2022年静脉血栓栓塞症国内外指南解读

2022年静脉血栓栓塞症国内外指南解读在此添加您所在医院的名称主讲人时间前言静脉血栓栓塞症已成为仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大心血管疾病，也是住院患者的重要致死原因。针对VTE的疾病特征和防治，国内外已发布多项指南、专家共识、论坛。根据国内外在VTE治疗方面的进步，相关指南也作了更新调整。静脉血栓栓塞症是包括下肢深静脉血栓、肺血栓栓塞症的一组血管疾病。DVT的发病率为1.04‰～1.83‰，血栓脱落造成PTE的发生率为0.78‰，20%～50%的DVT在确诊后2年内可发展为血栓后综合征。VTE的临床表现和诊断方式，相关指南的阐述较为一致，而在治疗方面，由于新型药物和治疗方式的进步，指南的推荐也在不断调整更新。因为严重的PTE可致死，慢性PTE及PTS将严重影响生活质量，所以及早对疾病进行治疗极为重要。近年来，美国胸科医师学会、美国血液学会、美国医师协会、英国国家卫生与临床优化研究所、法国血管医学学会等纷纷制定了关于VTE的预防或诊治指南，国内相关领域同仁也先后制定了包括《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》《中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识》《上海长海医院院内VTE预防指南》等VTE防治的大量指南、共识、指导意见。在VTE的治疗过程中，由于新兴药物、治疗手段的使用，部分指南也针对治疗方案及时作出了调整更新，这次培训重点参照ACCP指南，同时结合国内外其他指南，就VTE治疗方面的策略作出分析解读。一、VTE基础治疗对所有急性期DVT患者，只要体位允许，均建议抬高患肢休息，以利血液回流。卧床休息期间，注意进食易消化食物、保持大便通畅，避免用力咳嗽，以减少胸腹压变化引起的血流动力学不稳。上述急性期处理，均以减少PTE风险为目的。已经发生PTE的患者，还需密切监测患者血压、血氧等生命体征，一旦PTE患者出现血流动力学不稳，需立即评估病情，必要时可予血管活性药物支持治疗，以及积极的溶栓、手术处理。在DVT急性期，不推荐弹力袜预防PTS，但弹力袜可用于PTS慢性并发症的预防。二、抗凝治疗抗凝是VTE最基本和最重要的治疗。VTE患者是否需抗凝，是首先需要考虑的问题，当患者无明显抗凝禁忌，且抗凝获益明显大于风险，即可启动抗凝。关于抗凝时长，多数指南认为抗凝疗程至少为3个月，3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗，至于延展期抗凝治疗的必要性及具体时长，各指南尚无明确标准。但基本原则为:首先根据血栓危险因素评估，如一过性危险因素已解除，可短期抗凝，如血栓危险因素持续存在，则需根据情况延长抗凝，部分患者如肿瘤、瘫痪等情况，因血栓风险终身存在，可考虑终身抗凝，部分特发性血栓、无明显诱因复发血栓、易栓症等患者，也可考虑终身抗凝。抗凝药物的选择也要具体情况具体分析，目前抗凝药根据作用途径包括非口服、口服剂型，前者包括常用的普通肝素、低分子肝素，以及应用较少的磺达肝葵钠、阿加曲班、比伐卢定等，后者包括常用的维生素K拮抗剂(VKA，代表华法林)，以及直接口服抗凝药物(directoralanticoagulants，DOACs)如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群等。现参照ACCP指南的更新，对VTE患者抗凝药物使用问题进行解读。二、抗凝治疗抗凝是VTE最基本和最重要的治疗。VTE患者是否需抗凝，是首先需要考虑的问题，当患者无明显抗凝禁忌，且抗凝获益明显大于风险，即可启动抗凝。