中医执业医师技能考试第三站西医临床复习资料(体格检查+操作+答辩)

-157-中医执业医师技能考试第三站西医临床复习资料（体格检查+操作+答辩）第一题体格检查一、一般检查一般检查主要包括体温、脉搏、呼吸、血压和淋巴结检查，是医师运用自己的感官和简单的检查工具，客观的了解和评估被检者身体状况的一种检查方法。1、体温测量体温测量包括腋测法、口测法和肛测法三种，其中腋测法最常考方法①口测法：将消毒过的口腔温度计（简称口表）水银端置于舌下，紧闭口唇，不用口腔呼吸，测量5分钟后读数。正常值为36.3～37.2°C。对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。②腋测法：擦干腋窝汗液，将腋窝温度计（简称腋表）水银端放在患者腋窝深处，嘱患者用上臂将温度计夹紧，10分钟后读数。正常值为36～37°C。③肛测法：患者取侧卧位，将直肠温度计（简称肛表）水银端涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达肛表的一半为止，5分钟后读数。正常值为36.5～37.7°C。适用于小儿及神志不清的患者。注意事项①测试体温时体温计读数应小于35℃测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告体温读数。②腋测法体温正常值为36～37℃。被检者体温升高时，应注意向考官报告被检者体温的分度：37.3～38℃为低热；38.1～39℃为中等度热；高热为39.1～41℃；超高热为41℃以上。解说词（先嘱病人休息30分钟）消毒体温计→看→甩→看→擦干腋窝→放体温计→看表，报告：10分钟已到→取出读数→报告：报告考官，该患者体温为36.5度，属正常体温。1、检查前准备：您好，现在给您测量体温，请您配合，您先休息30分钟（戴帽子、口罩、洗手）；2、被检查者：请取坐位；和被检查者解释：请暴露您的腋窝；3、检查者：①甩：拿出消毒好的体温计，观察，甩体温计至35℃以下，观察，搓手。②检查：腋窝无汗液→把体温计头端放置于腋窝深处，请您夹紧，遮盖暴露部位；4、口述：测量时间10分钟。测量完毕，拿出体温计；5、整理被检查者衣服；6、观察体温计度数，向患者报告，报告考官：被检查者体温36.5℃，体温正常；7、整理物品，将体温计甩至35℃以下。2、脉搏检查脉搏检查检查脉搏主要使用触诊法，常选择桡动脉进行，其他备选动脉有肱动脉、股动脉及颈动脉等方法通常是以食指、中指、无名指三个手指的指端来触诊桡动脉的搏动。如桡动脉不能触及，也可触摸肱动脉、股动脉和颈动脉等。①正常成人，在安静状态下脉率为60-100次/分。儿童较快，婴幼儿可达130次/分。②病理状态下，发热、疼痛、贫血，甲状腺功能亢进症，心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、房室传导阻滞或服用强心苷、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等药时，脉率减慢。临床上除注意脉率增快或减慢之外，还应注意脉率与心率是否一致，心房颤动时，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短细。注意事项触诊时间至少30秒钟，并计算被检者脉率，同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。检测一侧脉搏后，需同时检测另一侧桡动脉，以此做对比检查。解说词（先嘱病人休息30分钟）三指并拢，先摸一侧桡动脉，报告：一分钟已到；再摸两侧，报告：一分钟已到。报告：该患者脉搏次数为68次每分，节律规整，紧张度正常，强度正常。1、检查前准备：您好，现在给您测量脉搏，请您配合，您先休息30分钟（戴帽子、口罩、洗手）；2、被检查者：请取坐位，和被检查者解释：请暴露您的腋窝；3、检查者：示指、中指、环指并拢，放在被检查者：左侧桡动脉；4、口述：测量时间一分钟；同理检查对侧；5、整理被检查者衣服；6、向患者报告；报告考官：被检查者脉搏72次/分，节律规整，紧张度正常，强度正常。3、血压测量概念包括直接测量法和间接测量法，直接法仅用于危重患者，在动脉穿刺后直接测量动脉内压力；而实际考试中以间接测量法为主。测量前准备①测量前三十分钟，被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱，同时在安静环境休息至少5分钟。②随后协助被检者采取仰卧位（或坐位），裸露上肢，伸直并轻度外展，若取坐位时，肘部、血压计应与心脏同一水平。同时，确认血压计水银柱已归为“0”点，然后打开水银柱阀门，并将袖带缚于上臂；使袖带下缘在肘窝上2～3cm，气囊（指袖带内的气囊）松紧度以容纳一个手指为宜。③然后在肘窝处，触及肱动脉搏动后，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，不可压得过重，也不可将体检塞与袖带下。④随后关闭气囊阀门，并挤压气囊，向袖带内充气。间接测量操作方法规程①被检查者安静休息至少5分钟，采取坐位或仰卧位，裸露右上臂，伸直并外展45°，肘部置于与右心房同一水平（坐位平第4肋软骨，仰卧位平腋中线），确认血压计水银柱已归为“0”点。让受检者脱下该侧衣袖，露出手臂，将袖带平展地缚于上臂袖带下缘在肘窝横纹上2～3cm；松紧适宜，以容纳一个手指为宜。②检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，一手将听诊器体件置于肱动脉上，轻压听诊器体件，另一手执橡皮球，旋紧气囊旋钮向袖带内边充气边听诊，待动脉音消失，再打气将汞柱升高20～30mmHg，开始缓慢（2～6mmHg/s）放气，听到第一个声音时所示的压力值是收缩压；继续放气，声音消失时血压计上所示的压力值是舒张压（个别声音不消失者，可采用变音值作为舒张压并加以注明）。测压时双眼平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。间隔1～2分钟重复测量，取两次读数的平均值。.③血压测量完毕后将袖带解下、排气，平整地放人血压计盒内，将血压计汞柱向右侧倾斜45°，使管中水银完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。注意事项①在测量前和测量结束后，都需要将袖带内的气体排尽，以免造成误差。②测量结束后，要注意将血压计倾斜45°，然后再关闭水银柱阀门，以便于水银柱归于零点。③测量血压时，搏动音突然变弱的压力和声音消失时的压力相差超过10mmHg，则需要记录三个压力数值，即：收缩压／变调时压力／舒张压。④在放气时，水银柱下降速度不要太快，以免造成误差。若为高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应对比测量四肢血压。⑤血压的正常值：上肢收缩压为90～139mmHg，舒张压为60～89mmHg。当收缩压＞140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg时为高血压。当收缩压＜90mmHg和（或）舒张压＜60mmHg时为低血压，主要见于有效循环血量不足，心肌收缩力下降等。⑥将测得的收缩压减去舒张压，所得到的数值即为脉压；若脉压值＞40mmHg，为脉压增大，主要见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭的患者；若脉压值＜30mmHg，为脉压减小，主要见于休克、主动脉狭窄、心衰、心包积液的患者。解说词（先嘱病人休息30分钟），检查血压计（0点、袖带、气囊）→三点一线（0点与肘部同高，肘部和心脏同高）→报告袖带位置（肘横纹上2-3cm）、松紧度（插入一指为宜）→触诊肱动脉→放听诊器→打气（至肱动脉波动消失后再往上打20-30mmhg）→放气（2-6mmhg/s）→报告：同理测量另外一侧，并根据两次测量平均值为测量血压值→整理物品（倾斜血压计关闭开关）→报告考官：操作时放气速度为2-6mmhg/s，根据动脉搏动声音分别测出收缩压和舒张压，血压为120/80，属正常。1、检查前准备：您好，现在给您测量血压，请您配合，您先休息30分钟（戴帽子、口罩、洗手)；2、被检查者：请取坐位；3、检查者：①检查：开关关闭、水银柱在0点、袖带无漏气;②打开血压计开关,口述：0点、肘部、心脏在同一水平;③准备听诊器,搓手,和被检查者解释：请暴露您的左侧上臂；绑袖带，袖带下距肘窝2-3cm，松紧度1个手指为宜；④触诊肱动脉，放置在肱动脉表面，充气（至肱动脉波动消失后再往上打20-30mmhg）；⑤缓慢放气（2-6mmHg/s）；4、口述：同理测量另外一侧，并根据两次测量平均值为测量血压值；5、整理被检查者衣服；6、向患者报告检查结果，报告考官：被检查者收缩压：118mmhg，舒张压：75mmhg，血压正常7、整理物品：倾斜血压计45°关闭血压计；整理听诊器、血压计。4、浅表淋巴结检查内容正常情况下，浅表淋巴结较小，直径0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连，不易触及，无压痛。检查浅表淋巴结时，应按一定的顺序进行，依次为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝，腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等。检查时如发现有肿大的淋巴结，应记录其部位、数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无粘连，局部皮肤有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和痿管等。 颌下检查颈部淋巴结时，可站在被检查者前面或背后，嘱其头稍低，并向检查侧倾斜，然后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。①检查左颌下淋巴结时，将左手置于被检查者头顶，使头微向左前倾斜，右手四指并拢，屈曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。