手术室意外事故课件

手术室意外事故手术室意外案例及改进措施手术室意外事故

一、利多卡因过量导致病人轻度窒息、呼吸困难、全身抽搐经过：

2002年7月，普外科1患者年龄64岁，在行背部巨大脂肪瘤切除术时，病人取俯卧位，局麻药用2%利多卡因，第一次注射4支，400mg，第二次注射3支300mg，共700mg。1小时后患者出现轻度窒息、呼吸困难、全身抽搐。巡回护士发现后，立即将患者平卧，给予吸氧，10分钟后，患者症状缓解。手术室意外事故改进措施：手术室护士应掌握常用局麻药的剂量、极量，提醒大夫不要过量使用。密切观察患者生命体征。特殊体位患者，摆放体位时注意不影响呼吸、循环，加强观察。手术室意外事故手术室意外事故二、患者面部酒精烧伤经过：整形外科1例面部疤痕松解术，当时用酒精消毒面部及颈部，消毒后立即铺无菌单，随后开始使用高频电刀切疤痕，在切的过程中突然着火灼伤面部。手术室意外事故原因：酒精没有挥发晾干就使用高频电刀引燃残余的酒精，而导致面部烧伤。改进措施：在使用高频电刀或其他电设备前必须确认消毒液（酒精或碘制剂）已挥发晾干，特别是使用一次性敷料时，消毒液特别不容易挥发。护士应及时提醒医生。手术室意外事故三、患者从手术台上摔下来经过：骨科1例下肢骨折患者，早晨9：30分接到手术室，当时卫生员将患者抬到手术台上，没有使用约束带固定，病人不小心摔到地上。手术室意外事故改进措施告知卫生员将重病人放到最后接。如果患者意识不太清楚，应捆好约束带，并有人看护。手术室护士必须10点准时进入手术间。夜班护士早8：30分到各手术间去巡视，发现情况及时处理。我们规定10点以前患者出现异常由夜班护士负责，10点以后患者出现异常由巡回护士负责。手术室意外事故四、患者从平车摔落到地上经过：骨科1例胫腓骨骨折患者术后由卫生员送回病房，经过一条马路时，当时卫生员背靠着病人头部倒着拉车，经过一个小坡时，患者从平车上摔下来。手术室意外事故手术室意外事故改进措施培训卫生员，运送过程中患者头部一定在后面靠近卫生员的位置，运送过程中，注意安全，随时观察患者情况。术后送回患者时，应有麻醉医生陪同，以免途中出现意外。使用两侧有挡板的平车，防止发生患者坠床意外。手术室意外事故手术室意外事故五、病理标本丢失经过：耳鼻喉科1例扁桃体摘除术标本丢失，当时我们没有实行双签字，标本由大夫自己填好单子，放在指定位置。三天后发现标本丢失，大夫是否将标本放置在指定位置，我们没有依据。手术室意外事故改进措施通过这次教训我们规定，送检的标本必须由巡回护士和大夫一起确认核对并双签字后，放置指定位置。指定专人送病理标本，仔细核对，没有双签字必须找当事人落实。六、将患者放错手术间，差点开错手术部位经过：神经外科两例维吾尔族小患者，不太懂汉语，年龄都在7～8岁，一男一女，名字很相象，一位名叫娜木西，一位名叫那木瓦尔，头发剃了，简直是一模一样，手术部位相反，一个左侧开颅，一个右侧开颅，手术安排在17、18室，接的过程中卫生员把病例放反了，这两个患儿就放错了手术间。一个已上好麻醉，另一个手术间的巡回护士发现病人不对，然后立即联系大夫，经过大夫的仔细辨认才确认病人放错手术间。手术室意外事故改进措施：认真执行查对制度，仔细核对病人。培训卫生员，教育她们接错病人的严重后果。对民族患者，不太懂汉语的情况下，一定请民族护士做翻译，认真查对。