宫颈癌护理进展

教学查房案例查房病例-宫颈癌指导老师：饶利红组员：陈小莹杨盈盈吕珊珊吴子利

查房教案查房题目

：宫颈癌查房对象

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00496085

庄彩宜查房目标：1.掌握宫颈癌的定义。2.掌握宫颈癌的分期临床表现及治疗方法。3.了解宫颈癌的病因病理。4.了解宫颈癌的转移途径。5.熟悉宫颈癌的护理措施。重点分析内容：1.重点分析宫颈癌患者的护理如：术前护理、术后护理，护理过程中是否已采取相应的护理措施，是否及时地评价，相关的措施是否能解决病人的实际问题。2.护理文书记录是否及时、准确、客观、符合规范。3.健康教育是否到位，效果如何。Company

Logo查房教案拟提的问题：1.什么是宫颈癌？2.宫颈癌的临床表现？（症状、体征）3.宫颈癌的分期有哪些？4宫颈癌的术前术后护理有哪些？5宫颈癌的转移途径？小结:

通过PBL结合业务查房掌握宫颈癌的定义和临床特征，宫颈癌的分期，掌握宫颈癌治疗原则、护理要点，熟练掌握宫颈癌患者术前术后护理，了解其病的手术治疗方法。Company

Logo患者，女性，59岁，于8-812:44步行入院，平素月经规则，周期30天，经期3-4天，经量正常，色暗红，无痛经，白带无殊。绝经8年。半月余前患者至泰顺人民医院就诊查HPV示“16型阳性”，宫颈活检示：绝经后子宫，子宫肌瘤，当时无接触性出血，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适，建议进一步检查。患者遂于2016-08-08于本院病理报告示：（宫颈）局部浸润，（颈管）粘膜慢性炎，并见少许游离上皮CINII-III级。患者无阴道不规则流血，无接触性出血，无月经周期、经期改变，无白带异常，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急，无排便异常。遂门诊拟“1.宫颈Ca：早润

2.绝经”收住入院。

初始评估：神志清，精神可，T:36.8℃，P：70次/分，R:19次/分BP:132/72mmHg

病情介绍体检发现“宫颈病变”半月余。

患者平素月经规则，周期30天，经期3-4天，经量正常，色暗红，无痛经，白带无殊。绝经8年。半月余前患者至泰顺人民医院就诊查HPV示“16型阳性”，宫颈活检示：绝经后子宫，子宫肌瘤，当时无接触性出血，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适，建议进一步检查。患者遂于2016-08-08于本院病理报告示：（宫颈）局部浸润，（颈管）粘膜慢性炎，并见少许游离上皮CINII-III级。患者无阴道不规则流血，无接触性出血，无月经周期、经期改变，无白带异常，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急，无排便异常。遂门诊拟“1.宫颈Ca：早润

2.绝经”收住入院。

发病来，患者神志清，精神可，胃纳可，大便黄软，小便清长，体重无明显改变。主诉：现病史：患者过去体质良好。疾病史:否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史、脑血管病史。无传染病史。未曾接种预防疫苗。无药物及食物等过敏史。无手术史。无外伤史。无输血史。无长期用药史。无服用成瘾药物。与本病相关病史:无。P70次/分R19次/分BP132/72mmHgT36.8℃。神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部外型平坦，无蠕动波，无压痛反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下剑突下未及，肝区无叩痛，双下肢浮肿（-），神经系统阴性。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：通畅，少许白色分泌物；宫颈：重度糜烂，略萎缩，质地中，无举痛；子宫体：子宫前位，略小，无压痛，双侧附件区可扪及增厚，无压痛。既往史：查体：

辅助检查：

实验室检查：HPV（2016.07.1920160718WSBO56）：HPV-16(高危型）阳性，其均阴性。血型鉴定：(2016.07.23泰顺人民医院检查号：2016723NCGO030)：Rh(D)血型：阳性，白细胞：阳性（1+）。特殊检查：B超（2016.07.18