②检查右侧时，两手换位，使被检查者向右前倾斜。锁骨上窝检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对患者（可取坐位或仰卧位），用右手检查患者的左锁骨上窝，用左手检查其右锁骨上窝。检查时将食指与中指屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并深人锁骨后深部。腋窝①检查右腋窝淋巴结时，检查者右手握被检查者右手，向上屈肘外展抬高约45°，左手并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部滑动触诊，然后依次触诊腋窝后壁、外侧壁、前壁和内侧壁（触诊腋窝后壁时应在腋窝后壁肌群仔细触诊，触诊腋窝外侧壁时应将患者上臂下垂，检查腋窝前壁时应在胸大肌深面仔细触诊，检查腋窝内侧壁时应在腋窝近肋骨和前锯肌处进行触诊）。②同样方法检查左侧腋窝淋巴结。滑车上①检查右侧滑车上淋巴结时，检查者以右手握被检查者右手腕，屈肘90°，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁上，左手的食、中、无名指并拢，在肱二、三头肌间沟内滑动触诊。②同样以右手检查左侧的滑车上淋巴结。腹股沟检查腹股沟淋巴结时，被检查者仰卧，下肢伸直，检查者用手指指腹在腹股沟处平行触诊。浅表淋巴结肿大的临床意义1、局限性淋巴结肿大①非特异性淋巴结炎：一般炎症所致的淋巴结肿大多有触痛，表面光滑，无粘连，质不硬。颌下淋巴结肿大常由口腔内炎症所致；颈部淋巴结肿大常由化脓性扁桃体炎、齿龈炎等急慢性炎症所致；上肢、胸壁及乳腺等部位的炎症常引起腋窝淋巴结肿大；下肢、会阴及臀部的炎症常引起腹股沟淋巴结肿大。②淋巴结结核肿大：淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。如组织发生干酪性坏死，则可触到波动感；晚期破溃后形成痿管，愈合后可形成瘢痕。③转移性淋巴结肿大：恶性肿瘤转移所致的淋巴结肿大，质硬或有橡皮样感，一般无压痛，表面光滑或有突起，与周围组织粘连而不易推动。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌等）转移；鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。2、全身淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、淋巴瘤和系统性红斑狼疮。解说词浅表淋巴结触诊：告知→位置（患者坐，自己站）→手法和起始位置→顺序（两侧对比）→报告：淋巴结部位、大小、个数、压痛、质地、活动度、与周围组织有无粘连。颈部需要触诊颈前和颈后三角；腋窝淋巴结需描述具体定位，顺序：尖群（腋窝顶部），中央群（前锯肌），胸肌群（胸大肌下缘），肩胛下群（腋窝后壁），外侧群（腋窝外侧壁）。腹股沟淋巴结：分上群（腹股沟韧带下方与韧带平行）和下群（大隐静脉上端）。二、头颈部检查头颈部检查：主要包括眼部、咽部、扁桃体、颈部血管、气管以及甲状腺检查，是考试的重点，其中的难点在于甲状腺的触诊，需要反复练习。1、眼部检查眼睑检查时注意观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，有无上睑下垂、眼睑闭合障碍。结膜①分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时应注意有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。②检查球结膜时，以拇指和食指将上、下眼睑分开，嘱被检查者向上、下、左、右各方向转动眼球；检查下眼睑结膜时，用拇指将下眼睑中部边缘向下牵拉，嘱被检查者向下看，暴露下眼睑及穹隆结膜。③检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。翻转要领为：检查左眼时，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉，嘱被检查者向下看，同时食指轻压睑板上缘，拇指向上捻转翻开上眼睑，暴露上睑结膜然后用拇指固定上睑缘。检查后向前下方轻轻牵拉上睑，同时嘱被检查者向上看，眼睑即可复位。检查右眼时用左手，方法同上。巩膜应在自然光线下观察巩膜有无黄染。患者有显性黄疸时，多先在巩膜出现均匀的黄染。瞳孔正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆。检查瞳孔时，应注意其大小、形态，双侧是否相同，对光反射和调节反射是否正常存在。正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（集合反射）。动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。1、对光反射：用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。正常人受照射光刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。对光反射分为：①直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔，该侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原；②间接对光反射，即用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射退钝或消失，见于昏迷病人。2、调节反射与集合反射：嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为检查者的食指尖），然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约10cm处，同时观察双眼瞳孔和眼球变化情况。眼球检查时注意眼球的外形有无突出、凹陷及眼球运动。①检查眼球运动，医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动，右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前30～40cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。一般按被检查者的左侧、左上、左下，右侧、右上、右下共6个方向进行，注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。眼球运动受动眼神经（III）、滑车神经（IV）和外展神经（VI）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视。②双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤。见于耳源性眩晕及小脑病变等。检查方法：嘱被检查者双眼注视医师指，眼球随其手指所示方向（水平或垂直）为往返动数次，观察是否出现震颤。2、咽部及扁桃体检查咽部及扁桃体检查嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声，医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3的交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明下可见口咽部组织。如咽部充血红肿、分泌物多，多见于急性咽炎；如咽部充血，表面粗并有成簇的淋巴滤泡增生，见于慢性咽炎；扁桃体红肿增大或伴有黄白色分泌物，见于扁桃体炎。扁桃体肿大分为三度Ⅰ度：扁桃体肿大不超过咽腭弓；Ⅱ度：肿大后超过咽腭弓，但未达到咽后壁中线；Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线若扁桃体充血红肿，并不易剥离的假膜（强行剥离时出血），见于白喉。3、鼻窦检查检查①检查额窦压痛：一手固定被检查者枕部，另一手拇指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压，两侧分别进行；或双手固定于被检查者双侧耳后，双手拇指分别別置于两侧眼眶上缘内侧，向后上方按压。②检查上颌窦压痛：双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压。③检查筛窦压痛：双手固定于被检查者两侧耳后，双拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方按压。④检查蝶窦：因位置较深，不能在体表进行检查。临床意义额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，统称鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎。4、颈部检查（1）颈部血管检查检查正常人安静坐位或立位时，颈外静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半卧位（上半身与水平面成45°）见到颈静脉明显充盈，称为颈静脉怒张，提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉阻塞综合征。临床意义安静状态下出现明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增大，常见于髙热、甲状腺功能亢进症、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血等。（2）甲状腺检查视诊正常人甲状腺外观不明显。①检查时，嘱被检查者双手放于枕后，头向后仰，观察甲状腺的大小和对称性。②再嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动，据此可将颈前其他包块与甲状腺病变相鉴别。