护理专题计划书

护理计划评分标准学校名称:

XX电大直属学院

学号：

姓名：题目：肺炎患者护理计划评分项目要求满分实际得分病历评分通常资料每缺一项扣0.5分5分

5二、病人健康情况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体情况（三）既往身体情况（四）心理社会情况叙述完整，条理清楚用词合适，叙述全方面内容完整，真实可行能反应病人真实情况5分5分5分5分

16三、和现在疾病亲密相关异常化验及辅助检验项目齐全，书写规范15分13四、体格检验（关键阳性体征）内容详实，陈说规范10分

8五、现在关键诊疗及护理合适利用医疗术语，10分8六、护理计划单命名正确，排序合理方法适当，叙述规范20分

15七、护理统计反应病情进展和转归10分6八、出院指导内容具体，条理清楚5分3九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，统计完整5分4

总分10078指导老师评语计划书写项目齐全，格式规范。但要注意护理计划单中护理诊疗应该有对应相关原因以解释该诊疗发生原因，另外护理评价应该是经过护理后患者问题处理情况，而不是评价方面。指导老师署名:

总分:日期：科别：呼吸科病室：2床号：16病案号：0036021入院时间：3月18日一.通常资料姓名：马虎性别：男年纪：51岁民族：汉族籍贯：青海婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：初中资料起源：青海省第一人民医院入院方法：自来可靠程度：可靠病例统计日期：3月18日入院诊疗：肺炎二.病人健康情况和问题(一)入院原因和经过1.主诉：胸痛，咳嗽1周，加重3天。2.现病史：患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给“感冒药”诊疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行x线检验被确诊为“双肺肺炎”，患者未给予重视，近日出现发烧，测体温为：37.8℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行诊疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。（二）现在身体情况1.饮食情况：少许进食。2.饮水情况：少许进水。3.大便情况：未解大便。4.小便情况：小便一次。5.睡眠情况：差6.自理程度：完全自理。（三）既往身体情况1.既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其它物品过敏史。预防接种史不详。2、家族史：父母亲均已故，死因不详。弟兄2人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及传染病。3、过敏史：无食物及药品过敏史。4、婚育史：已婚已育，妻子及儿女均身体健康。5、个人史：生居当地，无外地长久居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药亲密接触史，有牛，羊，犬亲密接触史。6、癖好：吸烟，余无特殊（四）心理社会情况1.人格类型：（请在对应选项上划“√”）独立√/依靠