泰顺人民医院

检查号：U247641）：绝经后子宫，子宫肌瘤（经阴道扫查：子宫缩小，内膜线不清，肌于宫体后壁可见一个大小约25*20mm的低回声肿块，边界清，内部回声欠均匀，CDFI示内部可见血流信号，双侧卵巢显示不清。）病理检查：病理报告（2016.08.08

本院）：（宫颈）CINIII级，局部浸润，建议宫颈锥切后确定浸润范围。（颈管）粘膜慢性炎，并见少许游离上皮CINII-III级实验室检查：白带常规（2016/8/09)：PH值：4.6↑；过氧化氢：阳性↑；大生化（住）（2016/8/09)：甘油三酯：2.37↑mmol/L；钾：3.2↓mmol/L；电解质（急)（2016/8/16)：钾：3.3↓mmol/L；血常规（病房)(2016/8/16)：白细胞数：16.6↑*10~9/L；中性粒细胞百分率：87.5↑%病程发展：02-1613:13病人，女性，57岁，于8：24步行入院，拟“卵巢囊肿”收住。入院时精神佳，表情自然，沟通良好，未见明显异常表现。主诉无腹痛、腹胀，阴道无流血。嘱患者注意休息，保持心情舒畅，加强营养。如出现腹痛、阴道流血即按铃告知护士血压：132/72mm/Hg护理措施与健康指导：安全知识,疼痛尺使用,入院宣教,体位宣教,饮食宣教,疾病知识宣教,心理护理,个人卫生指导08-0816:23医嘱：二级护理，普食，阴道灌洗上药bid（明起）。08-0917:30患者精神状态佳，今医嘱予吲哚美辛栓50mgst塞肛后送门诊行LEEP术。白带常规（2016/8/09)：PH值：4.6↑；过氧化氢：阳性↑；嘱患者注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换内裤，尽量避免挠抓外阴部，防止皮肤破损。，现患者主诉无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，无阴道流血，阴道塞纱布24小时取出。嘱保持外阴清洁。08-1017:00患者精神良好，面色正常，阴道塞纱布24小时已取出，无阴道流血，无诉腹痛、腹胀，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，四肢肌力正常，大生化(住)(2016/8/91)：甘油三酯：2.37↑mmol/L；钾：3.2↓mmol/L，医生已查阅。氯化钾缓释片1000mgqd口服。嘱：患者注意安全，保持外阴清洁，多进食清淡、易消化饮食和含钾丰富的食物，比如：香蕉、橘子汁等食物。

08-1315:07患者定下周一下行腹腔镜下子宫切除术，术前禁食8小时、禁饮4小时,已备“同型Rh同型”悬浮红细胞2U,已予常规术前准备及相关注意事项宣教，介绍疼痛尺的使用。

08-1422:48患者诉难以入睡，医嘱予艾司唑仑片1mgst口服。嘱注意休息，减少日间睡眠。

08-1500:16患者已入睡。

08-1513:32患者拟定今行“腹腔镜下子宫切除术”，术前准备已毕，现送交手术室。

08-1516:50患者今下午在全麻下行“腹腔镜下子宫全切除+双侧附件切除术+盆腔黏连松懈术”。现返回病房，面色正常，精神状态软，手术创口敷料干燥，留置尿管在位、通畅，引流出约100ml尿液，色清，阴道无流血，尾骶部皮肤完整，下肢感觉运动已恢复，肤温、肤色正常，无肢体肿胀，腓肠肌无压痛。静脉镇痛泵在位，穿刺点无异常，导管通畅，固定妥当，连接处紧密，处于开启状态，现患者NRS疼痛评分0分，诉无恶心、呕吐等不适，指导患者镇痛泵给药按钮使用方法、何时按压按钮，嘱患者保持穿刺部位干燥、避免导管滑脱，出现不良反应及时通知护士。

