支气管扩张症的辅助治疗

支气管扩张症的辅助治疗免疫调解治疗支气管扩张症中细菌通过对环境的适应发展出特定的机制以在气道内长期慢性定植机体由于免疫调节能力失衡未能清除细菌，反在此过程中造成气道炎症，并导致气道结构损伤。更好地理解支气管扩张症中免疫功能失调和细菌定植的机制对于发展新的治疗至关重要免疫调解治疗（一）大环内酯类大环内酯类通过结合细胞内核糖体亚单位从而抑制蛋白合成而发挥抗革兰氏染色阳性、革兰氏染色阴性和细胞内微生物的活性。大环内酯类具有抗流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌的作用。大环内酯类抗生素不仅具有抗微生物活性，还具有抗感染和免疫调节作用。改善气道炎症主要通过以下几个机制发挥作用：①作用于细菌，减少生物膜形成，减少负责细菌黏附与运动的分子的生成，减少细菌分泌细胞毒成分；②作用于气道黏膜，通过减少气道分泌糖复合物和抑制MUC5ACmRNA基因表达与蛋白分泌以减少黏蛋白，从而减少黏液分泌，减轻咳痰；③免疫调节免疫调解治疗（二）他汀类降脂药物具有多向性作用，除了降低胆固醇外，还具有免疫调节作用包括调节先天和过继免疫系统以减轻炎症的作用。他汀类药物能减轻人和动物无菌性炎症的中性粒细胞的募集。避免了细菌在机体的播散，为机体提供了肺炎链球菌感染的保护作用。康复治疗一、支气管扩张症肺康复的研究进展国内外关于支气管扩张症患者的康复疗效证据有限，大多数研究存在样本量小、缺乏前瞻性RCT研究、缺乏有效的评估疗效方法等局限。国外研究常用的肺康复疗效评估主要是6分钟步行试验和慢性呼吸系统疾病问卷（CRQ）评分量表。有研究发现对支气管扩张症患者进行6～8周的肺康复训练，能够明显改善6分钟步行试验和CRQ评分。康复治疗（一）支气管扩张症肺康复的目的主要症状为反复咳痰、咯血、频繁的下呼吸道感染和逐渐加重的呼吸困难。支气管扩张症肺康复以减轻症状、减少急性加重的次数、延长疾病稳定期的时间为总体目标。在治疗中，应分为急性加重期和稳定期，不同时期肺康复方法不同。二、支气管扩张症肺康复的治疗策略与方法康复治疗（一）支气管扩张症肺康复的目的以下情况不适合肺康复治疗，应待病情稳定后进行：①支气管扩张症合并严重感染；②近期心肌梗死和不稳定型心绞痛；③进展期的关节炎使患者活动受限；④合并其他器官功能衰竭；⑤合并阿尔茨海默病，不能配合；⑥合并糖尿病酮症酸中毒；⑦血流动力学不稳定；⑧重度呼吸困难，静息状态下血氧饱和度＜88%或血气分析PO2＜60mmHg。二、支气管扩张症肺康复的治疗策略与方法康复治疗（二）支气管扩张症肺康复的主要方法呼吸系统的肺康复治疗主要针对有呼吸功能障碍的患者，包括限制性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍等。通过呼吸训练、体位排痰、有氧运动等方法一方面改善患者的通气功能，提高呼吸的效率（换气和改善呼吸方式），另一方面可以指导和帮助患者咳痰，从而缓解患者临床症状，维持和改善患者运动耐力，提高其生活质量。二、支气管扩张症肺康复的治疗策略与方法

康复治疗（二）支气管扩张症肺康复的主要方法国内：体位引流排痰、深吸气和缩唇呼气运动、健康宣教（包括指导患者正确使用药物、吸氧，生活习惯干预，有效咳嗽咳痰指导等）国外：康复疗效评估主要是6分钟步行试验和CRQ评分量表二、支气管扩张症肺康复的治疗策略与方法康复治疗三、支气管扩张症分期康复方法（一）支气管扩张症急性加重期的肺康复1.急性加重期肺康复特点急性加重期以化脓性症状为主，如咳嗽、咳痰，可伴有咯血。此时应急则治其标，以控制感染、减轻症状为主。因此，肺康复中痰液引流至关重要，伴咯血患者应止血。若病情较重或生命体征不平稳时，不适宜做剧烈的上下肢运动及呼吸操锻炼，避免呼吸困难或咯血等症状加重。康复治疗三、支气管扩张症分期康复方法（一）支气管扩张症急性加重期的肺康复2.急性加重期肺康复方法抗感染、祛痰止咳、解痉平喘为主。支气管扩张症的患者痰液引流至关重要。（1）呼吸道清洁及体位排痰1）体位排痰技巧：通过身体向前倾的姿势，可降低呼吸努力程度，腹部内容物随体位改变提升了膈肌高度，有助于提高膈肌收缩力，从而减轻呼吸困难。