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。①甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于被检者前面用拇指或站于受检者后面用食指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，配合吞咽动作，判断有无肿大或肿块。②甲状腺侧叶前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检査另一侧甲状腺。后面触诊：一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。听诊当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到收缩期或连续性血管杂音，有助于诊断甲状腺功能亢进症。临床意义甲状腺肿大分为三度：I度：不能看出肿大但能触及者；II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；III度：超出胸锁乳突肌外缘者。注意肿大甲状腺的大小、表面、边缘、质地以及是否对称，有无压痛、结节、震颤和血管杂音。病理性甲状腺肿大见于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤、慢性淋巴性甲状腺炎等。（3）气管检查气管检查正常人的气管位于颈前正中部。检查方法：①让被检查者取坐位或仰卧位，头颈部保持自然正中位置。②医师分别将右手的食指和无名指置于两侧胸锁关节上，中指在胸骨上切迹部位，置于气管正中，观察中指是否在食指和无名指的中间。如两侧距离不等，则表示有气管移位。也可将中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙内，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无移位。临床临床意义检查中若发现气管偏向一侧移位，可结合患者病史做出以下判断：①大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤等，可将气管推向健侧；②肺不张、肺硬化、胸膜粘连等，可将气管拉向患侧。三、胸廓、胸壁与乳房检查及胸部检查胸部检查是整个体格检查中是核心的部分，具有考点多，操作方法难的特点；主要包括胸廓、肺脏、乳房和心脏的检查。检查时应在温暖、光线充足的环境中进行，在尽可能暴露检查部位的同时，应注意保护被检者隐私；检查中可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听的顺序进行。（一）胸廓、胸壁与乳房检查胸廓检查正常胸廓上部窄而下部宽，两侧基本对称，成年人胸廓前后径与左右径之比约为1：1.5。胸廓检查胸壁静脉检查：正常胸壁无明显静脉可见。①上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；②下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。胸壁及胸骨检查：用手指轻压或轻叩胸壁，正常人无疼痛感觉。若①胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。②骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。乳房检查检查时光线应充足，前胸充分暴露，被检查者取坐位或仰卧位，必要时取前倾位。先视诊后触诊，除检查乳房外还应检查引流乳房部位的淋巴结。（1）视诊：注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。若①乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳腺炎。②乳房皮肤水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样”见于乳腺癌。③乳房溃疡和痿管见于乳腺炎、结核或脓肿。④单侧乳房表浅静脉扩张常是晚期乳腺癌或肉瘤的征象。⑤妊娠、哺乳也可引起乳房表浅静脉扩张，但常是双侧性的。⑥乳头内陷如系自幼发生，为发育异常。⑦近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变。⑧乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳腺癌。（2）触诊：①被检查者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。②检查时，先检查健侧乳房，再检查患侧。检查者以并拢的手指掌面略施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊，切忌用手指将乳房提起来触摸。检查按外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）的顺序进行，然后检查腋窝及锁骨上、下窝等处淋巴结。触及乳房包块时，应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。若①乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。②乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。（二）肺和胸膜检查1、触诊（1）胸廓扩张度检查方法（1）检查前胸时，①被检查者取坐位或仰卧位。②检查者两手掌置于胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱被检者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。（2）检查背部时，①被检查者取坐位，②将两手掌面平置于肩胛下区对称部位，拇指在后正中线对称部位，并将两侧皮肤向中线轻推，其余四指并拢紧贴于后胸廓两侧，同样嘱被检者作深呼吸运动，观察两侧的呼吸动度是否一致。临床意义①正常人两侧呼吸动度相等。发生病变时可见一侧或局部胸廓扩张度减弱，而对侧或其他部位动度增强。②正常人胸廓两侧动度对称。一侧或局部胸廓扩张度减弱或消失见于大叶性肺炎、中等量以上胸腔积液或气胸、胸膜增厚或粘连、单侧严重肺纤维化、肺不张、肋骨骨折等，同时可见对侧呼吸动度增强；两侧呼吸动度减弱见于重度肺气肿、双侧肺纤维化、呼吸肌麻痹等；两侧呼吸运动增强见于剧烈运动及酸中毒大呼吸。（2）语音震颤（语颤）检查方法检查者将两手掌或手掌尺侧缘平置于被检查者胸壁的对称部位，嘱其用同样强度重复拉长音发“yi”音，自上而下，从内到外，两手交叉，比较两侧相同部位语颤是否相同、注意有无增强或减弱。临床意义语颤增强：主要见于：①肺实变，如肺炎链球菌肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿及肺癌等；②压迫性肺不张；③较浅而大的肺空洞。语颤减弱或消失，主要见于：①肺气肿及支气管哮喘发作时；②阻塞性肺不张、气管内分泌物增多；③胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿；④体质衰弱。（3）胸膜摩擦感检查方法检查者用手掌轻贴胸壁，令被检查者反复做深呼吸，此时若有皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感，胸膜的任何部位均可出现，但以腋中线第5～7肋间隙最易触到。临床意义见于急性胸膜炎。2、叩诊（1）胸部叩诊检查方法胸部叩诊采用间接叩诊法。①被检者可取坐位或仰卧位，放松肌肉，呼吸均匀。②检查首先叩诊前胸，由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间进行叩诊；其次叩诊侧胸，嘱被检者两臂抱起置于头上，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘；最后叩诊背部，嘱被检者稍低头，身体稍向前倾，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，自肺尖开始沿肩胛线逐一肋间向下叩诊。叩诊时应左右、上下、前后进行对比，并注意叩诊音的变化。临床意义（1）正常胸部叩诊音：①正常肺部叩诊呈清音。②肺与肝或肺与心重叠区域叩诊为浊音，又称肝脏或心脏的相对浊音区。③叩诊未被肺遮盖的心脏或肝脏时为实音，又称心脏或肝脏的绝对浊音区。④前胸左下方为胃泡区，叩诊呈鼓音。（2）胸部病理性叩诊音过清音：见于肺内含气量增加且肺泡弹性减退者，如肺气肿、支气管哮喘发作时浊音或实音，见于：①肺组织含气量减少或消失，如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张肺水肿、肺硬化等；②肺内不含气的病变，如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等；③胸膜腔病变，如胸腔积液、胸膜增厚粘连等；④胸壁疾病，如胸壁水肿、肿瘤等。鼓音：见于气胸及直径大于3～4cm的浅表肺空洞，如空洞型肺结核、液化破的肺脓肿或肺肿瘤。（2）肺下界的叩诊操作方法①被检者取坐位或仰卧位。②检查者在胸部右锁骨中线上，自第2肋间隙向下轻叩，由清音变为浊音（常在第5肋间隙），再向下叩诊变为实音（常在第6肋间隙），在浊音与实音交界处（一般在第6肋骨）即为肺下界。同样方法，分别在腋中线、肩胛线上叩出肺下界。两侧肺下界大致相同。平静呼吸时，正常成年人肺下界分别在锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋骨。左肺下界叩诊时除在左锁骨中线上变动较大（有胃泡鼓音区）外，其余与右侧叩诊大致相同临床意义正常情况：①矮胖体型或妊娠时，肺下界可上移一肋间。②消瘦体型者，肺下界可下移一肋间。③卧位时肺下界可比直立时升高一肋间。