08-1517:00术后医嘱:一级护理，禁食6小时后改流体，心电监护*16小时，给氧3L/min*8小时，留置尿管24小时，气压治疗（肢体气压治疗）qd(≥3部位)。

08-1517:20血压149/75

08-1517：50血压148/70

08-1518:50血压145/73

08-1520:50患者面色正常，精神软，手术创口敷料干燥，尿管在位，固定妥善，引流畅，已协助给予翻身，查尾骶部皮肤完整。

08-1611:45患者面色正常，精神状态软，查创口敷料干燥，腹软，无诉乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，查四肢肌力正常，阴道无流血，尾骶部皮肤完整，静脉镇痛泵在位，处于开启状态，双下肢无压痛，诉肛门已排气，无腹痛、腹胀等不适。今予拔除尿管，先小便已自解，畅。电（2016/8/16)：钾：3.3↓mmol/L；血常规（病房)(2016/8/16)：白细胞数：16.6↑*10~9/L；中性粒细胞百分率：87.5↑%；医生已查阅。今医嘱予氯化钾缓释片1000mgtid口服，改II级护理，改半流。嘱心情放松，多进食含钾丰富的食物，比如：香蕉、橘子汁，保持外阴清洁，勤翻身，指导下床活动。

护理措施与健康指导：会阴护理2次/天，安全知识,疼痛尺使用,入院宣教,体位宣教,饮食宣教,疾病知识宣教,术后宣教，心理护理,个人卫生指导。

08-1706:45电解质（急)（2016/8/17)：钾：4.0mmol/L；嘱患者心情放松，进清淡、易消化饮食。Company

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什么是宫颈癌？

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50~55岁。近年来由于生活方式的改变，30岁以下的妇女发病率呈上升趋势。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈脱落细胞学筛查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。1.病毒感染高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。2.性行为及分娩次数多个性伴侣、初次性生活<16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。3.其他生物学因素沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。4.其他行为因素吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。病因:≥Company

Logo疾病机理

分类及病理变化：依肿瘤的外观形态分类：外生型（最常见)、内生型、溃疡型和颈管型。分类及病理变化:按组织学分类：常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。（1）鳞癌

按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。（2）腺癌

占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有2种。①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。（3）腺鳞癌

占宫颈癌的3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。癌前病变：又称宫颈上皮内瘤病变（CIN)，是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。宫颈侵润癌：分为早期侵润癌及宫颈侵润癌。按病变发展过程分类：

主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。（3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。宫颈ca转移途径：宫颈癌的临床分期早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：1.症状（1）阴道流血早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。（2）阴道排液多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。（3）晚期癌的症状根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。临床表现

原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。2.体征1.宫颈细胞学检查是目前最常用、最有效的早期发现宫颈癌的普查方法，应在子宫颈取材。2.高危型HPVDNA检测为细胞学意义未明的宫颈非典型鳞状细胞(ASCUS)是进行高危型HPVDNA检测，阳性者行阴道镜检查，阴性者12个月后行细胞学检查。3.阴道镜检查宫颈刮片细胞学检查为(ASCUS)并高危HPVDNA监测阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL)及以上者，行阴道镜检查。4.宫颈和宫颈管活组织检查为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。5.宫颈锥切术适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。辅助检查根据病史、症状、妇科检查或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。鉴别诊断：1.宫颈良性病变宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等；2.宫颈良性肿瘤宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等；3.宫颈恶性肿瘤原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。诊断：子宫癌合并妊娠较为少见，病人可因先兆流产或产前出血而就诊，阴道涂片及活体组织检查可确定诊断，早孕妇女如有阴道流血应常规窥器检查宫颈，以及作宫颈刮片细胞学检查。妊娠对子宫颈癌的影响，妊娠时由于盆腔内血液供应及淋巴流速增加，可能促进癌瘤的转移；且在分娩时会发生癌瘤扩散，严重出血及产后感染，妊娠时由于受雌激素影响，宫颈移行带细胞增生活跃，可类似原位癌病变，但还有定向分化，极性还保持，这些变化产后均能恢复，妊娠期也可能合并原位癌，产后不能恢复，应仔细区别。并发症根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。治疗原则手术主要用于早期宫颈癌患者。常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。2.放射治疗适用于：①中晚期患者；②全身情况不适宜手术的早期患者；③宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。3.化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。1.手术治疗手术病人的护理：术前准备：（1）检查:协助病人做好各项术前检查，并告知其做这些术前检查的必要性。手术日术前为病人测量体温、呼吸、脉搏、血压，并记录在体温单上。术前准备配血量达到800-1000ML。（2）皮肤护理：术前一日，让病人修剪指甲、洗澡、告知患者一切佩戴物品和内衣不能携带和穿戴，只穿病号服和佩戴腕带，如有假牙和假发不能携带。备皮，避免术后切口感染。（3）导尿：术前留置导尿并接引流袋，对精神过度紧张者应做好解释，消除紧张情绪，取得合作。导尿时插管动作要轻柔，并严格执行无菌技术操作，防止尿路感染

