重点病种急诊服务作业流程与标准规范完整标准规范

关键病种急诊服务步骤和规范为加强急诊质量管理，亲密科间协作，促进急诊服务立即、安全、便捷、有效，保障患者取得连贯医疗服务，依据卫计委及省市相关制度要求、“二级综合医院评审标准（）”要求，依据相关诊疗指南及规范，结合我院实际情况修订和医院功效任务相适应关键病种急诊服务步骤和规范，关键病种包含：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。具体要求以下：

一、危重病人抢救步骤急诊患者就诊初步判定病情急诊抢救室初步抢救诊疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救方法等）向陪同交代病情及签危重通知单统计（医师统计抢救病历）（护士统计抢救项目清单）统计（医师统计抢救病历）（护士统计抢救项目清单）观察病情、化验单、影像检验结果深入评定观察病情、化验单、影像检验结果深入评定请上级医师会诊请上级医师会诊继续抢救或收入住院病情较重依据情况决定患者去向抢救成功依据情况决定患者去向抢救成功二、急性创伤急诊服务步骤和规范1,初步判定病情：确定给何种程度抢救支持。2,呼吸通路阶梯化管理：建立可靠呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。3,以中心静脉插管为主循环通路建立：建立最少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必需时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。4,系统查体和检验：按CRASHPLAN进行系统查体，评定患者危重程度。对对应部位进行X线、CT、B超等检验，得到影像学证据并完善诊疗。5,以改良氧利用率监测指导全身管理。复苏氧代谢目标在氧利用率指标即不应超出0.40。6,确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命目标手术。●创伤严重度分类方法：①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处理，通常不需住院诊疗。②中度：关键受伤部位损害严重，有功效损害，生命体征基础平稳，通常没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后可能留有功效障碍。③重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡；ISS13～25。经过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按以下四个步骤完成救治步骤：（l-3min内完成）通常伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。④极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不快速处理4h内即死亡，或濒死状。急性创伤抢救步骤图●●在接诊创伤患者第1min内，完成意识状态判定，●依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉搏动和张力初步判定血压大致范围;●●保持气道通畅，有气道损伤者开放气道；有呼吸减弱或呼吸消失者给和呼吸支持●建立静脉通道护士实施●●经过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按以下四个步骤完成救治步骤：（l-3分钟内完成）●A检验生命体征和意识水平●B评价解剖创伤；尤其是颈椎●A检验生命体征和意识水平●B评价解剖创伤；尤其是颈椎●C评价有证据损伤机制和高能原因（高坠、从车内出、或同一环境内有死亡者）；●D基础情况（年纪、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。●系统查体三步骤进行快速伤情判定根据（CRASHPLAN方法进行）。3●系统查体三步骤进行快速伤情判定根据（CRASHPLAN方法进行）。3-7min内完成。简单骨折固定、包扎和止血。生命体征不平稳生命体征平稳附：CRASHPLAN生命体征不平稳生命体征平稳附：CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。●呼吸和循环支持●相关检验●呼吸和循环支持●相关检验术前准备，血常规和血型，凝血功效请相关科室会诊,通知手术室术前准备，血常规和血型，凝血功效请相关科室会诊,通知手术室●对应处理后决定患者去向●对应处理后决定患者去向●会诊，护送入院或手术室三、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治步骤抵达急诊前、后：1，遵守院内抢救和院前抢救衔接接诊制度及步骤；2，参考预检分诊步骤及急诊分诊指南；3，按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。急诊初筛卒中病人急诊初筛卒中病人统计发病和就诊时间、生命体征、体格检验（包含神经系统检验）、诊疗和处理标准统计发病和就诊时间、生命体征、体格检验（包含神经系统检验）、诊疗和处理标准4545min内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功效检验；进行NIHSS评定符合溶栓标准：发病时间<3符合溶栓标准：发病时间<3h18岁<年纪<80岁无出血倾向者筛选有病程统计溶栓排除标准：发病时间>3h年纪>80岁或<18岁症状快速改善其它取得悉情同意建立取得悉情同意取得悉情同意建立签字；就地诊疗，联络住院联络签字；就地诊疗，联络住院联络相关人员进行溶栓诊疗患者和家眷不一样意房颤引发脑梗死抗凝诊疗房颤引发脑梗死抗凝诊疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）住院期间：1，对患者进行健康教育，有统计。健康教育内容：主动控制血压、血糖、血脂于正常水平。戒烟戒酒。培养合理饮食习惯：控制钠盐摄人，每人天天应该≤6ｇ；降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入；增加新鲜水果、蔬菜摄入。培养健康生活方法，合适锻炼。控制体重：理想身体质量指数（BMI）I：18.5～24.9kg/m2BMI＝体重（kg）/身高平方（m2）。2，24h内，有血管功效评定医嘱（颈动脉超声、TCD等）。3，48h内，阿司匹林或氯吡格雷诊疗；有禁忌者除外，但病程录中须有统计。4，评价血脂水平并处理、评价吞咽功效并统计。5，严重瘫痪或长久卧床者，应有预防深静脉血栓方法。6，出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程录中须有统计。7，平均住院日≤21天，平均住院费用≤15000元（自费项目除外），遇特殊情况，平均住院日和平均住院费用超标，需加以说明并统计。8，以上各项相关内容统计在病程录或出院小结中。四、有机磷农药中毒抢救步骤图处理关键点观察关键点催吐、洗胃、导泻、利尿留置导尿意识、瞳孔、肌震颤、皮肤、心率、血压、呼吸及气味处理关键点观察关键点催吐、洗胃、导泻、利尿留置导尿意识、瞳孔、肌震颤、皮肤、心率、血压、呼吸及气味肺部感染、褥疮、尿路感染呼吸兴奋剂、气管插管机械通气静注阿托品、解磷定、解磷注射液、肾上腺皮质激素乐果、1605中毒禁用高锰酸钾；敌百虫（美曲磷脂）中毒禁用碱性洗液。洗胃要根本。