病理情况：①两侧肺下界下移见于肺气肿；②单侧肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、气胸等；③两侧肺下界上移见于大量腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹等。3、听诊听诊方法肺部听诊时，被检者可取坐位或仰卧位，嘱其微张口作均匀呼吸，必要时可作深呼吸或咳嗽数声后立即听诊。听诊顺序与叩诊相同，一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸、侧胸和背部。听诊时要上下、左右对称部位进行对比。。（1）呼吸音1）正常呼吸音特征①肺泡呼吸音：为一种柔和吹风样的“fufu”音，该呼吸音的吸气音较呼气音强，且音调更高，时限更长。正常人在除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可听到肺泡呼吸音。②支气管呼吸音：颇似将舌抬高后张口呼吸时所发出的“哈”音。该呼吸音强而高调，吸气时弱而短，呼气时强而长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近可听到支气管呼吸音。③支气管肺泡呼吸音：为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等。正常人在胸骨角附近，肩胛间区的第③4胸椎水平及右肺尖可以听到支气管肺泡呼吸音。2）病理性呼吸音病理性肺泡呼吸音①肺泡呼吸音减弱或消失：可为双侧、单侧或局部的肺泡呼吸音减弱或消失，常见于呼吸运动障碍（如全身衰弱呼吸肌瘫痪、腹压过高以及胸膜炎、肋骨骨折肋间神经痛影响呼吸活动等）、呼吸道阻塞（如支气管炎、支气管哮喘、喉或大支气管肿瘤等）、肺顺应性降低（如肺气肿、肺淤血、肺间质炎症等）、胸腔内肿物（如肺癌等）以及胸膜疾患（如胸腔积液、气胸、胸膜增厚及粘连等）。②肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强见于运动、发热、甲状腺功能亢进症、贫血、代谢性酸中毒等。病理性支气管呼吸音是在正常肺泡呼吸音分布区域内听到的支气管呼吸音，亦称管状呼吸音。常见于：①肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺结核（大块渗出性病变）、肺梗死等；②肺内大空洞，如肺结核、肺脓肿、肺癌形成的空洞；③胸腔积液、肺部肿块等造成的压迫性肺不张等。病理性支气管肺泡呼吸音是在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管肺泡呼吸音。常见于：①肺实变区小且与正常肺组织掺杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖（2）啰音干啰音可分为鼾音、哨笛音。（1）听诊特点：吸气和呼气时都可听到，但常在呼气时更加清楚；性质多变且部位变换不定，如咳嗽后可以增多、减少、消失或出现；音调较高，持续时间较长。（2）临床意义：干啰音是支气管有病变的表现。①两肺都出现干啰音，见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等；②局限性干啰音常见于支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着；局部而持久的干啰音见于肺癌早期或支气管内膜结核。湿啰音（水泡音）可分为大、中小湿啰音和捻发音。（1）听诊特点：吸气和呼气时都可听到，以吸气终末时多而清楚；部位较恒定，性质不易改变。（2）临床意义：湿啰音是肺与支气管有病变的表现。①湿啰音两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿及支气管肺炎；②一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核（多在肺上部）、支气管扩张症（多在肺下部）肺脓肿、肺癌及肺出血等；③捻发音常见于肺炎或肺结核早期、肺淤血、肺泡炎等，也见于正常老年人或长期卧床者。（3）胸膜摩擦音听诊特点吸气和呼气时皆可听到，一般以吸气末或呼气开始时较为明显，深呼吸或在听诊器体件上加压时听诊更清楚，屏住呼吸时消失，可借此与心包摩擦音区别。胸膜摩擦音可发生于胸膜的任何部位，临床意义①一般在胸廓下侧沿腋中线处听诊最清楚，是干性胸膜炎的重要体征，常见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、尿毒症性胸膜炎等。（4）听觉语音操作方法被检者按一般的说话音调发“一、二、三”音，检查者在胸壁上用听诊器可听到柔和而模糊的声音，即听觉语音，也称语音共振。被检者用耳语声调发一、二、三音，在胸壁上听诊，正常在肺泡呼吸音的听诊区域只能听到极微弱的声音，此音为耳语音。临床意义①听觉语音减弱：见于过度衰弱、支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸壁水肿、慢性阻塞性肺气肿等。②听觉语音增强见于肺实变、肺空洞、压迫性肺不张。听觉语音增强、响亮，且音节清晰，称为支气管语音：见于肺组织实变，常伴有触觉语颤增强、病理性支气管呼吸音等肺实变体征，但以支气管语音出现最早①耳语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。耳语音增强且字音清晰者理耳语音，是广泛肺实变的体征。1）耳语音操作方法被检者用耳语声调发一、二、三音，在胸壁上听诊，正常在肺泡呼吸音的听诊区域只能听到极微弱的声音，此音为耳语音。临床意义①耳语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。耳语音增强且字音清晰者理耳语音，是广泛肺实变的体征。四、心脏检查1、视诊操作方法在视诊心脏时，检查者应站在被检者的右侧，先俯视心前区，然后弯腰侧视，观察心前区有无隆起，顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无异常搏动。注意事项①视诊心前区隆起时，应注意胸骨左缘第3～4肋间，以及胸骨右缘第2肋间有无异常隆起。若胸骨左缘3～4肋间异常隆起：见于二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症的患者。若胸骨右缘第2肋间局部隆起：见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张的患者。若整个心前区异常隆起：见于大量心包积液的患者。②心尖搏动视诊时，应注意正常心尖搏动在第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围为2.0～2.5cm的区域。体型瘦长或肥胖者，可下移或上移1个肋间。③视诊心前区异常搏动时，应注意：若胸骨右缘第二肋间，出现异常搏动：主要见于升主动脉瘤的患者。若心前区出现抬举样搏动：主要见于左心室肥厚的患者。2、触诊操作方法先用右手全手掌置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指和中指指腹并拢进行局部触诊，必要时也可用单指指腹触诊。注意事项①心尖搏动：通过触诊可以进一步确定心尖搏动的位置范围、有无抬举性搏动等。左心室肥厚时，心尖搏动有抬举感：见于高血压性心脏病、肥厚性心肌病等。②震颤：心脏震颤（猫喘）是器质性心血管疾病的体征。③心包摩擦感：急性心包炎早期，可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末更明显。若在该部位听诊可闻及心包摩擦音：见于结核性、化脓性心包炎，以及风湿热、尿毒症、急性心肌梗死、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。3、叩诊叩诊（1）叩诊方法：心脏叩诊采用间接叩诊法。①被检者取仰卧位时，检查者立于被检者右侧，左手叩诊板指与肋间平行；被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸，检查者面对被检者，左手叩诊板指一般与肋间垂直。②通常左侧心浊音界采取轻叩诊法，而右侧宜使用较重的叩诊法，以叩诊音由清音变浊音来确定心浊音界。（2）叩诊顺序①先叩左界：从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清音变浊音时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第2肋间，分别标记。②叩右界时：先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清音变浊音时为肝上界。然后，于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内即出浊音点，继续向上，分别于第3、第2肋间叩出浊音点，并标记。③用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右心界各标记的浊音点距前正中线的垂直距离，并记录。4、听诊听诊（1）心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分，其中各瓣膜区的体表投影分别是：①二尖瓣听诊区，又称为心尖区，位于第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处；②肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间；⑤三尖瓣听诊区：位于胸骨左缘第4、5肋间。（2）听诊方法①体位：被检者多取坐位或仰卧位，亦可嘱患者按要求变化体位；②顺序：二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区的顺序进行。（3）听诊内容主要包括：心音的强弱、计算心率、心音的节律，以及有无心音改变，如：附加音、心脏杂音、心包摩擦音等。