临床合理用药专家讲座

主要内容：一、概述二、临床合理用药基本标准三、临床不合理用药现象分析四、合理应用抗菌药品临床合理用药专家讲座第1页

一、概述临床合理用药专家讲座第2页

——合理用药是一个包括面广，难度高复杂性工作。临床合理用药专家讲座第3页

国内惯用处方药品7000种

滥用药品、延误治疗、药疗事故、药源性疾病等现象极为严重。上市药品70％被很多原因浪费，每年死于药品不良反应者近20万人。

——大力推进合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可降低60％浪费和大量药害。临床合理用药专家讲座第4页（一）定义：1、《内罗毕国际合理用药教授会议（1985）》提出合理用药要求是：

对症开药、供药适时、价格低廉配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误药品必须有效，质量合格，安全无害

临床合理用药专家讲座第5页2、WHO提出合理用药定义是患者能得到适合于他们临床需要和符合他们个体需要药品以及正确用药方法（给药路径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药品必须质量可靠、可取得，而且可负担得起（对患者和社会费用最低）临床合理用药专家讲座第6页

合理用药标准是（1987）：

1）处方药应为适宜药品

2）在适宜时间，以公众能支付价格确保药品供给。3）正确地调剂处方4）以准确剂量，正确使用方法和用药日数服用药品

5）确保药品质量安全有效

临床合理用药专家讲座第7页3、比较公认合理用药定义：是指依据不一样疾病和患者详细情况选取适当药品、给予适当剂量、在适当时间、经过适当路径及适当疗程到达治疗目标。临床合理用药专家讲座第8页（二）、四个基本要素：

安全性有效性经济性适当性临床合理用药专家讲座第9页

1、安全性——合理用药前提

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安全性是合理用药首要条件，直接表达了对病人和公众切身利益保护。强调让用药者承受最小治疗风险取得最大治疗效果。

临床合理用药专家讲座第11页2、有效性—合理用药关键

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有效性就是要经过药品作用到达预定目标，假如没有疗效，就失去了药品本身意义。临床合理用药专家讲座第13页

有效性在程度上有很大差异：根除病源治愈疾病、延缓疾病进程、缓解临床症状、预防疾病发生、防止不良反应、调整人体生理机能等。临床合理用药专家讲座第14页

3、经济性是指取得单位用药效果所投入成本应尽可能低，取得最满意治疗效果。强调合理使用有限医疗卫生资源，减轻病人及社会经济负担。

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4、适当性包含七个方面：

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①适当药品：依据患者身体情况，在同类药品中，选择最为适当药品;在需要各种药品联合作用情况下，还必须注意适当合并用药。

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②适当剂量:依据药品本身药动学特点确定或按照说明书推荐剂量使用，不要凭自我感觉随意增减药品剂量。临床合理用药专家讲座第18页

③适当时间：包含适当给药时间（如饭前、睡前等）和适当用药间隔（每几小时一次）。临床合理用药专家讲座第19页糖皮质激素类药：1d剂量于早晨7：00～8：00一次给药或隔日早晨一次给药。抗高血压药：7时和14时两次为宜。抗心绞痛药：早晨醒来时或起床后马上服用这类药品。降糖药：磺脲类餐前30分钟服用；双胍类餐后服用；阿卡波糖宜餐中服用。临床合理用药专家讲座第20页

④适当路径：综合考虑用药目标、药品性质、病人身体情况以及安全经济、简便等原因。(可口服不注射；可肌注不静脉；序贯疗法：即输液控制症状之后，改换口服药品进行巩固治疗）

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⑤适当病人：同一个药品用于不一样患者，也要进行全方面权衡，一个治疗方案不可能适合用于全部人。——强调用药个体化

。临床合理用药专家讲座第22页

⑥适当疗程：疗程过长，轻易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药品依赖性等不良反应；疗程过短，往往又不能彻底治愈疾病，只有把握好周期，才能取得事半功倍效果。临床合理用药专家讲座第23页

⑦适当治疗目标：医患双方要依据详细情况，采取主动、正确、客观态度，达成共识。临床合理用药专家讲座第24页二、临床合理用药基本标准：临床合理用药专家讲座第25页

严格掌握药品适应症权衡利弊合理选药及合理用药方案

少而精和个体化标准

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规范联合用药

对症、对因治疗相结合合理停药、换药

特殊人群合理用药临床合理用药专家讲座第27页三、临床不合理用药表现：临床合理用药专家讲座第28页1、无适应症用药、选取药品不妥（抗菌药品）2、用量、疗程、时间间隔不合理（抗菌药品、中药注射剂）3、不恰当合并用药（抗菌药品、能量合剂）临床合理用药专家讲座第29页