关于抗凝时长，多数指南认为抗凝疗程至少为3个月，3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗，至于延展期抗凝治疗的必要性及具体时长，各指南尚无明确标准。但基本原则为:首先根据血栓危险因素评估，如一过性危险因素已解除，可短期抗凝，如血栓危险因素持续存在，则需根据情况延长抗凝，部分患者如肿瘤、瘫痪等情况，因血栓风险终身存在，可考虑终身抗凝，部分特发性血栓、无明显诱因复发血栓、易栓症等患者，也可考虑终身抗凝。抗凝药物的选择也要具体情况具体分析，目前抗凝药根据作用途径包括非口服、口服剂型，前者包括常用的普通肝素、低分子肝素，以及应用较少的磺达肝葵钠、阿加曲班、比伐卢定等，后者包括常用的维生素K拮抗剂(VKA，代表华法林)，以及直接口服抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群等。现参照ACCP指南的更新，对VTE患者抗凝药物使用问题进行解读。1、患者是否启动抗凝的选择问题二、抗凝治疗对于DVT或PTE患者，当不伴有癌症时，长期抗凝推荐使用利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班、达比加群，优于华法林等VKA，如果患者未接受DOACs药物治疗，则建议服用VKA，优于使用低分子肝素;当伴有恶性肿瘤时，长期抗凝治疗推荐使用低分子肝素，优于VKA及利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班、达比加群等药物。其中对于胃肠道恶性肿瘤，利伐沙班和依度沙班显示出更高的胃肠道出血风险，而阿哌沙班则没有，所以阿哌沙班和低分子肝素都可以是胃肠道恶性肿瘤的抗凝首选。对于抗磷脂综合征的患者，VKA推荐为一线治疗方案，优于DOACs药物，建议INＲ目标值为2.5。对于阿司匹林在抗凝过程中的作用，既往已经证实阿司匹林在预防VTE复发方面远不如抗凝药物有效，但是对部分无明显诱因的近端DVT或PTE患者，在其停止抗凝且无阿司匹林禁忌时，仍推荐口服阿司匹林以防止VTE的复发。另外，对于使用VKA或DOACs药物期间VTE复发的患者，建议暂时换用低分子肝素治疗;而对于长期行低分子肝素治疗期间发生VTE复发的患者，建议将低分子肝素剂量增加1/4～1/3。目前临床使用最多的抗凝药物即为DOACs，DOACs除了针对血栓的治疗，在高危患者的血栓预防中，也受到许多指南推荐，如在骨科围手术期的VTE预防中，NICE、美国骨科医师学会等发表的指南，已推荐使用DOACs。另外部分专业的VTE防治指南中尚未推荐使用DOACs，比如对于儿童VTE的防治，尚缺乏大量样本数据支持，但已有的部分研究已经证实了DOACs对儿童VTE的疗效和安全性。在诸多DOACs中，利伐沙班目前在临床中应用最为广泛。已有大量证据支持其安全性和有效性。在前3周的负荷剂量为2次/d，15mg/次，3周后的维持剂量即改为1次/d，20mg/次。但由于没有拮抗剂，一旦发生出血，可以通过输注凝血因子、新鲜冰冻血浆等进行处理。2、抗凝药物的选择问题二、抗凝治疗对于无禁忌的急性VTE患者，我们推荐进行3个月的抗凝治疗。在3个月的治疗结束后，要根据患者的危险因素评估是否进行延展期抗凝，对于大部分由短暂危险因素情况下出现的VTE，我们不建议进行延展期抗凝。对于无明显诱因情况下出现的VTE，如出血风险为低危、中危，则建议行延展期抗凝，如出血风险为高危，则建议抗凝时限为3个月即可。延展期治疗建议服用的药物是DOACs，对于不能接受DOACs的患者，建议服用VKA进行延展期治疗。