每次听诊时应不得少于30秒，若有心律不齐，应至少听诊1分钟（4）听诊结束后，应注意向考官报考听诊结果；如：报告老师，被检者心脏听诊正常，心率76次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（四）外周血管检查水冲脉检查者的掌面握住被检查者的手腕，将其上肢抬高过头，然后感知脉搏对掌面的冲击；感知不明显时，可用示指、中指、环指的指腹放置在桡动脉上，再感知桡动脉否有冲击样搏动。①水冲脉阳性主要见于：主动脉瓣关闭不全、甲亢的患者。周围血管征毛细血管搏动征用拇指轻压被检者指甲末端，观察指甲颜色有无与脉搏节律相同，呈红白交替变化表现。细血管搏动征阳性主要见于：重度的主动脉瓣关闭不全、外周毛细血管扩张的患者。枪击音和Duroziez双重杂音①将听诊器体件放在肱动脉或股动脉处，可听到与心跳一致短促如射枪的“搭-”、“搭-”音，称为枪击音，这是由于脉压增大使脉波冲击动脉壁所致。②如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重吹风样杂音，称为杜氏双重杂音。周围血管征包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。它们均由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、重症贫血及甲状腺功能亢进症等。五、腹部检查（重点）（一）视诊内容①腹部视诊时，被检者取仰卧位，充分暴露腹部。②检查者站立于右侧，检查者应俯视全腹，然后弯腰侧视，与腹平面同一水平视诊。视诊时应注意观察：腹部的外形、腹式呼吸，有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波、皮疹、色素沉着、手术瘢痕以及腹纹。腹部外形①视诊腹部外形时，正常情况下前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合连线的水平或略低，称为腹部平坦。②若高于这一水平称为腹部膨隆，若明显低于这一水平称为腹部凹陷。全腹膨隆：主要见于腹腔积气、积液、腹部巨大包块等。局部膨隆：主要见于炎性包块、腹壁肿物、肿瘤、疝气、脏器肿大等。腹部凹陷：见于消瘦、脱水、恶病质的患者。腹式呼吸视诊呼吸运动时，应注意①腹式呼吸减弱：见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物和妊娠者；②腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔、急性腹膜炎或膈肌瘫痪的患者。有无腹壁静脉曲张①正常时腹壁静脉一般不显露。②肝硬化门脉高压形成侧支循环时，腹壁曲张的浅静脉以脐为中心向周围伸展，血流方向是从脐静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向四方。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉。下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉。③腹壁静脉血流方向的判断方法：选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将食指和中指并拢压在该段静脉上，一指固定，另一手指紧压静脉向外滑动，挤出静脉内血液后放松该手指，观察静脉是否立刻充盈，如迅速充盈，则血液方向是从放松的一端流向固定手指的一端。再用同法放松另一手指，即可判断出血流方向。胃肠型和蠕动波视诊胃肠型和蠕动波时，应注意正常人腹部一般看不到胃、肠道的轮廓和波形。①若有明显的表现，主要见于胃肠道梗阻的患者。（二）触诊①轻度脾肿大：见于慢性肝炎、粟粒型肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾等，一般质地较柔软。中度脾肿大：见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬。高度脾肿大，表面光滑者：见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等，表面不平而有结节者见于淋巴瘤等。脾囊肿时，表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时，可触到摩擦感且压痛明显。1、压痛及反跳痛操作方法正常人腹部无压痛及反跳痛。②触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。①反跳痛的出现，提示炎症已累及腹膜壁层。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛称为膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。临床意义压痛多由腹壁或腹腔内病变所致。①如腹部触痛在抓捏腹壁或仰卧起坐时明显，多考虑较表浅的腹壁病变，否则多为腹腔内病变。②腹腔内的病变常因脏器的炎症、结石、淤血、破裂、扭转、肿瘤等病变所致。压痛局限于某一部位时，称为压痛点。某些疾病常有位置较固定的压痛点，如：①阑尾点，又称麦氏（MeBurney）点，位于右骼前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛；②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。2、肝脏触诊（1）正常成人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛的瘦者于深吸气时可触及肝下缘，多在肋弓下1cm以内，剑突下如能触及肝左叶，多在3cm以内。2岁以下小儿的肝脏相对较大，易触及。（2）触诊方法：采用单手触诊法。①检查时被检者取仰卧位，双腿稍屈曲，使腹壁松弛。②医师位于被检者右侧，将右手掌平放于被检者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以食指前端的桡侧或食指与中指指端对着肋缘，自骼前上棘连线水平，分别沿右锁骨中线、前正中线自下而上触诊。被检者吸气时，右手随腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹壁隆起，并向季肋缘方向触探肝缘；呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。③若未触及，则反复进行，直至触及肝脏或肋缘。为提高触诊效果，可用双手触诊法，检查者用左手掌托住被检者右后腰，左手拇指张开置于右肋缘，右手方法不变。检查肝左叶有无肿大，可在腹正中线上由脐平面开始自下而上进行触诊。如遇腹水患者，可用沉浮触诊法。在腹部某处触及肝下缘后，应自该处起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。注意事项正常肝脏质地柔软，表面光滑，无压痛和叩击痛。（未触及/触及）肝脏：大小、硬度、压痛、边缘、震颤、表面情况。3、脾脏触诊操作方法方法（1）正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧大量胸腔积液或积气时，膈肌下降，使脾向下移而可触及。除此之外能触及脾脏，则提示脾肿大。（2）触诊方法：脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。如肿大的脾脏位置较深，则用双手触诊法进行检查。①被检者取仰卧位，双腿稍屈曲②医师位于被检查者右侧，将左手绕过其腹部前方，手掌置于其左腰部第9-11肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于脐部，与左肋弓成垂直方向，随被检者腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘为止。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱被检者改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。③临床上常将脾肿大分为三度：轻度肿大：深吸气时脾脏在肋下不超过2cm者；中度肿大：超过2cm但在脐水平线以上者；高度肿大（巨脾）：超过脐水平线或前正中线。中度以上脾肿大时其右缘常可触及脾切迹，这一特征可与左肋下其他肿块相鉴别。（3）脾肿大的测量方法①轻度脾肿大时：只作甲乙线测量，甲点为左锁骨中线与左肋缘交点，乙点为脾脏在左锁骨中线延长线上的最下缘，两点间的距离以厘米（cm）表示。②脾脏明显肿大时：应加测甲丙线和丁戊线。甲丙线为左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖（丙点）之间的距离。丁戊线为脾右缘（丁点）到前正中线的距离。③如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离以表示；超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示。临床临床意义①轻度脾肿大：见于慢性肝炎、粟粒型肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾等，一般质地较柔软。②中度脾肿大：见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬。③高度脾肿大，表面光滑者：见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等，表面不平而有结节者见于淋巴瘤等。④脾囊肿时，表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时，可触到摩擦感且压痛明显。4、墨菲征操作方法正常胆囊不能触及。急性胆囊炎，胆囊肿大未到肋缘以下，医师将左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹用适度压力钩压右肋缘下腹直肌外缘处，然后嘱患者缓慢深吸气。