医疗保障专业知识讲座

本章学习关键点经过本章学习，重点掌握社会医疗保险概念、特点及系统组成，熟悉世界医疗保障模式及特点，了解医疗保险基金筹资机制及费用支付方式，知道我国医疗保险体系及制度框架。

医疗保障专业知识讲座第1页第一节医疗保障概述一、医疗保障相关概念医疗保障是指公民因为疾病或伤残等原因暂时或永久丧失劳动能力致使收入降低或中止时，取得物质赔偿或医疗服务以确保其生活起源一系列政策和办法总和。补充医疗保险商业医疗保险社会医疗保险医疗保障专业知识讲座第2页二、医疗保障模式全民医疗保障模式是指政府直接举行医疗保险事业，经过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构形式，向本国居民直接提供无偿（或低收费）医疗服务。——英国特点：国家是医疗保健和医疗保障体系绝对主管和调控者，私营性医疗保健服务比重很小；基金筹资主要依靠国家普通形式税收；医疗服务覆盖面几乎遍布全体国民；医疗服务各个步骤高度公共化；国民看病享受无偿医疗保健服务。

医疗保障专业知识讲座第3页二、医疗保障模式社会医疗保障模式是经过国家立法强制实施，雇主与雇员缴纳保险费，政府酌情补助，建立社会保险基金用于雇员及其家眷医疗保障一个制度。——德国特点：雇主和雇员分别依法按单位工资总额和个人收入一定百分比缴纳医疗保险费，政府酌情给予补助；只有参加社会医疗保险人才能取得对应医疗服务。

医疗保障专业知识讲座第4页二、医疗保障模式商业医疗保障模式是在国家商业保险法规规范下，把医疗保险作为一个特殊商品，由专业商业保险组织进行生产和销售，按市场法则自由经营医疗保险模式。——美国特点：个人或组织实施自愿购置标准，不含有强制性；卫生服务机构以私立为主，大多数公民经过参加商业性医疗保险取得卫生服务；政府提供医疗保障主要确保老年人、残疾人、穷困或失业人口等特殊群体医疗保险；全部医院实施“管”与“办”分离。医疗保障专业知识讲座第5页二、医疗保障模式强制储蓄医疗保障模式是按国家法律要求，强制个人或单位建立储蓄医疗保险基金，存入个人保健储蓄账户，逐年积累，用于支付医疗保险费用制度。——新加坡特点：基金起源于个人或个人与单位共同缴纳费用，政府只负担无力支付医疗费用者医疗救助费用；雇员个人账户上钱用来支付自己及家庭组员医疗费用，基金运行采取完全积累制；每个人都为自己终生医疗保险需求储蓄，不存在社会组员之间转移分配。医疗保障专业知识讲座第6页三、社会医疗保险特点医疗保障专业知识讲座第7页四、社会医疗保险系统医疗保障专业知识讲座第8页第二节社会医疗保险基金筹资与给付一、社会医疗保险基金筹资机制基金筹资起源：政府全额负担；个人全额负担；政府和个人共同负担。基金筹资方式：按工资一定百分比；按个人总收入一定百分比；按固定金额缴纳保险费；按一定地理区域缴纳不一样级别保险费。基金组成：医药赔偿费；预防保健费；药品；管理费。医疗保障专业知识讲座第9页二、社会医疗保险费用支付作用医药赔偿费；预防保健费；药品；管理费。表达医疗保险保障职能控制医疗保险基金流量调整供需双方行为促使卫生资源合理配置和利用决定医疗保险政策走向医疗保障专业知识讲座第10页2、共付法1、起付线三、社会医疗保险费用支付方式3、封顶法4、定额自付一、需方保险费用支付方式医疗保障专业知识讲座第11页2、按人头付费1、按服务项目付费三、社会医疗保险费用支付方式3、按病种付费4、总额预算二、医疗服务供方支付方式5、定额付费医疗保障专业知识讲座第12页供方医疗保险费用支付方式不一样支付方式比较支付方式费用控制服务质量管理按服务项目付费很差很好非常难管理按人头付费非常好良非常轻易管理总额预算制非常好良轻易管理按病种付费好良轻易管理定额付费很好差很轻易管理医疗保障专业知识讲座第13页第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展一、城镇职员医疗保险制度（一）城镇职员医疗保险制度改革历程初步改革阶段（1988-1994年）探索阶段（1994-1998年）见面推进阶段（1998年至今）医疗保障专业知识讲座第14页第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展一、城镇职员医疗保险制度（二）城镇职员医疗保险制度基本框架基本标准覆盖范围缴费方法统筹基金和个人账户统筹基金起付标准和最高支付限额基金管理医疗服务管理特殊群体医疗待遇医疗保障专业知识讲座第15页第三节中国社会医疗保险制度及其改革发展二、农村合作医疗保险制度（一）农村合作医疗保险制度发展历程（二）新型农村合作医疗保险制度主要内容实施个人缴费、集体扶持和政府资助相结合筹资机制以“补大”为，与“补小”结合。实施县（市）级统筹。新型农村合作医疗基金专款专用。医疗保