危重患者的营养支持专家讲座

危重患者营养支持危重患者的营养支持第1页营养及代谢支持目标机体在严重应激状态下代谢主要表现为高分解代谢，以尿素氮排泄增加为特征，ICU中重症患者常处于高分解代谢状态，患者热量、蛋白质和其它营养物质需要经过临床营养来补充，营养支持供给细胞代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效；经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力，从而影响疾病发展与转归，这是实现重症病人营养支持总目标。危重患者的营养支持第2页危重病人营养支持标准应激早期（1-3）天蛋白质分解亢进，合成受抑，营养支持不可能阻止分解代谢。体内没有“贮备”蛋白质蛋白质消耗，负氮平衡-器官功效受损适当营养支持时机在复苏成功、内环境稳定之后。早期营养支持概念-伤后24-48h（无须更早）危重患者的营养支持第3页营养支持路径选择标准1、肠内营养与肠外营养二者之间应优先选择肠内营养。

2、周围静脉营养与中心静脉营养二者之间应优先选取周围静脉营养。

3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。

4、营养需要量较高或期望短期内改进营养情况时可用肠外营养。

5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。

危重患者的营养支持第4页胃肠外营养（ParenteralNutrition,PN系指经过静脉路径提供完全和充分营养素，以维持机体正氮平衡，预防和纠正热量及蛋白质缺乏所致营养不良，增强患者对严重创伤耐受力，促进患者康复。如患者所需全部营养物质均需经静脉路径提供，则称之为完全胃肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)。危重患者的营养支持第5页适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠道摄入或者胃肠营养不能完全满足机体代谢需求患者。危重患者的营养支持第6页TPN适应症1、肠瘘

2、肠梗阻

3、短肠综合症:手术切除70%以上小肠病人在术后均使用TPN,假如切除到达80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命.

4、腹腔及腹膜后化脓感染

5、炎性肠道疾病:口炎性腹泻,广泛克隆氏病,严重放射性肠炎,小肠及大肠炎性疾病.各种原因引发严重腹泻.顽固性呕吐.6、严重外伤，复合伤,多发性创伤,大型手术后,烧伤

7、营养不良病人术前准备及术后支持

8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁

10、肝、肾功效衰竭

11、应用呼吸机病人

12、中,重型胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎.

13、不能进食同时伴有MOF病人.危重患者的营养支持第7页TPN实施主要标准—制成“全合一”（TNA)后再输入只有各营养素同时输入—才能有蛋白质合成效果有效性理论基础—热-提供动力氮-提供原料危重患者的营养支持第8页“AllinOne”内容三大营养

１.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，

2.葡萄糖非蛋白质热卡

3.脂肪乳剂三小营养1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种3.维生素：水溶性9种脂溶性4种危重患者的营养支持第9页TPN配方氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂容量比为2∶1∶1或2∶1∶0.5混合液要求：总容量>1.5升；最终葡萄糖浓度<25%；pH>5.0；钠+钾总浓度<150mmol/L,钙+镁<4mmol/L;渗透压经外周静脉不超出900mOsm/L，经中心静脉不超出1300mOsm/L危重患者的营养支持第10页并发症1、与导管相关并发症空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停危重患者的营养支持第11页并发症2、导管并发症导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症

3、代谢并发症:①糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖因为突然中止输入高浓度葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)危重患者的营养支持第12页并发症②脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包含亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏时可最突出症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板降低,贫血,红细胞脆性增加等.b.高脂血症

输入脂肪乳剂过快或总量过多可引发发烧,急性胃肠道溃疡,血小板降低,溶血或本身免疫性贫血,白细胞降低及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.