此时发炎的胆囊下移时墨菲征碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这一现象称为墨菲征（Murphysign）阳性，又称胆囊触痛征。临床意义胰头癌压迫胆总管出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，无压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisiersign）胆囊增大征阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性。5、液波震颤液波震颤①检查时患者平卧。②医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁；另一手四指并拢屈曲，用指端迅速冲击患者另一侧腹壁。如腹腔内有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤（波动感）。防止腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导。临床意义用于3000～4000mL以上腹水的检查。（三）叩诊1、腹部叩诊音操作方法多用间接叩诊法，被检者取仰卧位，一般从左下腹开始，以逆时针方向叩至右下腹部，再到脐部。临床意义①正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。②鼓音明显，范围增大：见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔所致气腹和人工气腹。鼓音区缩小，病变部位可岀现浊音或实音：见于肝、脾或其他实质性脏器极度肿大，腹腔内大量积液或肿瘤。2、肝脏浊音界叩诊操作方法体形匀称型者，正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝上下径为9～1Icm；在右腋中线上肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，肝上界为第10肋间，下界不易叩出。瘦长型者肝上下界均可低一个肋间，矮胖型者则可高一个肋间。肝脏叩诊时用间接叩诊法。①被检者取仰卧位。②叩诊确定肝上界时，一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区往下叩向腹部，当清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界；再往下叩1～2肋间，由浊音转为实音时，此处肝脏不被肺遮盖，直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界。确定肝下界时，由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩，当鼓音转为浊音处即是。临床意义①肝浊音界向上移位：见于右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠等；②肝浊音界向下移位：见于肺气肿、右侧张力性气胸等。③肝浊音界扩大：见于肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝等；④肝浊音界缩小：见于急性重型肝炎晚期肝硬化和胃肠胀气等；⑤肝浊音界消失代之以鼓音：多因肝表面有气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见于人工气腹等。3、移动性浊音操作方法检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变为浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音阳性。临床意义当腹腔内有较多游离液体（在1000mL以上）时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。4、肾区叩击痛操作方法正常时肾区无叩击痛。检查时，被者取坐位或侧卧位，医师将左手掌平放于患者肾区（肋脊角处），右手握拳用轻到中等力量叩击左手背部。临床意义见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾周围炎及肾结核等。5、膀胱叩诊操作方法采用间接叩诊法。①被检者多取仰卧位。②在耻骨联合上方进行叩诊。膀胱空虚时，因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱，故叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。临床意义①膀胱充盈：耻骨上方叩出圆形浊音区。②妊娠、卵巢囊肿或子宫肌瘤：该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。③腹水：耻骨上方叩诊可呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大的浊音区弧形上缘凸向脐部。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即提示为尿潴留而致的膀胱胀大。（四）听诊1、肠鸣音听诊（肠蠕动音）操作方法检查时，被检者取仰卧位，医生将听诊器体件放在腹部进行听诊，通常脐周或右下腹听诊最清楚，时间不应少于1分钟，如1分钟内未闻及肠鸣音，可持续听诊3～5分钟。正常时肠鸣音每分钟4～5次。临床意义①肠鸣音活跃，是指每分钟10次以上，但音调并不响亮，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出血的患者；②肠鸣音亢进：是指次数多，且肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻的患者；③肠鸣音减弱：是指次数明显减少，或数分钟一次，见于老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）、胃肠动力低下等；④肠鸣音消失：是指持续3～5分钟未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻患者。2、振水音操作方法①被检者取仰卧位。②医师用耳凑近被检者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击其上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。临床意义①正常入餐后或饮入多量液体时，上腹部可出现振水音。②但若在空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。六、脊柱、四肢检查（一）脊柱检查检查脊柱时，被检者取立位或坐位，上身保持直立，双手自然下垂，按视、触、叩的顺序检查，内容包括脊柱的弯曲度、活动度、压痛与叩击痛。1、弯曲度检查操作方法①脊柱前后凸嘱被检查者取立位，侧面观察脊柱各部形态，了解有无前后凸畸形。正常人直立时，脊柱有四个生理弯曲。从侧面观察，颈段稍前凸，胸段稍后凸，腰椎明显前凸，甑椎明显后凸。②脊柱侧弯嘱被检者取立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。轻度侧弯时，需结合触诊判定。检查者用食、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力由上向下划压，致使被压处皮肤出现一条红色压痕，以此痕为标准，判断脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。临床意义（1）脊柱后凸也称驼背，多发生于胸段脊柱，常见于：①佝偻病，儿童多见；②脊柱结核青少年多见，胸段脊柱成角畸形是其特征性表现；③强直性脊柱炎，成年人多见，脊柱胸段成弧形（或弓形）后凸，常有脊柱强直性固定；④脊椎退行性变，老年人多见，主要表现为驼背。（2）脊柱前凸多发生在腰椎部位：可见于晩期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髏关节结核及先天性髏关节脱位等。（3）脊柱侧凸脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。①姿势性侧凸：无脊柱结构的异常，改变体位可使侧凸得以纠正。多见于儿童发育期坐立姿势不良、下肢长短不一、椎间盘突出以及脊髓灰质炎后遗症等。②器质性侧凸：改变体位不能纠正侧凸。多见于先天性脊柱发育不全、佝偻病、脊椎损伤、胸膜增厚、胸膜粘连等。2、活动度检查操作方法①检查颈段或腰段活动时，固定被检查者的双肩或骨盆，让其颈部或腰部做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察脊柱的活动情况及有无变形。对脊柱外伤者或可疑骨折或关节脱位者，要避免脊柱活动，防止损伤脊髓。临床意义①脊柱颈段活动受限：常见于颈部肌纤维组织炎及韧带受损、颈椎病、结核或肿瘤浸润、颈椎外伤、骨折或关节脱位；②脊柱腰椎段活动受限：常见于腰部肌纤维组织炎及韧带受损、腰椎椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎结核或肿瘤、腰椎骨折或脱位。3、压痛与叩击痛检查检查方法①检查脊柱有无压痛时，嘱被检者取端坐位，身体稍向前倾。②医师以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。①检查叩击痛时，嘱被检查者取坐位。②检查者可用直接叩击法，即用中指或叩诊锤垂直叩击胸、腰椎棘突（颈椎位置深，一般不用此法）；也可采用间接叩击法，将左手掌置于被检者头部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解被检查者脊柱各部位有无疼痛。临床意义正常人脊柱无压痛与叩击痛。胸、腰椎病变，如结核、椎间盘突出、外伤或骨折时，相应的脊椎棘突有压痛。椎旁肌肉有压痛，多为腰背肌纤维炎或劳损。叩击痛的部位即为病变部位。