消化道出血病史简介

消化道出血护理查房主讲人：主要内容1病例介绍3消化道出血相关知识2护理原则一病例简介基本情况：姓名：张淑媛科别：内分泌科床号：603-5床住院号：00124750性别：女年龄：76岁入院时间：2015年09月02日发病节气：处暑入院方式：平车推入

病情叙述者：患者家属可靠深度：基本可靠主管医生：谭芳主诉：间断黑便20余天，伴嗜睡半天。入院诊断：中医诊断：便血气虚血瘀证西医诊断：消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化失代偿期重度肝功能损伤脾功能亢进低蛋白血症贫血腹部积液反流性食管炎结肠癌术后肝转移癌切除术后泌尿系感染？肺部感染？一病例简介一病例简介：病人健康状况及问题现病史：患者1月前无明显诱因间断出现黑便，为不成形黑稀便，每日约4-6次，每日量约300-500ml不等，无鲜血便及粘液脓血便，无恶心、呕吐咖啡样物，无呕血，间断伴腹痛、腹胀，无胸痛、反酸、烧心，无发热、皮疹，无皮肤黄染、尿色加深，伴消瘦、乏力，体重变化不详。遂就诊于协和医院，给以洛赛克静点抑酸、卡络磺钠止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白营养支持、速尿利尿，并予利复星抗炎、输血后症状稍好转，但仍排黑便。于我院消化科对症治疗后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明显，止痛药肌注后出现神志嗜睡，遂就诊本院门诊，以“消化道出血”收入院。既往史：结肠癌伴肝转移6年，行结肠癌根治术及肝右叶切除术。肝硬化、食管胃底静脉曲张史1年余，曾行食管胃底静脉曲张套扎术。低蛋白血症、腹腔积液病史1月余：目前可见保留导尿管。否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物过敏史，有输血史。一病例简介：病人健康状况及问题个人史：生于原籍，久居本地，无长期疫区、疫水接触史，无冶游史。否认烟酒嗜好。婚育史：适龄生育，家庭关系和睦。月经生育史：不详。G2P2，育有1子1女，体健。家族史：父母死因不详，否认家族有其他遗传病病史。中医四诊：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平车推入病房，气息均匀，舌质红，苔少，脉细数。一病例简介：病人健康状况及问题入院评估：体温：36.2℃脉搏：91次/分呼吸:18次/分血压：86/56mmHg查体：两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心率91次/分，律齐，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张，触软无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块。肝脾触诊不满意，胆囊点无压痛，Murphy征阴性，腹部叩诊鼓音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，双下肢无水肿及静脉曲张。一病例简介：病人健康状况及问题辅助检查：心电图：窦性心律非特异性T波异常肢体导联QRS波低电位伪差边缘心电图超声提示：肝肿大脾大腹腔积液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考虑大量胸腔积液可能，建议CT详查，寻找病因。一病例简介：病人健康状况及问题红细胞：1.88x1012/L血红蛋白：59g/L红细胞压积：16.9%嗜中性粒细胞比率：79.94%

二氧化碳分压：17mmHg氧分压：109mmHg钾离子3.4mmol/L总胆红素：37umol/L肌酐：95umol/L肌红蛋白：306ng/ul实验室检查：9月2日红细胞：1.93x1012/L血红蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分压：21mmHg氧分压：119mmHg钠离子：134.4mmol/L总胆红素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日一病例简介：病人健康状况及问题实验室检查：红细胞：1.37x1012/L血红蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒细胞：1.35x109/L9月7日红细胞：3.36x1012/L血红蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日红细胞：2.42x1012/L血红蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒细胞比率：81.71%9月11日凝血酶原时间（INR）：64凝血酶原时间(活动度)：64%红细胞：1.69x1012/L血红蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日一病例简介：病人健康状况及问题氧气吸入（导管）q1h心电监护q1d导尿qd葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液15ml/qd氯化钠注射液60ml+生长抑素3mg/bid5ml/h维生素K1注射液10mgbid输液入壶氯化钠注射液250ml+注射用卡络磺钠80mg/qd目前治疗：氯化钠注射液100ml+用奥美拉唑钠40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd静脉注射氯化钠注射液100ml+注射用血凝酶1单位/bid输液入壶一病例简介：病人健康状况及问题二护理原则1护理评估2一般护理3特殊护理4病情观察6健康教育5护理问题询问患者有无引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。评估患者黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。1护理评估出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。2一般护理便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。对食道、胃底静脉曲张破裂出血患者配合医生行双气囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血及血管硬化治疗。疼痛的护理（1）治疗后观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。4.发热的护理：治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。3特殊护理5．导尿管的护理（1）妥善固定，定时观察，保持引流通畅，勿使导管堵塞，防止逆行感染。（2）训练膀胱反射功能；观察尿液情况，每周检查尿常规1次。（3）在离床活动时，固定导尿管远端法在大腿上，以防尿管脱出。（4）集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染。6．腹腔引流管的护理（1）保持引流管通畅，确保引流管固定有效。（2）加强护理观察，定时更换引流袋。（３）拔管后护理：拔管24h内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置。3特殊护理血压、脉搏、血氧饱和度。24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次数、性状。皮肤颜色及肢端温度变化。4病情观察5.估计出血量：（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。4病情观察时间：9月6日11：00护理问题-排便异常与消化道出血、进食减少相关。依据：患者近２天排便异常，排黑便。护理目标：在医师指导下缓解患者排便异常症状。措施：1：观察患者出血量。