2）体位引流排痰：通过分泌物的重力作用使病变肺处于高处，其引流的支气管开口向下，分泌物顺体位流至气管而咳出。康复治疗3）体位排痰的适应证：痰量多、无力咳痰、排痰不净。4）体位排痰注意事项及禁忌证：排痰时间不宜长，分泌物少时体位引流以2次为宜，分泌物多时可体位引流3～4次/d，每个部位5～10分钟，如需多个部位体位引流，不得超过45分钟，宜饭前进行。禁忌证：①明显的呼吸困难、高热；②近期脊柱损伤或不稳定；③严重的心脏病、高血压等急慢性疾病；④近期肋骨骨折或严重的骨质疏松。康复治疗（2）操作方法1）叩打法：手掌微屈、机械叩击，由下而上，15min/次，2～3次/d。2）振动法：支气管扩张症合并感染的患者使用摇摆机并配合体位引流的方法进行康复治疗。3）催咳法：患者咳嗽前先深吸气后屏气片刻，然后将屈曲放在两侧胸壁下部的手臂内收稍加压，同时腹壁肌用力收缩，躯干略前倾，用劲咳嗽，如此反复。康复治疗（3）氧疗：当支气管扩张症患者发生急性呼吸衰竭时，常常低氧血症和二氧化碳潴留并存，此时为防止二氧化碳潴留加重，可采取控制性低流量给氧的办法：1～3L/min的氧流量鼻导管，或者使用不同型号的可调式通气面罩，使吸入氧浓度在24%～28%，动脉血氧分压不低于60mmHg较为安全。若控制性给氧无效或病情加重，应考虑应用机械通气。（4）支气管扩张症急性加重期的心理治疗：不少患者因频繁咯血而出现抑郁和焦虑，此时，适当的心理疏导能够促进患者增加治疗的信心，有助于疾病的预后。康复治疗（二）支气管扩张症稳定期肺康复疗法1.稳定期肺康复的特点

如何提高患者自身免疫功能、避免反复感染是肺康复的主要目的，同时肺康复治疗通过对宿主的免疫调节作用而改善气道慢性炎症,从而改善通气功能。支气管扩张症稳定期患者中医证候特点常常表现为寒热错杂，上热下寒证。上半身热，表现为口干、口渴、喜饮，口苦，上半身汗出。下半身寒，表现为腰以下及双下肢恶寒，双足凉冷，小便清长，下半身无汗等。康复治疗（二）支气管扩张症稳定期肺康复疗法2.稳定期肺康复的方法（1）运动训练：包括上肢运动训练、下肢运动训练和全身运动训练。

1）上肢运动训练：上肢运动训练可改善上臂力量和耐力，改善肌肉做功效能，增加辅助呼吸肌的力量和耐力，减轻呼吸困难。上肢肌肉训练包括上肢肌力锻炼和耐力锻炼。①上肢肌力锻炼：可通过手提重物（哑铃）锻炼肱二头肌和肱三头肌，通过推举器锻炼胸大肌等进行；②上肢耐力锻炼：简单的锻炼方法，如站立，双手平行握棒至膝盖高度，反复举棒至头水平后放下。康复治疗（二）支气管扩张症稳定期肺康复疗法2.稳定期肺康复的方法2）下肢运动训练：下肢肌肉训练是肺康复的关键。①下肢肌力锻炼：坐位，伸直单腿并保持5秒，然后放松，重复另一侧下肢，或选择踏台阶或上楼等运动；②下肢耐力锻炼：主要包括步行运动锻炼和功率自行车锻炼。3）全身运动训练：包括日常的家务劳动，如种花、扫地、游泳、康复操等。传统运动如太极拳、八段锦、易筋经等。康复治疗（二）支气管扩张症稳定期肺康复疗法2.稳定期肺康复的方法（2）呼吸训练：呼吸肌训练可以作为肺康复的辅助方法。通过吸气阻力和呼气阻力锻炼可提高呼吸肌力量和耐力，改善运动能力，促进痰液引流，提高患者生活质量。

1）腹式呼吸训练：又称膈式呼吸，通过膈肌的上下运动实现通气，起到锻炼膈肌的目的。具体方法：一手放在腹脐部，另一只手放在胸部，吸气时，患者只用膈肌，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动；呼气时，最大限度地向内收缩腹部，让腹部肌肉取代膈肌的位置并尽可能使膈肌移向头侧，胸部保持不动，循环往复。