4、无必要使用昂贵药品(抗菌药品）5、重复给药（抗菌药品、中药注射剂）6、溶媒选择不妥7、过分使用注射剂临床合理用药专家讲座第30页

四、抗菌药品合理应用临床合理用药专家讲座第31页

抗菌药品含有杀菌或抑菌活性药品，当前应用于临床已经有200余种，其不合理应用表现在很多方面：无指征预防、治疗用药，抗菌药品品种、剂量选择错误，给药路径、给药次数及疗程不合理等。临床合理用药专家讲座第32页

抗菌药品临床应用基本标准，基于以下两方面：(1)有没有指征应用抗菌药品；(2)选取品种及给药方案是否正确、合理临床合理用药专家讲座第33页（一）抗菌药品治疗性应用基本标准：

1、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品

临床合理用药专家讲座第34页

细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致感染为应用指征。上述诊疗不能成立以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药品。

临床合理用药专家讲座第35页

2、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品临床合理用药专家讲座第36页

经验用药：危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可依据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药品。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整给药方案。

临床合理用药专家讲座第37页

“经验用药”不是“个人用药经验”,而是在大量科学观察与研究基础上,综合并分析了各种感染病原体组成、细菌反抗菌药品敏感性、药学特征以及患者本身情况等原因后而制订最正确用药方案。

临床合理用药专家讲座第38页

肺部感染：革兰氏阳性菌：表皮葡萄球菌(表葡菌)、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌；革兰氏阴性菌：肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、流行性嗜血杆菌、军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体，其中革兰氏阳性菌百分比较高。

临床合理用药专家讲座第39页

医院取得性肺炎90％为细菌感染，主要致病菌是革兰阴性杆菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等)及革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主)及厌氧菌

、真菌临床合理用药专家讲座第40页外科感染：革兰氏阳性菌：葡萄球菌、链球菌革兰氏阴性菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、厌氧菌（如拟杆菌、梭形杆菌、破伤风杆菌）等。少见结核分枝杆菌临床合理用药专家讲座第41页肠道感染：较复杂，但多数为革兰氏阴性菌和厌氧菌，其它包含伤寒、副伤寒等。临床合理用药专家讲座第42页尿路、盆腔感染：

尿路感染：80％由大肠杆菌引发，10～15％由葡萄球菌和肺炎克雷伯菌引发，2～5％由变形杆菌所致

盆腔感染：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、部分厌氧菌临床合理用药专家讲座第43页

3、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药临床合理用药专家讲座第44页

药效学：抗菌谱、抗菌活性人体药代动力学：吸收、分布、代谢和排出过程临床合理用药专家讲座第45页

4、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

临床合理用药专家讲座第46页

①品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品临床合理用药专家讲座第47页Ⅰ、抗菌药品分类按作用机制分类临床合理用药专家讲座第48页抑制细菌细胞壁合成：青、头孢抑制细胞膜功效：两性B、多粘、制霉抑制或干扰细菌细胞蛋白质合成：氨基苷、四环、大环、氯抑制核酸合成：喹诺酮类、磺胺及其增效剂临床合理用药专家讲座第49页

按作用特点分类临床合理用药专家讲座第50页

时间依赖性抗菌药品：又称为非浓度依赖性抗菌药品，该类抗生素杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）时间，而其峰浓度并不很主要。

临床合理用药专家讲座第51页

特点：血药浓度超出对致病菌MIC以后，4倍MIC效用达最大值，不随浓度增高而显著增强，而是与抗菌药品血药浓度超出MIC时间亲密相关；PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE（抗菌后效应）。

临床合理用药专家讲座第52页

主要包含：青及半合成青霉素类、头孢类、单胺类、碳青霉烯类、万古、大环类、林可类等。

最正确给药方式：小剂量均匀分次给药，甚至连续给药

临床合理用药专家讲座第53页

浓度依赖性药品：该类抗菌药品杀菌含有浓度依赖性，血药峰值浓度越高，对致病菌杀伤力越强，杀伤速度越快。

临床合理用药专家讲座第54页特点：抑菌活性伴随抗菌药品浓度升高而增强，当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC8-10倍时，抑菌活性最强。有较显著PAE。

临床合理用药专家讲座第55页主要包含：氨基苷、喹诺酮和硝唑类等。

最正确给药方式：关键是提升药品浓度即剂量，给药间隔逐步转向一天一次疗法、一次足量；不良反应大也可一天两次。

临床合理用药专家讲座第56页

Ⅱ、严格掌握抗菌药品适应证，凡可用可不用尽可能不用，而且除考虑抗生素抗菌作用针对性外，还必须掌握药品不良反应和体内过程与疗效关系。

临床合理用药专家讲座第57页

Ⅲ、除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发烧原因不明者不宜用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不经典，影响临床确诊，延误治疗。）