担心√/松弛

主动/被动√

内向√/外向2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。3.对疾病和健康认识：尚可。4.医疗费用支付形式：市医保。5.适应能力（病人角色）：可。6.住院顾虑：期望能够痊愈7.关键药品诊疗（标准和药品名称）：（1）阿奇霉素片：抗感染（2）氨溴索注射液：止咳化痰（3）大株红景天注射液：改善微循环（4）喜炎平注射液：抗病毒，退热三.体格检验（关键阳性体征）T：38.2℃P：80次/分R：26次/分BP：128/88mmHg专科情况：无寒战、高热病史。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，呼吸困难，急促，口唇紫绀。胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及湿性罗音。四．和现在疾病亲密相关异常化验及辅助检验1、1）.痰细菌培养2）.支原体抗体测定3）.血清冷凝集试验2、心电图：未见显著异常3、胸部x线片：以肺泡浸润为主4、血常规:WBC:11.8X10^95、血象：血红蛋白：93g/L红细胞：3.31×1012/L血细胞计数4.1×109／L中性粒细胞2.9×109／L淋巴细胞：0.9×109／L空腹血糖:5.6mol/L五.现在关键诊疗及护理诊疗：给阿奇霉素片抗感染；氨溴索注射液止咳化痰；喜炎平注射液：抗病毒，退热；大株红景天注射液：改善微循环。护理：遵医嘱给用药，观察病情，给病人降温护理和合理饮食护理，并给心里护理消除担心情绪。预防休克，营养支持。六.护理计划单日期护理问题诊疗依据护理目标护理方法评价署名03-1803-1903-2003—21一、清理呼吸道无效：和呼吸道炎症造成分泌物增加相关二、疼痛：和炎症波及胸膜相关三：体温过高：和呼吸道炎症相关四：潜在并发症——感染性休克1喉头痰鸣，咳嗽，不过咳出痰液少或粘稠病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。病人体温高于正常围；病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快；病人主诉发烧、不适。表情淡漠，血压下降，四肢厥冷，多汗；尿量<17ml/h；皮肤粘膜紫绀；高热或体温不升。1病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅；病人掌握有效排痰技巧。病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。病人体温不超出38.5℃。病人不发生感染性休克；病人发生了感染性休克能被立即发觉并处理。1、观察病人咳嗽性质，痰液颜色、量、性质和气味。并注意有没有咯血。2、指导并激励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽可能取坐位或半坐位，优异行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促咳嗽，将痰从深部咳出。必需时吸痰。年老体弱者，给翻身、拍背3、保持病室空气清新，避免烟雾及灰尘刺激，吸烟者劝其戒烟。4、缺氧显著者给吸氧。5、痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。6、遵医嘱给药，并观察药品疗效。对于频繁干咳，可遵医嘱合适使用药品镇咳。2、全身肌肉疼痛者可给按摩。3、必需时遵医嘱给止痛药，并观察止痛效果。4、维持舒适体位，如胸痛时可取健侧卧位。1、高热期卧床休息。2、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。3、保持室温在18-20℃，湿度55%-60%。4、激励病人多饮水，每日2-3升。5、给清淡易消化高热量、高蛋白质和维生素流质或半流质食物。6、帮助口腔护理，激励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。7、体温超出38.5℃时给物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并统计于体温单上。8、遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察统计降温效果，出汗后立即性给病人更换衣服并注意保暖。9、指导病人及家眷识别并立即汇报体温异常早期表现和体征。1、亲密观察病情改变，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、嘱病人绝对卧床休息，帮助做好生活护理。3、观察面色、神志、肢体末端温度等，立即发觉休克先兆。4、遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。5、遵医嘱使用抗生素，主动控制感染。6、监测动脉血气分析、血电解质改变等。7、保输液通畅，预防药品外渗。8、正确统计24h出入水量，必需时加测每小时尿量和尿比重。9、准备好抢救药品及设备。病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅；病人是否掌握了有效排痰巧。病人疼痛是否缓解。病人体温波动情况。病人生命体征；尿量、尿比重；病人肢端温度，皮肤颜色。马丹丹马丹丹马丹丹马丹丹七.护理统计日期护理统计署名-03-1810：00-03-1910：00-03-2010：00-03-2109：10首次护理统计患者马虎，男性，51岁，患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给“感冒药”诊疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行x线检验被确诊为“双肺肺炎”，患者未给予重视，近日出现发烧，测体温为：37.8℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行诊疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。入院查体T：38.2℃P：80次/分R：26次/分BP：128/88mmHg发育正常，营养中等，神志清，语言流利，自动体位，查体合作，对答切题。患者入院第二天，T37.4℃，P78次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，病情平稳，患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，仍感胸闷，胸痛。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，无呼吸困难，心悸气促，双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔对称无畸形，双侧呼吸动度一致,触诊语颤一致，叩诊呈清音,可闻及干湿性罗音,心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。患者入院第三天，T38.6℃，P80次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，患者体温高于正常围；病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快；病人主诉发烧、不适。遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察统计降温效果，出汗后立即性给病人更换衣服并注意保暖。患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，稍感胸闷，无胸痛。无咳血，无午后低热，盗汗，乏力，消瘦及痰中带血丝，无呼吸困难，心悸，气促，双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音,可闻及少许干湿性罗音,心率72次/分,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。复查血常规：WBC：5.8X10^9。要求出院，遵医嘱办理出院。马丹丹马丹丹马丹丹马丹丹八.出院指导病因诱因

轻度上呼吸道病毒感染，着凉，抽烟临床表现

咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，呼吸困难，高热。关键诊疗抗感染，化痰，退热。

健康指导

保持心情舒畅，经过合适体育