（二）四肢、关节检查（运动功能）检查方法①主动运动：让被检查者用自己的力量进行各个关节各方向的运动，观察有无活动受限。如肩关节屈伸，肩关节内旋、外旋，以及髏关节内旋、外旋等。②被动运动：检查者用外力使被检查者的关节运动，观察其活动范围及有无疼痛等。临床意义关节活动障碍主要见于骨折、脱位、炎症、肿瘤、关节退行性变以及肌腱、软组织损伤等。七、神经系统检查（一）肌力与肌张力检查1、肌力检查检查方法医师嘱被检查者作肢体伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等动作，并从相反方向给予阻力，测试被检查者对阻力的克服力量，要注意两侧对比检查。肌力评定肌力评定：采用0～5级的六级分级法（完全瘫痪＜肌肉收缩＜水平移动＜抬离床面＜抗阻力＜正常肌力）。0级：完全瘫痪，无肌肉收缩。1级：仅有肌肉收缩，但无肢体活动。2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面。3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级：能作抗阻力动作，但较正常偏弱。5级：正常肌力。临床意义①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。②偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。③交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变。④截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的表现，见于脊髓外伤、炎症等。2、肌张力检查检查方法医师嘱被检查者肌肉放松，而后持其肢体以不同的速度、幅度进行各个关节的被动运动，根据肢体的阻力判断肌张力（可触摸肌肉，根据肌肉硬度判断），要两侧对比。临床意义（1）肌张力增高触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力大。可表现为：①痉挛状态，被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，见于锥体束损害；②铅管样强直，伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加均匀一致，见于锥体外系损害。（2）肌张力降低肌肉松软，伸屈其肢体时阻力小，关节运动范围扩大，见于周围神经炎脊髓前角灰质炎、小脑病变等。（二）共济运动指鼻试验检査者与医师相距0.5m，嘱被检查者用食指触及医师伸出的食指，再以食指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼，后闭眼，反复进行，观察被检查者动作是否稳准。跟-膝-胫试验被检查者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于对侧下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动先睁眼、后闭眼，反复进行，观察被检查者动作是否稳准。快速轮替动作嘱被检查者伸直手掌，做快速旋前、旋后动作，先睁眼，后闭眼，反复进行，观察动作的协调性。闭目难立试验嘱被检查者双足并拢站立，双手臂向前平伸，闭目，观察其身体有无摇晃或倾斜。对指试验嘱被检查者两上肢向外展开，伸直两手食指，由远而近使指尖相碰，先睁眼、后闭眼，反复进行，观察试验动作是否稳准。临床意义①小脑性共济失调:共济运动不协调，与视觉无关，伴有张力减低。可见于小脑肿瘤、小脑炎等。②感觉性共济失调：睁眼时共济失调不明显，闭眼时明显，有深感觉障碍。可见于多发性神经炎、亚急临床意义性脊髓联合变性、脊髓空洞症及脑部病变等。③前庭性共济失调：共济运动不协调，以平衡障碍为主，伴有眩晕、恶心和呕吐及眼球震颤。多见于梅尼埃病、脑桥小脑角综合征等。（三）神经反射生理反射包括浅反射和深反射，其中浅反射要求掌握腹壁反射，深反射要求掌握肱二头肌反射、膝反射以及跟腱反射（踝反射）。病理反射包括巴氏征（Babinski征）、奥本海姆征（Oppenheim征）、戈登征（Gordon征）、查多克征（Chaddock征）、霍夫曼征（Hoffmann征）。其他包括脑膜刺激征、拉塞格征。1、浅反射（1）角膜反射检查方法①嘱被检查者眼睛注视内上方医师用细棉絮轻触其角膜外缘。正常反应为被刺激侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射；②刺激后对侧眼睑也同时闭合称为间接角膜反射。临床意义①直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于受剌激对侧面神经损害；②直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于受刺激侧面神经损害；③直接、间接角膜反射均消失，见于受刺激侧三叉神经损害；深昏迷患者角膜反射也消失。（2）腹壁反射检查方法①嘱被检查者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁放松；②医师用钝头竹签分别沿肋缘下（胸髓7～8节）、脐水平（胸髓9～10节）及腹股沟上（胸髓11～12节）的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤（即上、中、下腹壁反射）。正常反应为受刺激部位出现腹肌收缩。临床意义①上腹壁或中腹壁或下腹壁反射减弱或消失：分别见于上述不同平面的胸髓受损；②一侧上、中、下腹壁反射同时消失：见于同侧锥体束病损；③双侧上、中、下腹壁反射均消失：见于昏迷和急性腹膜炎患者。④肥胖者、老年人、经产妇者由于腹壁过松也可出现腹壁反射减弱或消失。（3）提睾反射检查方法嘱被检查仰卧，双下肢伸直医师用钝头竹签，从下向上分别轻划两侧大腿内侧皮肤。正常时可出现同侧提睾肌收缩，睾丸上提。临床意义①双侧反射减弱或消失：见于腰髓1～2节和脊神经病损；②一侧反射减弱或消失：见于锥体束损害；③局部病变如腹股沟斜疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。2、深反射肱二头肌反射医师以左手托扶被检查者屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲。正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。肱三头肌反射嘱被检查者半屈肘关节，上臂稍外展，医师用左手托其肘部，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处。正常反应为肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢为颈髓6～7节。桡骨骨膜反射医师左手托住被检查者腕部，并使腕关节自然下垂，右手用叩诊锤轻叩桡骨茎突。正常反应为肱桡肌收缩，屈肘前臂旋前。反射中枢在颈髓5～6节。膝反射被检查者取坐位，小腿完全松弛下垂，或让被检查者取仰卧位，医师在其胴窝处托起下肢，使髄、膝关节屈曲，右手用叩诊锤叩击茨骨下方之股四头肌肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。反射中枢在腰髓2～4节。跟腱反射被检查者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将其足部背屈成直角，右手用叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～2节。阵挛深反射极度亢进的表现。常见有以下两种：（1）髌阵挛：①被检者取仰卧位，下肢伸直。②检査者用拇指与食指持住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定的推力，阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动。（2）踝阵挛：①被检者取仰卧位。②检查者用左手托住腘窝，使髋、膝关节稍屈曲，右手持其足掌前端，迅速用力将其足推向背屈，并保持适度的推力，阳性表现为腓肠肌节律性、连续性收缩使足出现交替性屈伸运动。临床意义①深反射亢进：见于锥体束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后等。②深反射减弱或消失：一般是相应脊髓节段或所属脊神经病变，常见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓灰质炎、脑或脊髓休克状态等。3、病理反射巴氏征（Babinski征）①嘱被检者仰卧，下肢伸直。②检查者左手握其踝部，右手用钝尖物，沿足底外侧从后向前划至小趾根部，再转向足踇趾。正常表现为足趾向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。如出现足拇指背伸，其余四趾呈扇形展开，称巴宾斯基征阳性。查多克征（Chaddock征）检查者用钝尖物，在被检者足背外侧由后向前划至跖趾关节处。阳性表现同巴宾斯基征。奥本海姆征（Oppenheim征）检查者用拇指和食指，或弯曲的食指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上而下滑压。阳性表现同巴宾斯基征。戈登征（Gordon征）检查者用手以适当的力量握捏腓肠肌。阳性表现同巴宾斯基征。霍夫曼征（Hoffmann征）检查者用左手托住被检者腕部，用右手食指和中指夹持被检者中指，稍向上提，使其腕部处于轻度过伸位，用拇指快速弹刮被检者中指指甲，引起其余四指掌屈反应为阳性。临床意义①上述体征临床意义相同，阳性表现均提示锥体束病变，其中巴宾斯基征临床意义最大；②霍夫曼征多见于颈髓病变。但1岁半以内的婴儿出现这些反射属生理现象。（四）脑膜刺激征颈强直①被检者去枕仰卧，下肢伸直。②检查者左手托其枕部，右手置于胸前做被动屈颈动作。正常时下颏可贴近前胸。如下颏不能贴近前胸且检查者感到有抵抗感，被检者感颈后疼痛为阳性。凯尔尼格征（Kernig征）①被检者仰卧，一腿伸直。