护理措施（4）肠道准备：患者手术前进食易消化的高蛋白、高纤维素食物。手术前禁食8小时禁饮4小时，以免术中恶心、呕吐引起窒息及吸入性肺炎。手术前晚行清洁灌肠，保证肠道呈清洁、空虚状态。（5）心理护理：及时了解患者的心理变化，以热情的态度、亲切的语言与之交谈，做好耐心细致的解释工作。告诉她们手术的必要性和预后的情况，介绍手术的方法及注意事项，使病人减轻心理压力，保持乐观的情绪，树立治愈的信心。护理措施术后护理：每半小时到一小时观察并记录生命体征及出入量1次，平稳后改4小时测量一次。注意保持导管、腹腔各种引流管的通畅，观察引流液的性状及量。通常按医嘱于术后48~72h后拔除引流管，术后7~14d，甚至21d拔除尿管。拔除尿管前3d开始夹闭导尿管，每2~3h定时开放一次，训练膀胱功能，促使恢复正常的排尿功能。拔管后嘱病人1~2h排尿一次，排尿后测残余尿。如残余尿连续3次在100ml以下，可拔除尿管。如残余尿超过100ml，及时给病人再次留置尿管3~5d，再行拔管，测残余尿，直至残余尿在100ml以下。护理措施化疗病人的护理：注意观察放疗的不良反应。放疗是宫颈癌的主要治疗方法，疗效高，危险少。避免化疗药物漏在血管外，若遇此情况，除了由专科护理人员进行处理外，家属可冰敷局部，切忌热敷，放疗的患者应注意照射皮肤的护理，保持局部皮肤清洁干燥，禁贴胶布和涂抹刺激性药物，避免照射皮肤受机械物质刺激，避免阳光照射，若溃疡已结痂，痂皮不能用手抠除。放化疗如白细胞或血小板低于正常值时，尽量减少探视人数，病室或家中用紫外线消毒，以减少感染的机会。对于有血小板减少的患者，应尽量避免局部碰撞，以减少出血的机会现有化疗药物中绝大多数在抑制或杀伤癌细胞的同时，对机体内正常细胞也有毒害作用，尤其是骨髓造血细胞与胃肠道粘膜上皮细胞。病人最常表现的是白细胞或血小板减少；食欲不振、恶心呕吐或腹泻。因此化疗期间应每周至少查一次血常规。护理措施一般护理：（1）鼓励病人摄入足够的营养，提高机体的抵抗力。纠正病人的不良饮食习惯，促使病人主动摄入足够的营养。（2）保持会阴清洁，勤换会阴垫，每天会阴冲洗两次，防止发生感染。指导注意个人卫生，协助病人勤更衣，保持床单位干净，促进舒适，注意室内空气流通。（3）阴道有活动性出血，需要用消毒纱布填塞止血时，要认真交班，按时如数取出或更换；发生阴道大出血时立即向医生汇报，并备好急救用物，协助处理。（4）有贫血、消瘦、发热及恶病质等表现者，应加强护理，高热时用物理降温，预防肺炎等口腔感染等并发症的发生。护理措施心理护理利用挂图、实物、宣传资料等向病人介绍宫颈癌的有关知识，与病人多交流，让病人及其家属了解病情、治疗方法及效果，为病人提高安全、隐蔽的环境，鼓励病人提问，一起寻找引起不良反应的原因。帮助病人消除恐惧，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。护理措施提供预防保健知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，普及防癌知识，尤其要注意防治人乳头瘤病毒感染。积极治疗慢性宫颈炎，及时诊治CIN，以阻断宫颈癌的发生。指导妇女定期普查，做到早发现、早诊断、早期治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规做宫颈细胞学检查，一般妇女应每1~2年普查1次，已婚妇女，尤其是绝经过渡期以及绝经后妇女有异常阴道出血或接触性出血者应及时就诊。宫颈癌手术后病人出院前，护士应与病人及其家属一起制定出院康复计划，要求病人做定期随访，出院后1年，第1个月行第1次随访，以后每隔2~3个月复查一次；出院后第2年，每3~6个月复查一次；出院后第3~5年，每半年复查一次；第6年开始每年复查1次。如有症状随时检查。健康教育谢谢