临床合理用药专家讲座第58页

②给药剂量：按剂量范围给药。

重症感染、抗菌药品难到达部位感染药品剂量宜剂量范围高限

轻症感染、抗菌药品易到达部位感染药品宜应剂量范围低限临床合理用药专家讲座第59页按照说明书推荐剂量范围使用，不得超出极量临床合理用药专家讲座第60页

③给药路径：

轻症感染口服

重症、全身性感染静注，病情好转能口服时应及早转为口服给药。

局部应用宜尽可能防止临床合理用药专家讲座第61页

④给药次数：依据药代动力学和药效学相结合标准给药

临床合理用药专家讲座第62页

大多数青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松每日1次）、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素等可一日给药一次(重症感染者除外)。

临床合理用药专家讲座第63页

⑤疗程：普通用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，适当延长用药48～72小时疗效不显著可考虑换药临床合理用药专家讲座第64页

败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发。

临床合理用药专家讲座第65页

⑥联适用药：适应症：未明病原菌严重感染；单一抗菌药品不能控制严重感染或混合感染；长久使用易产生耐药性者；降低药品毒性；细菌感染所致脑膜炎和骨髓炎临床合理用药专家讲座第66页抗菌药品分类：Ⅰ、繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类（青、头孢）、万古、喹诺酮类(对繁殖期及静止期细菌都有杀菌作用)Ⅱ、静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类、利福霉素；临床合理用药专家讲座第67页Ⅲ、速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类、林可霉素类等；Ⅳ、慢效抑菌剂：如磺胺类临床合理用药专家讲座第68页联适用药结果：Ⅰ+Ⅱ联合应用：普通为协同作用Ⅲ+Ⅳ联合应用：普通为相加作用;临床合理用药专家讲座第69页

Ⅱ+Ⅲ可取得相加或协同作用;Ⅰ+Ⅲ普通多表现为无关作用或拮抗作用，临床上应加以防止

Ⅳ对Ⅰ作用普通无重大影响，为无关作用。临床合理用药专家讲座第70页联适用药目标：

联合应用应到达“协同或相加作用”；要完全防止出现“拮抗作用或无关作用”临床合理用药专家讲座第71页抗菌谱应尽可能广：降低抗菌谱交叉，应相互补充临床合理用药专家讲座第72页

联合二者最少一个对病原菌含有高度抗菌活性，另一个也不宜为病原菌对之呈高度耐药者临床合理用药专家讲座第73页病原菌对二者尽可能无交叉耐药性临床合理用药专家讲座第74页

⑦预防用药：应针对一段时间内可能发生感染病原菌种类进行短期预防，全覆盖、长久预防用药，常不能到达目标。临床合理用药专家讲座第75页

不宜常规预防性应用抗菌药品情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者临床合理用药专家讲座第76页

清洁手术通常不需预防用药品

临床合理用药专家讲座第77页但以下情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长，污染机会增加；手术包括主要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工瓣膜或永久性起博器植入、人工关节置换等；高龄或免疫缺点者等高危人群。

临床合理用药专家讲座第78页

清洁-污染手术，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，以及开放性骨折或创伤手术。因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用抗菌药品。临床合理用药专家讲座第79页

污染手术需预防用抗菌药品

临床合理用药专家讲座第80页

术前已存在细菌性感染手术，属抗菌药品治疗性应用，不属预防应用范围。

临床合理用药专家讲座第81页

给药方法：

清洁手术：术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。手术超出3小时，或失血量大(>1500ml)，可术中给予第2剂。有效覆盖整个手术过程和手术结束4小时，总用药时间不超出24小时，个别情况可延长至48小时。。临床合理用药专家讲座第82页清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术：依据患者情况酌量延长

术前已形成感染：抗菌药品使用时间应按治疗性应用而定临床合理用药专家讲座第83页⑧抗菌药品在特殊病理、生理情况患者中应用基本标准：临床合理用药专家讲座第84页

Ⅰ、依据患者肾功效减退程度以及抗菌药品在人体内排出路径调整给药剂量及方法；尽可能防止使用肾毒性抗菌药品，确需使用，减量给药并严密监测患者肾功效。临床合理用药专家讲座第85页

Ⅱ、氯霉素、利福平、大环内酯类及红霉素酯化物、林可霉素类，主要由肝脏去除，肝功效减退时需慎重，必要时减量给药，临床合理用药专家讲座第86页

Ⅲ、老年人尤其是高龄患者宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品（如青霉素类、头孢菌素类），用正常治疗量2/3～1/2。毒性大氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能禁用或慎用。

临床合理用药专家讲座第87页Ⅳ、新生儿、小儿：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素需进行血药浓度监测，不然不可选取；四环素类、喹诺酮类禁用；磺胺类药和呋喃类药防止应用。

β-内酰胺类药品需减量应用

临床合理用药专家讲座第88页Ⅴ、妊娠期患者：青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等药毒性低，对胎儿及母体均无显著影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选取。临床合理用药专家讲座第89页

Ⅵ、哺乳期：应用任何抗菌药品时，均宜暂停哺乳。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素可选取。临床合理用药专家讲座第90