②检查者将另一下肢屈髋、屈膝成直角，然后将其小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受限，达不到135°，且伴有疼痛及屈肌痉挛为阳性。布鲁津斯基征（Brudzinsk征）①被检者仰卧，双下肢伸直。②检查者左手托其枕部，右手置于胸前，使颈部前屈。如出现两膝关节和髋关节同时屈曲为阳性。临床意义①脑膜刺激征阳性以脑膜炎最常见，也可见于蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。颈强直：也可见于颈部疾病，如颈椎病，颈椎结核、骨折脱位，以及颈部肌肉损伤等。凯尔尼格征：也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎等。（五）拉塞格征检查方法被检者取仰卧位，两下肢伸直，检查者一手压在被检者一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将该下肢抬起。正常可抬高70°以上。如不到30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。以同样的方法再检查另一侧。临床意义见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。第二题基本操作方法西医基本操作方法大纲要求一共11个内容，包括外科洗手、戴无菌手套、穿手术衣手术区消毒、穿脱隔离衣、开放性创口的常用止血法、伤口换药、脊柱损伤的搬运、长骨骨折简易固定、心肺复苏术、简易呼吸器的使用。题号考核分布是西医操作方法中从1-15号题考完11个内容，到了16-30、31-45、46-60又是重复11个考点内容，需要注意的是考试的题目不一定是一个大的操作方法过程，如心肺复苏术只考口对口人工呼吸的操作方法。此题分值5分。体格检查和基本操作方法都要做到能够口述表达和动手操作方法的能力。一、外科手消毒（一）目的 清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；将常居菌减少到最低程度；抑制病原微生物的快速再生。（二）适应症 用于所有需要无菌状态的临床操作方法，以外科手术操作方法为最常用，是重要的外科术前准备内容；也用于其他专科的有创性诊疗操作方法。（三）操作前准备①着装符合手术室管理要求（戴好口罩、帽子）；双手及手臂皮肤无破损，取下手及手腕佩戴的饰品。②修剪指甲，车坐平甲缘，清除指甲下可见的污垢。③查看洗手清洁剂、外科手消毒液、无菌小毛巾、感应式水龙头是否在位、能否正常使用。（四）操作方法1、洗手①用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。②取适量抗菌洗手液（约3mL）涂满双手、前臂、上臂至肘关节以上10cm处，按七步洗手法清洗双手、前臂至肘关节以上10cm处。七步洗手法：手掌相对→手掌对手背→双手十指交叉→双手互握→揉搓拇指→指尖→手腕、前臂至肘关节以上10cm处。两侧在同一水平交替上升，不得回搓。③用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。④再取适量抗菌洗手液（约3mL）揉搓双手，按照七步洗手法第二次清洗双手及前臂至肘关节以上10cm。⑤用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。⑥抓取无菌小毛巾中心部位，先擦干双手，然后将无菌小毛巾对折呈三角形，底边置于腕部，直角部位向指端，以另手拉住两侧对角，边转动边顺势向上移动至肘关节以上10cm处，擦干经过部位水迹，不得回擦；翻转毛巾，用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作方法完毕将擦手巾弃于指定容器内。⑦保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，自然晾干手及手臂。2、消毒①取适量外科手消毒液（约3mL）于一手的掌心，将另一手指尖在消毒液内浸泡约5秒，搓揉双手，然后将消毒液环形涂抹于前臂直至肘上约10cm处，确保覆盖到所有皮肤。②以相同方法消毒另一侧手、前臂至肘关节以上10cm处。③取外科手消毒液（约3mL），涂抹双手所有皮肤，按七步洗手法揉搓双手，直至消毒剂干燥。④整个涂抹揉搓过程约3分钟。⑤保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，待外科手消毒液自行挥发至彻底干燥。（五）注意事项①操作方法前检査物品，按要求戴好口罩、帽子。需要时事前修剪指甲。②若指甲下污垢较多，可使用灭菌的柔软毛刷事先清洁甲下污垢。③外科手消毒应遵循先洗手、后消毒的顺序。④冲洗的整个过程始终保持双手位于胸前并高于肘部，保持手尖朝上，使水由手部流向肘部，避免倒流。冲洗双手时应避免水溅湿衣裤，若溅湿衣裤应立即更换。⑤洗手后需待双手干燥后才可进行手消毒。⑥手消毒时揉搓时间为2～6分钟。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法应遵循产品的使用说明。⑦消毒后的双手应置于胸前，抬高肘部，远离身体，迅速进入手术间，避免污染。⑧戴无菌手套前，防止手和手臂触碰任何物品，一旦触碰，必须重新进行手消毒。二、戴无菌手套（一）目的 在各科无菌手术或其他需要无菌条件的临床操作方法过程中，避免手部经外科手消毒后仍然残留病原体而对手术区域造成污染；同时保护操作方法者不被患者病灶部位的病原微生物、恶性组织细污染。（二）适应症 所有参加外科手术或无菌操作方法的人员经外科手消毒后都必须戴无菌手套。（三）操作前准备①着装符合手术室及相关操作方法工作间的管理要求。②戴好口罩、帽子。③按照操作方法要求已完成外科手消毒。④査看无菌手套类型、号码是否合适、无菌有效期。（四）操作方法①选取合适的操作方法空间，确保戴无菌手套过程中不会因为手套放置不当或空间不足而发生污染事件。②撕开无菌手套外包装，取出内包装平放在操作方法台上。③一手捏住两只手套翻折部分，提出手套，适当调整使两只手套拇指相对并对齐。④右手（或左手）手指并拢插入对应的手套内，然后适当张开手指伸入对应的指套内，再用戴好手套的右手（或左手）的2～5指插入左手（或右手）手套的翻折部内，用相同的方法将左手（或右手）插入手套内，并使各手指到位。⑤分别将手套翻折部分翻回盖住手术衣袖口。⑥在手术或操作方法开始前，应将双手举于胸前，严禁碰触任何物品而发生污染事件。（五）注意事项①未戴手套的手，只能接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面的任何部位。②已戴好手套的手只能接触手套的外面，不能碰到皮肤和手套套口向外翻折的部分。③在手术或操作方法开始前，应将双手举于胸前，严禁碰触任何物品而发生污染事件。④一旦碰触到其他物品发生可疑的污染事件，应重新戴一副新的无菌手套。⑤结束一台手术，需继续做另一台手术时，需重新进行外科手消毒和戴无菌手套。三、穿手术衣（一）目的 实施外科手术的人员，避免经外科手消毒、戴无菌手套之后身体其他部位造成手术区域的污染；同时保护操作方法者不被患者病灶部位的病原微生物、恶性组织细胞等污染。手术结束正确地脱下手术衣，并进行妥当放置。（二）适应症 所有参加外科手术的人员，手臂消毒后都需穿戴无菌手术衣、无菌手套。（三）操作前准备①基础着装符合手术室及相关操作方法工作间的管理要求。②戴好帽子、口罩。③按照操作方法要求已完成外科手消毒。④查看无菌手术衣的类型、号码是否合适、无菌有效期。（四）操作方法1、从已打开的无菌手术衣包内取出无菌手术衣一件，环视四周，选择较大的空间穿手术衣。2、提起手术衣炳肩及衣领折叠处，将衣领展开，内面朝向自己，正面向外，轻轻将手术衣抖开。3、稍向上掷起手术衣，顺势将两手同时插入对应的衣袖内并尽量向前伸，将两手自袖口伸出。如双手未能完全伸出，可由巡回护士（或助手）在后面拉紧领部衣带将手伸出袖口。4、由巡回护士（或助手）在身后系好领部、背部系带。5、戴好无菌手套，然后一手提起腰带，传递给巡回护士（或助手），协助将腰带绕过后背至前侧部，并将手术衣的后面衣幅完全包盖住后背部，由本人自行系好腰带。6、手术结束，先自行解开腰带，然后由巡回护士（或助手）协助解开领部及背部的系带，用左手抓住手术衣的右肩部自上向下拉下手术衣，使衣袖由里向外翻，以同样的方法拉下左侧衣袖，脱下手术衣，确保手术衣里面外翻。7、脱手术衣时要保护手臂及洗手衣裤不被手术衣正面污染，将手术衣内面向外掷于指定的污物袋内。（五）注意事项①手术衣打开时，保持手术衣内面面向自身，正面向外，切勿碰触到手术衣的正面。②手术衣穿好后，双手应举在胸前。穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、上下肢为无菌区，此区域手术开始前严禁碰触到任何物品。③如无菌手术衣碰触到未消毒物品发生污染事件，应换一件无菌手术衣，重新穿戴无菌手术衣和无菌手套。④手术结束脱下手术衣的全过程严禁手臂及洗手衣裤接触到手术衣的正面。四、手术皮肤消毒（一）目的 杀灭手术切口部位及其周围皮肤上的细菌及其他病原微生物，杜绝手术中发生感染事件。（二）适应症及禁忌症适应症：接受任何手术的患者。禁忌症：接受手术的患者对所用消毒剂过敏者（可更换其他消毒剂进行消毒）。（三）操作前准备①做好手术前皮肤准备，不同的手术对患者手术区域皮肤准备的要求不同。一般外科手术，如患者病情允许，要求患者在手术前一天下午洗浴。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，先用松节油或75%酒精擦净，并进行手术区域除毛。②基础着装符合手术室及相关操作方法工作间的管理要求。③戴好帽子、口罩。④按照操作方法要求已完成外科手消毒。⑤核对手术患者信息、手术名称、手术部位及切口要求，确定消毒区域及范围。⑥准备消毒器具及消毒剂。弯盘、卵圆钳无菌纱布或无菌大棉球，消毒剂（0.75%吡咯烷酮碘或2.5%碘酊，70%酒精）。（四）操作方法①将无菌纱布或消毒大棉球用消毒剂彻底浸透，用卵圆钳夹住消毒纱布或大棉球，由手术切口中心向四周稍用力涂擦，涂擦某一部位时方向保持一致，严禁做往返涂擦动作。消毒范围应