危重患者的营养支持第13页并发症③蛋白质代谢异常a.高血氨症因为体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,尤其是在肝功效不全病人常可引发血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血症输入过量氨基酸或氨基酸配方不宜,可使机体来不及利用或利用不完全,造成出现血尿素氮升高.④电介质紊乱⑤代谢性酸中毒⑥微量元素缺乏。危重患者的营养支持第14页并发症4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长久应用脂肪乳剂，其内磷脂能使细胞内胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其百分比失调损害所致，如不及时纠正，可引发肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症是因为长久缺乏食物对胆囊收缩刺激，造成胆囊内胆汁淤积结果。TPN6周后100%病人出现胆泥.c.肝功效衰竭其原因是因为缺乏必需脂肪酸，一些氨基酸，维生素等，以及热氮百分比失调，过多葡萄糖超出肝细胞氧化量，而招致肝脂肪变性.处理方法是降低葡萄糖用量，降低热氮比，增加脂肪供热.危重患者的营养支持第15页并发症5、肠道屏障受损:肠道是一个大免疫器官，60%淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜屏障功效也很主要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引发细胞因子TNF产生及系列炎症应答反应。危重患者的营养支持第16页TPN配置次序配制:在洁净台中完成次序:微量元素和电解质、水溶维生素加入复方氨基酸或葡萄糖中脂溶维生素加入脂肪乳中葡萄糖和氨基酸同时加入三升袋脂肪乳加入三升袋危重患者的营养支持第17页护理营养液配制要严格执行无菌操作，现用现配并在24h内输完，在4℃冰箱中保留。导管护理预防局部感染、保持导管通畅、预防血栓形成、加强输液巡视危重患者的营养支持第18页肠内营养（EnteralNutrition,EN）是指经胃肠道用口服或管饲来提供、补充代谢需要营养物质及其它各种营养素营养支持方法。肠内营养是一个比较符合生理性给养路径，防止了中心静脉插管及其带来并发症，而且比胃肠外营养廉价、安全、经济、高效、符合生理功效。肠内营养在一定程度上减低系统性炎症反应，预防肠道粘膜萎缩，降低细菌移位发生。危重患者的营养支持第19页肠内营养优越性1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏蛋白质合成及代谢调整.2.可防止小肠黏膜细胞和营养酶系活性退化,改进和维持肠道黏膜细胞结构与功效完整性,从而有预防肠道细菌易位作用.无导管败血症顾虑.3.在一样热量和氮水平治疗下,应用肠内营养病人体重增加和氮潴留均优于TPN.4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.危重患者的营养支持第20页适应症1.需要低渣饮食手术2.胃肠道疾病如:短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病3.肠道外疾病如:肿瘤化疗/放疗辅助治疗，围手术期营养补充，烧伤与创伤，中枢神经系统紊乱，心血管疾病4.TPN向口服营养过分5.其它:肝脏功效不全、肾脏功效不全危重患者的营养支持第21页禁忌证循环休克、肠道出血、完全性机械性肠梗阻、小肠广泛切除术后、空肠漏、严重吸收不良综合征等。危重患者的营养支持第22页EN路径口服管饲经鼻胃管路径经鼻空肠胃管喂养胃造口：食道狭窄、闭锁空肠造口：危重患者的营养支持第23页鼻饲管危重患者的营养支持第24页投给方式口服：200ml/次，6-10次/日管饲：①一次性投给，将配置好液体饮食用注射器于5—10min内迟缓注入胃内，200—400ml/次，4--6次/日。②间歇重力滴注，将营养液置于容器内经输液器滴入胃内，250—500ml/次，30ml/min，4--6次/日。③连续输注，经过输液泵连续12—24h输注危重患者的营养支持第25页肠内营养药--氨基酸型肠内营养剂维沃--短肽型肠内营养剂百普力、百普素--整蛋白型肠内营养剂瑞素、能全力危重患者的营养支持第26页并发症（1）胃肠道并发症：腹胀、腹泻、恶心、呕吐。（2）置管并发症：鼻咽食管损伤、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎、肠梗阻。（3）感染并发症：吸入性肺炎、腹腔内感染。（4）代谢性并发症：水和电解质紊乱、维生素缺乏、肝酶谱异常。危重患者的营养支持第27页护理（1）妥善固定胃管，注意观察导管出鼻孔处标识改变，预防导管移位、脱出，天天更换固定用胶布一次。（2）保持喂养管通畅，每次输注前后均用温开水30ml冲洗管道，连续输注营养液时，应每隔4—6h用温水冲洗喂养管一次，预防营养液或研碎药品堵塞管腔。（3）天天更换输注管道一次，管道接头处应保持无菌。危重患者的营养支持第28页护理（4）鼻饲病人应取半卧位或床头抬高20—30度，降低误吸和返流发生率。（5）每次鼻饲前要回抽胃管，注意有没有胃潴留，＞100ml说明有胃潴留，应延长鼻饲时间，降低鼻饲量，并通知医生给予促进胃动力药。（6）保持口腔清洁，天天进行2次口腔护理，观察有没有口腔溃疡。危重患者的营养支持第29页护理（7）严格控制输液速度，开始EN时宜慢，40—60ml/h，以后天天增加25ml/h，最大速度为125ml/h。（8）营