慢性病性贫血

关于慢性病性贫血病例患者男性，56岁。近三月自觉轻度乏力，偶有咳嗽，无咳痰、发热，睡眠饮食较前无改变，体重下降3kg。查体：轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心、肺（-）,余（-）。实验室检查：HB100g/L,MCV78fl,WBC4.1×109/L,PLT231

×109/L，网织红细胞1.8%

SF(血清铁蛋白)900ug/L

不饱和铁结合力29umol/L

血清铁300ug/mL

TB、DB、叶酸、维生素B12均在正常范围尿、便常规正常

CEA6.65ug/L

第2页,共21页，2024年2月25日，星期天肺CT：左下肺后基底段一直径2cm结节，见分叶、毛刺及血管集束征。

PET/CT:左下肺直径2cm结节,明显放射性浓聚，SUV值8.1。诊断1、左下肺肺癌2、轻度慢性病贫血？第3页,共21页，2024年2月25日，星期天1定义2病因3发病机制4临床表现5实验室检查6诊断与鉴别诊断7治疗及预后第4页,共21页，2024年2月25日，星期天一、定义

慢性病贫血（Anemiaofchronicdisease，ACD）是指继发于慢性感染、炎症和恶性肿瘤的一组轻-中度贫血，表现为红细胞寿命缩短、铁代谢障碍、炎症性细胞因子增多导致红细胞生成素减少，及骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制。ACD发病率仅次于缺铁性贫血，是住院患者中最多见的一类贫血。第5页,共21页，2024年2月25日，星期天◎

慢性病贫血的诊断需先除外慢性疾病本身造成失血、肾功能衰竭、药物导致的骨髓抑制或肿瘤侵犯骨髓引起的贫血。◎

慢性病贫血

也并非是慢性系统性疾病（如肝病、肾病及内分泌疾病如甲亢、垂体功能减退、肾上腺功能不全）伴随的贫血，后者称慢性系统性疾病贫血。

第6页,共21页，2024年2月25日，星期天二、ACD的病因1.慢性感染肺脓肿、结核、亚急性感染性心内膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、脑膜炎、慢性深部真菌病及艾滋病等。2.慢性非感染性炎症性疾病结缔组织病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿热、血管炎等以及严重外伤、烧伤等。3.恶性肿瘤

癌症、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。第7页,共21页，2024年2月25日，星期天三、ACD的发病机制

红细胞生成受损

肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素I(IL-1)和干扰素(IFN)等直接抑制红系造血；EPO分泌不足，骨髓祖细胞对EPO反应性减低。2红细胞寿命缩短

吞噬细胞活性加强；细胞毒素、肿瘤的溶血素，血管损伤。3

铁代谢异常

巨噬细胞激活后摄取铁过多，炎症因子引起骨髓铁利用障碍，十二指肠铁吸收减少。第8页,共21页，2024年2月25日，星期天四、ACD的临床表现基础疾病相应症状及体征贫血为轻、中度，非进行性持续时间多在1～2个月以上，常为基础疾病所掩盖第9页,共21页，2024年2月25日，星期天五、ACD的辅助检查1、HB70～110g/L,MCV<80fl(30-50%)，网织红细胞多正常2、血清铁蛋白(SF)增高，血清铁(SI)和总铁结合力(TIBC)均减低，转铁蛋白饱和度（TS）正常或减低，红细胞游离原卟啉（FEP）升高第10页,共21页，2024年2月25日，星期天铁代谢检查

血清铁（SI）是血清中铁离子的运输形式，全部与转铁蛋白结合参考值：300～530ug/mL

血清铁蛋白（SF）

血液去铁蛋白和铁核心Fe3+形成的复合物，是检查体内铁负荷最灵敏的指标

参考值男性30～400μg/L女性（17-60岁）13～150μg/L总铁结合力（TIBC）:正常情况下，每升血清中血清铁仅能与1/3的转铁蛋白结合，2/3的转铁蛋白未与铁结合，转铁蛋白所能结合的最大铁量称为总铁结合力，未与铁结合的转铁蛋白称为不饱和铁结合力。

总铁结合力参考值男性50～77μmol/L，女性54～77μmol/L不饱和铁结合力参考值31～51μmol/L第11页,共21页，2024年2月25日，星期天转铁蛋白饱和度（TS）

血清铁与转铁蛋白结合能力的比值，即血清铁除以总铁结合力的百分比。参考值20％～55％红细胞内游离原卟啉(FEP)

是构成血红素的重要组分，铁利用障碍时原卟啉与铁结合形成血红素受影响，血液中游离原卟啉含量升高。

参考值低于2.34umol/L

血清转铁蛋白受体（STfR）是反映缺铁性红细胞生成的指标，与缺铁程度呈正相关。总结：铁储存增加，但利用障碍，影响红细胞生成第12页,共21页，2024年2月25日，星期天ACD的辅助检查3、骨髓细胞增生正常，巨噬细胞内铁增加，铁粒幼细胞数量减少4、EPO正常或减低，转铁蛋白受体(STfR)减少第13页,共21页，2024年2月25日，星期天小细胞低色素性贫血骨髓铁染色铁粒幼细胞减少第14页,共21页，2024年2月25日，星期天六、ACD的诊断1、伴有慢性感染、炎症和肿瘤等基础疾病的症状体征2、正常细胞性或小细胞低色素性贫血，轻-中度，网织红细胞多为正常3、血清铁蛋白(SF)增高，血清铁(SI)和总铁结合力(TIBC)均减低，转铁蛋白饱和度（TS）正常或减低红细胞游离原卟啉（FEP）升高4、骨髓细胞增生正常，巨噬细胞内铁增加，铁粒幼细胞数量减少5、排除基础疾病合并的贫血如失血性、溶血性贫血，肝肾功衰竭所致、药物骨髓抑制、肿瘤浸润所致贫血6、EPO正常或减低，转铁蛋白受体（TfR）减少第15页,共21页，2024年2月25日，星期天ACD与IDA（缺铁性贫血）的鉴别

IDAACD

基础疾病营养不良、慢性失血慢性感染、炎症、肿瘤

血清铁减低减低

总铁结合力增高

减低

转铁蛋白饱和度减低正常或减低

血清铁蛋白减低增加

骨髓可染铁减低或正常

巨核细胞内铁增加

铁粒幼细胞减少血沉正常加快CRP正常增高同等贫血程度增加相对不足的EPO水平

FEP明显增加增加（出现迟）STfR增加减低第16页,共21页，2024年2月25日，星期天七、ACD的治疗1、基础病的治疗最关键。

贫血严重有症状者，特别是老年患者，可在

其它治疗无效的基础上适当输血。2、促红细胞生成素EPO

⑴2000u每周三次

⑵10,000u

每周一次

一般病人在治疗后6~8周可见Hb上升第17页,共21页，2024年2月25日，星期天3、铁剂补充原则上有缺铁证据再补铁

有研究报道ACD病人骨穿显示储存铁（-），但仍测得SF值大于100ug/L。故即使缺铁，SF值不会低于WHO诊断IDA的标准。国内将SF<60ug/L作为类风湿关节炎（RA）合并缺铁的诊断标准，也有建议对ACD病人有失血史者，SF<90ug/L或110ug/L者试用补铁。第18页,共21页，2024年2月25日，星期天4、铁鳌合剂应用

有研究报道，EPO在铁储存量多的病人中疗效差，由此提出铁鳌合剂在ACD治疗中的应用。5、抗细胞因子的应用

ACD发病中细胞因子起了重要的作用，有研究报道抗

TNF双价抗体治疗ACD,贫血明显改