七、交接班不认真，造成患者尿潴留、膀胱出血经过：腔镜科1例腹腔镜胆囊切除病人术前在病房插好导尿管，接到手术室，巡回护士检查尿管时，发现没有尿，认为病人禁食水后无尿，没有检查尿管，也没有按压膀胱，手术很快结束，送到麻醉复苏室，经过一个多小时的监护，麻醉护士没有发现无尿，清醒后送回病房，患者感到腹痛，经过大夫检查，发现尿管插入太浅，患者急性尿潴留，随后出现膀胱充血、出血。手术室意外事故改进措施严格交接班。术前检查尿管是否通畅，无尿一定要查清原因，确定尿管通畅。术后观察尿量，并和麻醉复苏室护士交班。巡回护士必须在护理记录单上记录尿量。手术室意外事故八、截石位致腓总神经损伤经过：妇科1例阴道前后壁修补术，病人取截石位，手术时间是4个多小时，术后病人腓总神经损伤。手术室意外事故手术室意外事故改进措施摆放好体位后，问病人是否舒适，膝关节处垫软枕、棉垫。巡回护士提醒手术大夫不要将身体压在病人腿上。术中经常观察病人，查看膝部和小腿是否受压。手术室意外事故九、手术台倾斜肥胖病人摔到地上经过：骨科1例椎间盘突出的肥胖病人体重120kg，当时使用老式手术床，麻醉后取平卧位时，重心偏向一侧，手术床倾斜将病人摔到地上。手术室意外事故改进措施对体重较重的肥胖患者一定要慎重，无论取什么体位，一定注意重心放在手术台中央。摆放体位时一定与麻醉及外科医生配合协助一起搬动患者。体重过重的患者不要使用不安全的老式手术床。手术室意外事故十、肥胖病人腿部消毒时，重力转移至头部，致病人下滑。经过：骨科1例肥胖病人准备消毒左腿时，将左腿抬高60°使病人重心转移至上身部和头部，致使手术床前倾，病人差点滑下手术床。改进措施：肥胖病人手术时一定要选合适的手术床。消毒腿部时最好头部站一名麻醉大夫或巡回护士手术室意外事故十一、患者手术后臀部电灼伤经过：胸外科1例78岁的老年女性病人，做食道癌手术，3个半小时手术结术后送PACU观察1小时后送回病房，48小时后发现病人两臀部有渗出。手术室意外事故改进措施摆放体位的时候注意保护病人骨突隆部位，消瘦病人注意骨突隆部位垫棉垫。在手术室护理记录单上增加皮肤交接项目。使用有电极板回路安全报警的电刀。合理放置电极板的位置。术中冲洗勿使液体流出浸湿手术单。手术室意外事故十二、连台手术病人输错血经过：一个手术间安排了3台妇科手术，当时第一台手术后没有将病历拿出手术间，第二台病人又接进了手术间，当病人急需用血时，麻醉大夫顺手将第一个病人的病历拿过来找病人血型，开输血申请单。恰好两个病人都是O型血，输上后发现第二个病人的病历在窗台上。手术室意外事故改进措施连台手术一定要接送病人卡、病历及病人本人三处一起对。认真做好三查七对。巡回护士对手术病人的大致信息要做到心中有数。巡回护士要有高度的责任心，很强责任感：一台手术结束后，当病人出手术间时一定将病人所有衣物、病历整理完整交卫生员带出手术间。然后接第二个病人进手术间。手术室意外事故十三、电极板烧伤病人皮肤经过：泌尿科膀胱肿瘤电切术，大夫将病人抬放致手术床上，橡胶电极板放置小腿处，病人裤腿未拉起，护士也未检查，术中手术大夫觉功率太小，调大电刀功率，术后发现病人下肢烧伤。手术室意外事故改进措施巡回护士一定要妥善安置好电极板。使用能检测电极板回路的电刀。术中功率小，不要盲目调大，要认真寻找原因。手术室意外事故十四、术中检查纱布少一块经过：

1例心外科病人，术前