2：观察粪便的量、性状、排便次数。

3：保持肛周皮肤卫生。效果评价：9月8日患者表示排便异常症状好转，目标基本实现。5护理问题时间：9月7日21：00护理问题-疼痛与本身疾病有关。依据：患者表示周身疼痛。护理目标：3天内消除或缓解疼痛。措施：1：评估患者疼痛，根据患者的疼痛程度使用药物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬动患者时要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。

4：必要时予患者自控镇痛。

5：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻疼痛。效果评价：9月10日起患者表示疼痛明显缓解。目标完全实现。5护理问题时间：9月8日20：00护理问题-体液不足与体液丢失过多及摄入减少有关。依据：患者诉口渴。护理目标：使患者3天内体液恢复正常。措施：1：保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。

2：了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量。3：用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理。

4：准确记录24h出入量向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。效果评价：9月11日患者诉口渴明显缓解，神清，目标基本实现。5护理问题时间：9月10日16：00护理问题-活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。依据：患者精神差、不愿动。护理目标：使患者3天内上述症状好转。措施：1：严密监测患者生命体征。

2：绝对卧床休息。

3：协助患者日常生活。效果评价：9月13日患者精神恢复，目标完全实现。5护理问题时间：9月11日11：00护理问题-有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。依据：患者表示身体多处皮肤受损。护理目标：使患者3天消除皮肤破损。措施：1：给予1/2h翻身，每班交接皮肤情况。

2：床单位每天更换，如有污染及时给予更换，给予剪平指甲。

3：保持床单位的平整、清洁。效果评价：9月14日患者表示皮肤破损处明显好转，目标基本实现。6护理问题时间：9月12日23：00护理问题-睡眠紊乱与本身疾病及患者情绪有关。依据：患者近3天难以入眠。护理目标：3天内使患者能恢复正常睡眠。措施：1：积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。

2：指导病人促进睡眠。

3：创造有利于睡眠和休息的环境。

4：尽量满足病人的入睡习惯和方式。

5：建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。

6：有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。效果评价：9月15日晚，患者睡眠情况基本恢复，目标完全实现。5护理问题时间：9月13日10：00护理问题-恐惧与焦虑与担心疾病的预后有关。依据：患者表情严肃，关于病情与治疗再三询问。护理目标：3天内消除患者紧张情绪，使患者了解并配合治疗。措施：1：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。

2：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。

3：护理人员要经常去关心患者，安慰家属，介绍成功案例，帮助患者恢复信心。

4：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻焦虑。效果评价：9月16日起患者情绪稳定，目标完全实现。5护理问题时间：9月13日20：00护理问题-知识缺乏患者缺乏该疾病的相关知识。依据：患者对目前所患疾病不了解。护理目标：使患者2天内对本病基本了解。措施：1：向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。

2：在使用药物时，应向患者及家属做好解释，该药物的作用及副作用，减少患者及家属的担忧。3：向患者及家属做好药物使用的周期，以免用药时间过长，让患者及家属产生不良情绪，导致治疗的中断或失败。效果评价：9月15日患者对本病基本了解，目标完全实现。5护理问题1.向患者和家属介绍出血的病因和诱因以及预防、治疗和护理知识。2.要教会患者和家属识别消化道出血的早期征象以及应急措施，有利于急早得到救治。3.指导患者避免进粗糙、刺激性食物或过冷过热、易产气的食物。4.保持良好心态，保证身心愉快。6健康教育三消化道出血相关知识1解剖生理2临床表现3治疗原则1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。消化系统1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。上消化道下消化道根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。2临床表现1.一般状况小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。2.生命体征脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。3其他伴随症状及体征根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、黑便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。1、对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。