对于无明显诱因的VTE复发患者，如出血风险为低危、中危，则建议行延展期抗凝，如出血风险为高危，则同样建议抗凝时限为3个月。由于延展期抗凝没有预定的时限，在接受延展期抗凝治疗时，患者应至少每年重新评估一次抗凝情况。对于需长期治疗的DVT和PTE患者，没有必要在3个月后更换抗凝药。在延展期抗凝治疗过程中，推荐的是使用小剂量的阿哌沙班或利伐沙班，比如阿哌沙班为2次/d，2.5mg/次，利伐沙班为1次/d，10mg/次。同时还要结合患者的具体身体情况变化选择用药，比如肾功能、依从性等诸多情况。3、抗凝时限的问题三、外周溶栓治疗在VTE急性期，溶栓治疗可以溶解部分或全部血栓。尿激酶为临床最常用的溶栓药物，推荐先予负荷剂量(4400U/kg)静脉注射，随后再予维持剂量［2200U/(kg·h)］持续滴入。对于大部分急性DVT患者，ACCP指南推荐的是首选单纯抗凝治疗，但是当DVT患者症状严重、甚至严重威胁肢体时，溶栓或手术治疗则是更优的选择。对于急性PTE患者，当血压稳定时，可不予溶栓治疗，但当患者已经予以抗凝，虽然未出现血压降低，但病情在逐渐恶化，此时建议行外周溶栓治疗;当伴有低血压时，如出血风险不高，建议予外周溶栓治疗。NICE同样是建议在血流动力学不稳的患者中，才进行溶栓，而在血流动力学稳定患者中则不建议使用。四、腔内手术治疗严重VTE可危及患者生命、严重影响生活质量。PTE风险高的患者建议行下腔静脉滤器置入术，条件允许的患者，可行导管接触性溶栓(catheterdirectedthrombolysis，CDT)或AnjioJet吸栓，伴随髂静脉狭窄的患者，溶栓或吸栓结束后，建议放置髂静脉支架。对于存在抗凝禁忌、抗凝失败的患者，DVT伴大面积PTE患者，下腔静脉及髂股静脉有漂浮血栓患者，均为放置下腔静脉滤器的绝对适应证，还有诸多可能导致PTE、对生命健康存在威胁的情况，则为滤器置入的相对指征，下腔静脉滤器置入的指南推荐，没有太大幅度的变更，总之滤器置入不作为常规推荐操作，仅在必要时推荐使用，且一般放置可回收滤器，2周内尽量取出。ACCP指南对于下腔静脉滤器的置入较为保守，对于急性DVT患者，在抗凝基础上，不建议行下腔静脉滤器置入，当急性DVT患者伴有抗凝禁忌时，则建议使用下腔静脉滤器。1、下腔静脉滤器置入四、腔内手术治疗急性期髂股静脉血栓、中高危PTE患者，如无溶栓禁忌，可采取CDT方式，利用溶栓管直接接触血栓的方式，局部持续泵入溶栓药，达到溶栓效果，相较于外周溶栓，CDT作用位置更加精确，可以减少溶栓药使用剂量，减少出血风险。近年随着以AnjioJet为代表的机械性血栓清除装置的大量应用，VTE腔内治疗方式取得了质的进步，部分急性期髂股静脉血栓、PTE患者，利用An-jioJet吸栓装置，可以通过一次手术完全清除血栓，避免了CDT方式留置溶栓导管的不便，部分患者即使需要AnjioJet吸栓后配合CDT溶栓，也减少了CDT溶栓管的留置时间。由于吸栓方式带来的便捷，相关VTE指南中，也对AnjioJet吸栓予以推荐。结合我科目前的临床实践，AnjioJet吸栓手术的应用，确实缩短了患者住院时间，减少了患者痛苦、提高了患者满意度。而在ACCP指南中，对于急性PTE患者行溶栓治疗时，建议采用外周溶栓而非CDT手术方式，当急性PTE患者伴有低血压，并且出现下述情况时，才建议积极手术治疗:(1)患者出血风险搞;(2)患者外周溶栓失败;(3)患者可能在外周溶栓生效前即已休克死亡。2、CDT及AnjioJet吸栓四、腔内手术治疗髂静脉狭窄，对于DVT的发病，具有重要影响，部分指南推荐，当通过溶栓或吸栓处理，暴露狭窄的髂静脉后，如果狭窄＞50%，即首先建议行球囊扩张、支架置入术，以解除髂静脉狭窄造成的下肢静脉回流障碍。放置髂静脉支架时，建议以狭窄位置为中心，