶改变，如肿块形。不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第35页3、肺外结核多见，大多无肺部表现。需巴结活检和CT影像学方可诊疗。4、合并各种其它机会性感染。口腔食道真菌染、肺部感染、感染性腹泻等。尤其是肺部感染,5、PPD试验阳性率低。结核菌素试验是诊结核菌感染惯用参考指标，不过因为免疫抑制，多数HIV/AIDS混合感染结核分枝杆菌时，结核素试验呈阴。CD4T淋巴细胞量值是影响肺结核病变动态改变及预后主要原因不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第36页不典型肺结核影像学鉴别诊断专家讲座第37页糖尿病合并肺结核1、以渗出、干酪病变为主，表现为大片、巨块、空洞，可多块、多空洞，可虫蚀状。2、好发于肺门区及中下肺野；也可为原结核好发部病灶进展，干酪灶溶解播散。3、