2、补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降。3、内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用不大。4、微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。5、手术治疗有下列情况时可考虑剖腹探查术：①活动性大出血，不允许做动脉造影或其他检查；②上述检查未发现出血部位，但出血仍在持续；③反复类似的严重出血。3治疗原则感谢聆听

赠送以下课件第1课时第2课时猜谜语五个兄弟，生在一起，有骨有肉，长短不齐。_________手指第1课时“人有两件宝，双手和大脑。”这句话足以说明手对一个人是多么地重要，可是我们有没有仔细地观察过自己的五根手指呢？对这样五根平平常常的手指，作家丰子恺写了一篇有趣而意味深长的文章《手指》。22手指伸出你们的一只手，让我们来叫出这五根手指的名称吧！这五根手指我们时时看到，常常用到，却很少有人去仔细想它们，丰子恺先生就仔细研究过它们，并且把它们想象成具有不同姿态、不同性格的人。课文中的插图非常有趣，丰老先生对这五根手指的描述更有趣，并且还向我们阐明了一个人生的哲理。下面，就让我们一起走入课文中。初读课文请同学们自由朗读课文，注意读准字音，读通句子，并找出文中的中心句。一只手上的五根手指，各有不同的姿态，各具不同的性格，各有所长，各有所短。快速浏览课文，说一说这篇文章的结构是怎样的。总—分—总根据文章“总—分—总”的结构，将课文划分成三部分，怎样划分？第一部分（第1自然段）：总述一只手上的五根手指，各有不同的姿态，各具不同的性格，各有所长，各有所短。第二部分（第2-5自然段）：分述大拇指、食指、中指、无名指和小指的特点及作用。第三部分（第6自然段）：总结五根手指如果能一致团结，成为一个拳头，那就根根有用，根根有力量。请同学们默读课文，思考：课文主要写了什么内容？这篇文章首先开门见山指出五根手指__________________；接着以风趣的语言具体描写__________________________；最后阐明了一个道理——_______________________________________________。各有五根手指的不同姿态和性格所长,各有所短五根手指如果能一致团结,就根根有用,根根有力量大拇指按弦揿电铃搔痒窈窕秽物轧伤拧螺丝纽扣周仓薄弱附庸爱憎xiánqìnsāoyǎo