2）缩唇呼吸训练：经鼻腔吸气，呼气时缩唇如吹口哨样，在4～6秒内将气体缓慢呼出。可提高呼气相时的气道压力，避免气道过早闭合从而减轻呼吸困难，减少肺的过度充气，减少膈肌负荷，同时增加大脑皮层对呼吸运动的调控。康复治疗（二）支气管扩张症稳定期肺康复疗法2.稳定期肺康复的方法（3）运动处方：运动疗法基于运动生理学的原则需要确定运动方式、运动强度、运动持续时间、频率和运动周期在内的内容。（4）支气管扩张症缓解期氧疗：经过治疗后稳定状态的支气管扩张症患者，休息状态下存在动脉低氧血症，其动脉血氧分压（PaO2）＜7.3kPa（55mmHg）或动脉血氧饱和度（SaO2）＜0.88。伴有以下情况之一者，也应该进行长期氧疗：①继发性红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）；②肺心病的临床表现；③肺动脉高压。运动性低氧血症可采用便携式供氧装置。康复治疗四、营养指导（一）支气管扩张症常常合并营养不良原因：①由于贫血、呼吸困难、进食中血氧饱和度下降等因素导致能量摄入不足，同时心肺、胃肠功能减弱，致吸收不足；②由于气道阻塞，呼吸功率下降，呼吸肌氧耗增加，导致机体慢性消耗；③反复发生感染，炎症、发热、低氧血症等因素均可使患者处于高代谢状态，氧耗增加。康复治疗四、营养指导（二）支气管扩张症患者的营养治疗用于营养治疗的主要营养素包括：碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、水等。营养治疗应采取个体化原则。在所有的营养支持疗法中，肠内营养支持较肠外营养支持有更好的成本-效益比，更容易为患者所接受。康复治疗四、营养指导（二）支气管扩张症患者的营养治疗营养治疗方案（1）一般原则：营养治疗的目的首先在于减少患者的体重下降及机体蛋白质分解，最后达到增加体重和机体蛋白质的目的。（2）制订个体化营养治疗方案：对患者进行初步营养评价，如果BMI＜21kg/m2应增加饮食营养，可给予高热量的食物（在基础量上每日增加2092～3138kJ的热量）。如果BMI在21～25kg/m2，可以不作特殊干预，继续观察评价。康复治疗五、教育及心理社会/行为干预（一）教育：向患者介绍有关疾病、治疗、预后的知识，也包括介绍应对、社会支持、情绪状态对心理和身体的影响等知识，提供应对技能，让患者形成比较客观、正确的认识。（二）不同心理阶段康复患者的心理治疗策略和方法1.无知期康复患者的心理治疗策略和方法（1）建立治疗性医患关系（2）不必过早涉及真实病情（3）以缓解患者的负性情绪为首要目的（4）经常与患者家属沟通康复治疗2.震惊期康复患者的心理治疗策略和方法（1）提供更多的关怀（2）合理运用心理防御机制3.否认期康复患者的心理治疗策略和方法（1）尊重患者，避免争执。（2）渐进性的透露真实病情（3）劝导患者接受康复治疗康复治疗4.抑郁期康复患者的心理治疗策略和方法（1）主动对患者进行心理干预（2）预防自杀（3）增强患者对生活的信心（4）药物治疗：配合抗焦虑抑郁药物协助治疗。康复治疗5.反对独立期康复患者的心理治疗策略和方法（1）积极发现患者心理方面的变化（2）帮助患者建立起合理的认知模式（3）消除自卑和恐惧心理6.适应期康复患者的心理治疗策略和方法（1）帮助患者掌握人际交往技巧：以便更好地适应家庭和社会生活。（2）对回归后的生活进行指导：根据个人情况重点进行指导和治疗。（3）鼓励患者参与社会活动：鼓励他们走出家门，参与社会活动。康复治疗六、支气管扩张症肺康复疗效的评价工具（一）肺功能评价常用指标包括肺活量（VC）、肺总量（TLC）、用力肺活量（FVC）、残气量（RV）、功能残气量（FRC）、一氧化碳弥散量（DLCO）、通气血流比例等。根据肺功能结果可以判断疾病对肺的损伤程度、类型，从而帮助临床医师做出正确的诊断和治疗方案。包括功能损害程度的判定、小气道功能评价、阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍、弥散功能障碍等类型。康复治疗六、支气管扩张症肺康复疗效的评价工具（二）胸部影像学评价：胸部CT检查，尤其是HRCT，可观察肺的微小结构（三）6分钟步行试验（6MWT）让患者在平的硬地上尽可能快地行走6分钟，测量行走距离。适用于慢阻肺、囊性纤维化、肺间质疾病、肺动脉高压、心力衰竭等患者。康复治疗六、支气管扩张症肺康复疗效的评价工具（四）日常生活活动能力评价日常生活活动是指个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要的活动的能力。包括Barthel指数、FIM等。