主动脉手术深低温停循环策略

关于主动脉手术深低温停循环策略插管动脉插管：部位弓手术：腋动脉、无名动脉升主动脉手术/二次手术：股动脉灌注方法：直接插管经人工血管插管或直接灌注静脉插管：二极管股静脉插管：二次手术第2页,共33页，2024年2月25日，星期天预充维持一定的胶体渗透压，CPB时15－16mmHg为不致引起组织水肿和器官衰竭的低限晶体：胶体=1：1第3页,共33页，2024年2月25日，星期天晶体第4页,共33页，2024年2月25日，星期天胶体白蛋白：优点：维持机体液体平衡防止蛋白变性保护血小板缺点：病毒传染过敏相对昂贵第5页,共33页，2024年2月25日，星期天人工胶体—便宜明胶：琥珀酰明胶过敏反应羟乙基淀粉（6%HES）影响凝血功能，FDA：慎用130/0.4在高龄、儿童心脏手术中应用效果可第6页,共33页，2024年2月25日，星期天两种配方醋酸林格氏液2000ml白蛋白50g（2.5%白蛋白）醋酸林格氏液1000ml琥珀酰明胶1000ml第7页,共33页，2024年2月25日，星期天调查全英38个心外科组32家中心，全部都用晶体作为预充液，其中54％仅用晶体，44％加入合成胶体第8页,共33页，2024年2月25日，星期天血液稀释度作用：代偿由于低温引起的血液粘稠度的增加，从而改善组织灌注减少氧供HCT~24%，＞28℃提高，停机时30%第9页,共33页，2024年2月25日，星期天其它药物5%NaCO3100ml：预防酸中毒20%甘露醇0.5g/kg：利尿减轻细胞内水肿，保护肾功能清除氧自由基第10页,共33页，2024年2月25日，星期天温度控制温度与氧耗Q10：每增加或降低10℃机体代谢或反应变化的程度。一般机体代谢的Q10在2~3之间。Q10=2.7时，20℃理论的“安全时限”为15min。但临床实际可耐受超过30min；实验显示：Q10在温度从37℃降低至27℃为2.23，27℃降低至14℃时Q10为4.53。这也许可以解释低温可能产生更大的保护作用第11页,共33页，2024年2月25日，星期天降温的速率体温与灌注液间温差过大会造成脑细胞坏死和死亡。＜8~12℃温度的监测。不同监测位置的体温是不同的。应记住，即使鼻咽温也不能完全代表脑组织温度，降温时脑温高于鼻咽温。TexasHeartInstitute的Coselli建议使用脑电图静止作为降温的终点，但遗憾的是，研究未发现任何监测温度点的温度可以预测脑电图的静止。儿童降温＞20~25min第12页,共33页，2024年2月25日，星期天复温由于DHCA时脑组织处于酸中毒和严重的氧债中，因此恢复循环后复温的方法尤为重要。研究表明，恢复循环后冷灌注一段时间是有益的。10min冷灌注可增加DHCA后婴儿的脑血流。过快复温，或脑温超过37℃会造成神经系统损伤。第13页,共33页，2024年2月25日，星期天安贞医院温度控制原则变温过程中，鼻咽温和肛温差不要超过6℃；灌注液（变温后血液）温度与肛温＜8-12℃；恢复循环后，应冷灌注5-10min，待左颈总动脉吻合完毕再开始复温；复温速度不超过1℃/3-5min；鼻咽温不超过37℃第14页,共33页，2024年2月25日，星期天血气调整pH稳态：优点：高碳酸血症减轻了低温时氧离曲线的左移，从而增加了组织供氧二氧化碳增高脑血管选择性扩张增加了脑血流，使得脑部降温更快、更均匀缺点：脑奢灌形成的脑栓塞损伤停循环后代谢恢复受损第15页,共33页，2024年2月25日，星期天血气调整α稳态维持正常的细胞代谢功能有利于心肌保护和心脏功能的恢复保持脑循环的自身调节降温时脑血流较pH稳态小第16页,共33页，2024年2月25日，星期天血气调整降温：pH稳态复温：α稳态第17页,共33页，2024年2月25日，星期天脑保护温度：中低温？血液稀释：~24%血糖：＞150mg/dl应处理（成人）搏动灌注血气调整：pH稳态和α稳态药物保护第18页,共33页，2024年2月25日，星期天药物保护硫喷妥钠、异丙酚、激素国际胸心麻醉师协会调查：应用上述药物：59%，29%，48%认为有用：35%，11%，16%第19页,共33页，2024年2月25日，星期天上腔静脉脑逆行灌注（RCP）源于清除脑气栓1990’s流行延长“安全时限”死亡率升高的预测因子第20页,共33页，2024年2月25日，星期天RCP—不确定狒狒、猪模型：V-V分流，不增加脑血流RCP通过降低脑温实现脑保护RCP可以冲刷掉脑血管中的栓子碎片，但却能增加脑水肿有中心坚持应用RCPRCP+ACP+RCP第21页,共33页，2024年2月25日，星期天选择性脑顺行灌注（ACP）DHCA+ACP早期由于技术不成熟血栓栓塞率高认识RCP的问题+技术成熟，ACP成功开展符合生理，单侧脑灌多数可维持双侧大脑RCT研究，ACP优于DHCA和RCP，有待进一步研究第22页,共33页，2024年2月25日，星期天超滤技术的应用作用提高血色素和蛋白的浓度减少肺水减少液体入量减轻组织水肿改善术后凝血缩短机械通气时间减少炎性介质第23页,共33页，2024年2月25日，星期天超滤技术的种类常规超滤零平衡超滤改良超滤第24页,共33页，2024年2月25日，星期天零平衡超滤（Z-BUF）细胞因子和补体在复温时达到高峰在复温过程中Z-BUF可以改善肺泡动脉氧阶差，减少出血，降低术后体温----减轻了术后SIRS？第25页,共33页，2024年2月25日，星期天Z-BUF技术的层面平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相对昂贵，降高钾作用有限0.9%生理盐水：高钠血症、需补NaCO3和K+超滤量：1~2倍循环血量？（5-9L）第26页,共33页，2024年2月25日，星期天改良超滤（MUF）提高血色素减少心肌水肿减轻组织水肿第27页,共33页，2024年2月25日，星期天MUF的技术层面常用于婴儿（＜=15kg）出血是禁忌症第28页,共33页，2024年2月25日，星期天文献较多提及的方法术前激素（甲强龙10mg/kg，术前8小时和2小时，预充液常规加）停循环前超氧合，提高HCT足够的降温时间（≥20min）（特别是有严重主肺分流的患儿）降温采用pH-Stat；第29页,共33页，2024年2月25日，星期天DHCA时间断灌注1-2min，间隔15-20min，既可减少DHCA时的缺血，有可避免低流量时的副作用（组织水肿，肺功能降低，脑水肿，神经细胞高尔基体的损伤）恢复循环后5~10min灌注，偿还氧债；改良超滤。第30页,共33页，20