tiǎohuìyànǐnɡniǔcānɡbóyōnɡzēnɡmǔ搔貌庸细读课文请同学们放声朗读第1自然段，用横线画出关键句。一只手上的五根手指，各有不同的姿态，各具不同的性格，各有所长，各有所短。作者是从哪几个方面来写五根手指的？姿态、性格、长处、短处作者运用了什么修辞手法？拟人。从“姿态”和“性格”这两个词可以看出，作者把五根手指当成人来写。用笔圈出这句话中的关键词。一只手上的五根手指，各有不同的姿态，各具不同的性格，各有所长，各有所短。这一句话概括指出五根手指姿态不同，性格不同，各有所长，各有所短。那么，五根普通的手指，在作者眼中究竟有着什么样的长处与短处呢？让我们一起来看看作者对大拇指的描写吧！探究大拇指的姿态。朗读第2自然段,画出描写大拇指姿态的句子。大拇指在五指中，形状实在算不上美。身体矮而胖，头大而肥，构造简单，比人家少一个关节。作者是从哪几个方面来描写大拇指的姿态的？作者从体形、头形、构造三个方面，寥寥几句便使大拇指的姿态跃然纸上。对于“他”这个字，你有什么体会？一个“他”字让大拇指摇身一变，成为一个身体矮而胖、头大而肥的人，十分有趣。大拇指在五指中，形状实在算不上美。身体矮而胖，头大而肥，构造简单，比人家少一个关节。你能读出这句话的趣味性吗？探究大拇指的性格。用笔画出描写大拇指性格的句子。但在五指中，却是最肯吃苦的。讨巧的事，却轮不上他。例如招呼人，都由其他四指上前点头，他只能呆呆站在一旁。给人搔痒，人舒服后，感谢的是其他四指。大拇指有什么性格特点？肯吃苦，但不贪功，默默奉献。谁能读出大拇指肯吃苦的精神？探究大拇指的作用。用笔画出描写大拇指作用的句子。例如拉胡琴，总由其他四指按弦，却叫他相帮扶住琴身；水要喷出来，叫他死力抵住；血要流出来，叫他拼命按住；重东西要翻倒去，叫他用劲扳住；要读书了，叫他翻书页；要进门了，叫他揿电铃。说说大拇指有什么作用。扶住琴身、抵住水、按住血、扳住重物、翻书页、揿电铃。这段话在句式上有什么特点？排比句。排比句的运用不仅能增强语言的气势，还能突出作者的情感。这段话中哪些词突出了大拇指“最肯吃苦”的性格？相帮、死力、拼命、用劲。你能有感情地朗读出大拇指的作用吗？我们从姿态、性格和作用三个方面了解了大拇指。作者运用拟人和排比的修辞手法来描写大拇指，语言十分幽默和风趣，读的时候能让你联想到生活中与之相似的人。借表自学请同学们仔细观察一下2-5自然段的构段方式，你发现了什么？这几个自然段的构段方式是一样的，都是先写姿态，再写性格，最后写作用。大拇指的长处与短处我们已经从作者生动的描述中体会到了。那其他手指又有什么特点呢？接下来请同学们按照学习第2自然段的方法以小组为单位进行自学，仔细地读一读，找出相关语句，然后完成下面的表格。手指姿态性格作用大拇指形状不美、身体矮胖、头大而肥、构造简单肯吃苦、默默奉献扶住琴身、抵住水、按住血、扳住重物、翻书页、揿电铃四人小组讨论交流，合作学习。手指姿态性格作用食指不窈窕、线条强硬机敏、善于合作工作复杂、干活以他为主：推动笔杆，试探危险或冒险，接触秽物、毒物、烈物，消受刀伤、烫伤、轧伤、咬伤，打电话、扳枪机、打算盘、拧螺丝、解纽扣手指姿态性格作用中指相貌堂皇、个子最高、曲线优美养尊处优、做事不出力略为扶衬大拇指和食指手指姿态性格作用无名指小指体态秀丽、样子可爱能力薄弱研脂粉、蘸药末、戴戒指，掏掏耳朵、抹抹鼻涕，按压丝竹管弦，作兰花指，附庸其他手指启发：五根手指如果能一致团结，成为一个拳头，那就根根有用，根根有力量。根据填好的表格，说说五根手指各有什么作用。一只手上的五根手指，各有不同的姿态，各具不同的性格，各有不同的作用，五根手指如果能一致团结，成为一个拳头，那就根根有用，根根有力量。第2课时作者简介

丰子恺（1898—1975）中国画家、文学家、美术和音乐教育家。浙江桐乡人。其漫画作品造型简括，画风朴实，有《丰子恺漫画》。擅散文和诗词，文笔隽永清朗，语淡意深，有《缘缘堂随笔》等。介绍手指向同桌介绍你喜欢的手指，可以用文中的句子或词语来介绍。四人小组内介绍你喜欢的手指，可以边看自己填写的表格边介绍，也可以用自己的话来介绍。推荐小组代表上台介绍。感受风趣的语言。他居于中央，左右都有屏障。他个子最高，无名指、食指贴身左右，像关公左右的关平、周仓，左膀右臂，片刻不离。他永远不受外物冲撞，所以曲线优美，处处显示着养尊处优的幸福。猜一猜这段话描写的是哪根手指。中指。这段话除了运用拟人的修辞手法，还运用了什么修辞手法？比喻，把中指比作关公，把无名指、食指分别比作关平、周仓。关平和周仓是我们阅读过的古典名著《三国演义》中的人物，他们都以关羽护卫的形象出现。作者运用恰当的比喻，让我们由手指联想到人，将三指的关系描述得相当传神。运用这种风趣的语言，可以使我们的介绍更加生动。谁能用风趣的语言介绍一下无名指和小指？谁能演示一下兰花指的动作？谁能用风趣的语言，有条理地向大家介绍你喜欢的手指。积累风趣的语言课文的语言很风趣，如，“他永远不受外物冲撞，所以曲线优美，处处显示着养尊处优的幸福。”找出类似的句子体会体会，再抄写下来。五根手指各有所长，各有所短。正所谓“尺有所短，寸有所长”，取长补短，才能相得益彰。练习仿写不仅仅是我们的手指，在我们的周围还有很多事物