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景阳冈故事的主人公是谁呢？武松武松为什么来景阳冈？武松许久不见哥哥，急着赶路回清河县寻找哥哥武大郎，途中路过景阳冈。武松在景阳冈打死老虎后，又发生了什么事？武松成为了打虎英雄，被阳谷知县看中，做了步兵都头。初读课文默读课文，给这个故事换一个题目。这是一篇古代白话文，有些词句不太好懂，如“筛酒、梢棒”等。为了扫除字词障碍，你是怎样做的？查工具书联系上下文猜测筛酒吊睛白额大虫梢棒印信猜一猜它们的意思。“筛酒”指倒酒；“吊睛白额大虫”指老虎；“梢棒”是防身用的木棒；“印信”是指印章。近因景阳冈大虫伤人，但有过往客商，可于巳、午、未三个时辰，结伙成队过冈。请勿自误。猜一猜“但有”和“请勿自误”的意思。“但有”指只要有；“请勿自误”指请不要使自己受伤害。看到这样的告示，你觉得这是一只怎样的大虫？十分凶猛、可怕。官府都出榜文来警示了，说明情况怎样？十分严重、危险。景阳冈上的老虎如此凶猛可怕，文中的店家是如何形容它的呢？如今前面景阳冈上，有只吊睛白额大虫，晚了出来伤人，坏了三二十条大汉性命。这句话告诉了我们什么？这是只猛虎。老虎现在可是国家一级保护动物，是能随便打的吗？现在不能打老虎，但在北宋时期不仅能打这只老虎，打死它还是为民除害的行为。倚靠一双箸斤两碟子俺们绰起手杖擒捉请勿自误肋旁踉踉跄跄呵呀腰胯霹雳咆哮铁锤血泊字词学习倚靠一双箸