（五）生活质量评价1.总体量表：用于评价患者总体的生活质量2.疾病特异量表：用于评价与某疾病相关的特异的生活质量。哮喘生活质量量表（AQLQ），针对慢阻肺的慢性呼吸系统疾病问卷（CRQ）康复治疗六、支气管扩张症肺康复疗效的评价工具（六）康复心理评定指运用心理学的理论和方法，对因疾病或外伤造成身体功能障碍的患者的心理状况（即认知能力、情绪、行为和人格等）进行量化、描述和诊断。中医治疗一、中医学对于支气管扩张症的认识（一）古代文献论述多以“咳嗽”“肺痈”“咯血”等病症来进行相关阐述。（二）现代中医认识现代医学认为，支气管扩张症病位在肺，涉及肝、脾、肾等诸脏，是本虚标实之症，本虚在肺、脾、肾的亏虚和素体因素，标实在痰、热、瘀，病理因素多见于阴虚痰热。中医治疗二、中医支气管扩张症的发病机制（一）病因1.感受外邪2.饮食不节3.情志失调4.久病肺虚以上病因中外感、情志和饮食因素，既可是原发病因，亦可成为支气管扩张症反复发作的诱因。中医治疗（二）病机痰、热、瘀是导致支气管扩张症的主要病理因素，且往往相互夹杂，贯穿于本病的整个过程。在疾病发作期主要是以标实为主，具体如痰热壅肺、肝火犯肺、热伤血络等，稳定期以虚为主，主要是肺脏气虚、肺肾阴虚，夹痰、瘀、湿等可导致支气管扩张症迁延不愈。中医治疗三、支气管扩张症的辨证论治（一）辨证要点支气管扩张症辨证首先要分虚实。实证于急性发病期多见，以咳嗽、黄黏痰为主要表现，伴见身热、烦渴、胸痛、便干等，以邪气犯肺为主。虚证多为慢性迁延，病程较长，以慢性咳嗽、痰多为主症，伴有气短、疲劳、纳呆、口干咽燥等症，以正气亏虚为主，伴有余邪未清。支气管扩张症往往病程较长，病势缠绵，临床多见于虚实夹杂之象。中医治疗（二）治疗原则本病治疗重点在于：①未病先防，在尚未形成支气管扩张前，积极治疗原发病如肺痈、肺痨等病症，预防支气管扩张症的发生；②既病防变，对于已经产生了支气管扩张，应该防止或积极控制肺部感染，尽量减少咯血，保护好肺功能，对于本病的预后有重要意义。早期或病变较轻而局限者，可仅以中医药治疗；重症或合并明显感染及咯血者，主张中西医结合治疗，迅速控制病情。中医治疗治疗时应该注意：1.整体治疗人体是以五脏为中心，通过经络等与六腑、五官、肢体等进行互相联系的有机整体2.标本缓急应遵循急治其标，缓治其本，或标本兼顾的原则。既疏风宣肺止咳治标，又理气化痰治本，标本同治中医治疗治疗时应该注意：3.补虚泻实亦即扶正祛邪。须根据患者的禀赋厚薄，病邪深浅，正气盛衰情况，辨其虚实，分别采用先攻后补、先补后攻；或攻补兼施，扶正祛邪；或以扶正为主兼以祛邪；或以祛邪为主兼以扶正。4.因人制宜患者的年龄、体质、生活习惯及精神状态不同，整体及其他脏器功能的盛衰不同，治疗用药也有所区别。中医治疗（三）辨证分型与论治1.急性发作期（1）风热犯肺证证候：发热初起，微恶风寒，或有汗出，咳嗽，痰黄质黏难咳，或咯吐少量鲜血，咽痛喉痒，口干鼻燥，胸闷气急，舌红少津，苔薄黄，脉细数。治法：清宣肺热，凉血止血。取方：银翘散加减。中医治疗（2）痰热蕴肺证证候：咳嗽，咳痰色黄质黏量多，口干口苦，或有身热，胸闷胸痛，便秘，小溲黄赤，或咳吐脓血腥臭痰，痰中带血，甚则咯吐鲜血。舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，凉血止血。取方：千金苇茎汤加减。（3）肝火犯肺证证候：咳嗽阵作，气逆呛咳，情绪波动时易于引发。痰黏量少咳吐不畅，痰中带血或咯吐鲜血，胸胁胀痛，烦躁易怒，面红目赤，口干口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泻肺，顺气降火。取方：泻白散合黛蛤散加减。中医治疗2.迁延期（1）阴虚火旺证证候：病程较久，干咳气急，痰少质黏难出，痰中带血或反复咯血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，五心烦热，或见午后潮热，盗汗，腰膝酸软，舌质红或红绛，少津液，苔少或花剥，脉细数。治法：滋阴降火，宁络止血。取方：百合固金汤加减。中医治疗（2）气阴两虚证证候：咳而无力，声低气短，咳痰清