预防并发症定时更换尿管，消毒，统计尿量阿托品化指征口干皮肤干燥心率增快瞳孔不再缩小颜面潮红肺部啰音消失或降低间或进行，百草枯中毒禁给氧保持呼吸道通畅吸痰、给氧必需时气管切开呼吸衰竭处理预防处理肺水肿控制补液量，适度脱水五、急性心肌梗死急诊服务步骤和规范1怀疑缺血性胸痛22清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或插管气道阻塞紧急评定有没有气道阻塞有没有呼吸，呼吸频率和程度有没有脉搏，循环是否充足神志是否清楚 呼吸异常呼吸异常呼之无反应，无脉搏呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处了解除危及生命情况后心肺复苏无上述情况或经处了解除危及生命情况后3稳定后3稳定后介入诊疗，我院无该条件，权衡利弊后决定是否转院诊疗如无心肌梗死或缺血证据，许可出院早期介入诊疗适应症和时机存在争议。给最理想药品诊疗后仍有显著进行性或反复发生缺血才介入诊疗停止活动，绝对卧床休息，拒探视适宜流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林100～300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉泵入胸痛不能缓解则给吗啡2～4mg静脉注射，必需时反复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否21191612102218151420171391187654溶栓诊疗入院溶栓针剂至血管时间≤30分钟收住急诊或监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，连续ST段监护精神应急评定是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护病房进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高介入诊疗，我院无该条件，权衡利弊后决定是否转院诊疗如无心肌梗死或缺血证据，许可出院早期介入诊疗适应症和时机存在争议。给最理想药品诊疗后仍有显著进行性或反复发生缺血才介入诊疗停止活动，绝对卧床休息，拒探视适宜流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林100～300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉泵入胸痛不能缓解则给吗啡2～4mg静脉注射，必需时反复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否21191612102218151420171391187654溶栓诊疗入院溶栓针剂至血管时间≤30分钟收住急诊或监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，连续ST段监护精神应急评定是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护病房进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）胸痛发作时间≤6小时辅助诊疗**（依据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷一般肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助诊疗**（依据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷一般肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）她汀类辅助诊疗**（依据禁忌症调整）β-受体阻滞剂氯吡格雷一般肝素/低分子肝素血管担心素酶抑制剂（ACEI）她汀类不能延迟心肌再灌注诊疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）回顾首次12导联心电图快速评定（<10分钟）快速完成12导联心电图，必需时完成18导心电图简捷而有目标问询病史和体格检验审核完整溶栓清单、核查禁忌证检验心肌标志物水平、电解质和凝血功效ST段抬高或新出现（或可能新）LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或改变无意义ST段抬高或新出现（或可能新）LBBB*ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或改变无意义LBBB：左房室束支传导阻滞LBBB：左房室束支传导阻滞辅助诊疗药品：β-受体阻滞剂：美托洛尔6.25～25mgBid氯吡格雷：首剂300mg，以后75mg/d，连续8天一般肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd她汀类：洛伐她汀20～40mgQn，普伐她汀10～20mgQn，辛伐她汀20～40mgQn；也能够选择氟伐她汀、西立伐她汀六、急性颅脑损伤急诊服务步骤和规范颅脑损伤患者入科颅脑损伤患者入科清创缝合有波动感抽吸血肿、加压包扎无血肿有血肿，保守诊疗有血肿，有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤1、20%甘露醇250ml快速静滴2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴3、高流量面罩给氧、辅助通气、必需时气管插管4、亲密观察病情改变，GCS评分并统计可能发生脑疝请相关科室会诊抢救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推2、给氧3、亲密观察并统计神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变颅底骨折送手术室急诊手术前各项准备工作1、亲密观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变，GCS评分统计，预防脑疝发生2、脱水、止血、护脑、预防感染诊疗3、搬动病人避免压颈4、保持大小便通畅1、亲密观察病情改变并统计2、脱水剂使用3、钙离子拮抗剂4、激素诊疗5、预防感染6、神经营养诊疗7、巴比妥类药品诊疗清创缝合有波动感抽吸血肿、加压包扎无血肿有血肿，保守诊疗有血肿，有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤1、20%甘露醇250ml快速静滴2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴3、高流量面罩给氧、辅助通气、必需时气管插管4、亲密观察病情改变，GCS评分并统计可能发生脑疝请相关科室会诊抢救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推2、给氧3、亲密观察并统计神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变颅底骨折送手术室急诊手术前各项准备工作1、亲密观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变，GCS评分统计，预防脑疝发生2、脱水、止血、护脑、预防感染诊疗3、搬动病人避免压颈4、保持大小便通畅1、亲密观察病情改变并统计2、脱水剂使用3、钙离子拮抗剂4、激素诊疗5、预防感染6、神经营养诊疗7、巴比妥类药品诊疗8、保持水电解质平衡9、高压氧病情改变，GCS评分下降，复查血肿增大等病情有改变立即统计并汇报主管医生深入观察病情，预防迟发性血肿发生CT检验，明确损伤类型，深入处理1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，预防坠积性肺炎和褥疮发生2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，预防尿路感染4、营养支持，鼻饲护理5、功效锻炼1、绝对卧床休息2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道3、预防感染诊疗4、观察病情改