斤两碟子俺们绰起手杖

擒捉请勿自误肋旁踉踉跄跄呵呀腰胯霹雳

咆哮铁锤血泊书写指导理清结构快速浏览课文，想一想：故事是按什么顺序写的？故事的发展顺序将下列内容补充完整。喝酒→（）→（）→（）上冈打虎下冈按喝酒、上冈、打虎、下冈把全文划分成四个部分。第一部分（1、2）：喝酒第二部分（3、4）：上冈第三部分（5、6）：打虎第四部分（7）：下冈你认为哪一部分最精彩？打虎这个部分是故事的重点，喝酒和上冈是为写武松勇打猛虎做铺垫的。按照喝酒、上冈、打虎、下冈的顺序，用自己的话说说故事的主要内容。课文写了武松在阳谷县的一家酒店内开怀畅饮后，趁着酒兴上了景阳冈，赤手空拳打死猛虎后下了景阳冈的故事。第2课时品读课文阅读古典名著的时候，应该如何感受故事中的人物形象？可以抓住人物的语言、动作、神态、心理、外貌等描写来感受故事中的人物形象。阅读武松打虎这一部分，最应该关注的是什么？武松的动作默读课文第3～7自然段，一边读一边画出描写武松动作的句子。讨论：武松给你留下了什么印象？这只老虎一跳出来，武松就开打了吗？武松是怎么做的？从青石上翻将下来，便拿那条梢棒在手里，闪在青石边。武松在躲老虎，作者为什么没用“躲”，而用了“闪”？武松遭到突然袭击，在毫无防备的情况下，“闪”既是本能的反应，又是防御的手段，体现出武松的机警敏捷。初见老虎，武松一闪再闪，你怎么看？不了解敌人，上来就硬拼是不对的，那是莽夫的行为。知己知彼，才能百战不殆。武松在一闪再闪之时了解了老虎的性情，真是机智、聪明。武松摸清了老虎的底细，还要不要再闪下去？不要继续闪下去会怎样？狭路相逢勇者胜，此时，不是老虎死就是武松亡。所以此刻武松只有一条路，那就是打虎。找出文中写武松打虎的句子。武松见那大虫复翻身回来，双手轮起梢棒，尽平生气力，只一棒，从半空劈将下来。武松将半截棒丢在一边，两只手就势把大虫顶花皮揪住，一按按将下来。武松把只脚望大虫面门上、眼睛里只顾乱踢。武松把左手紧紧地揪住顶花皮，偷出右手来，提起铁锤般大小拳头，尽平生之力，只顾打。这些句子都是写武松打虎的，找一找，“打”这个字出现了几次？一次描写武松打虎的动作的词语还有哪些？轮劈揪按踢提武松在打虎时只用了一种打法吗？不是，他是又轮，又劈，又揪，又按，又踢，又打。这么多的打法，武松是在乱打一气吗？你从文中哪个词语看出来的？不是，从“就势”一词看出。“就势”是什么意思？见机行事，不同情况下，采用不同的打法。齐读课文第5自然段，想象当时武松打虎的激烈场面。就是因为这一次打虎，武松成了家喻户晓的打虎英雄。武松被那一惊，酒都做冷汗出了。定睛看时，一棒劈不着大虫。原来慌了，正打在枯树上，把那条梢棒折做两截，只拿得一半在手里。从这两句话中你体会到了什么？武松心里很害怕、紧张。即使是无所畏惧、机智勇敢的英雄，也有害怕紧张的时候。试着用自己的话详细讲述武松打虎的部分，可以加上适当的语气、表情和动作。整体阅读快速浏览喝酒、上冈这两个部分，说说你看到的武松是怎么样的。武松敲着桌子叫道：“主人家，怎的不来筛酒？”粗鲁、没礼貌、豪爽（武松）便问主人家道：“你如何不肯卖酒与我吃？”冲动、鲁莽休要胡说。没地不还你钱，再筛三碗来我吃。倔强除了倔强，你还读出了什么？爱逞能文中还有哪些句子表现出武松爱逞能？这早晚正是未末申初时分，我见你走都不问人，枉送了自家性命。不如就我此间歇了，等明日慢慢凑的三二十人，一齐好过冈子。武松听了，笑道：“我是清河县人氏，这条景阳冈上少也走过了一二十遭，几时见说有大虫！你休说这话来吓我！便有大虫，我也不怕。”武松太逞能了，店家劝他晚上不要独自过冈，他不听，执意上去。武松道：“便真个有虎，老爷也