江泽飞：精准指导 全程管理

江泽飞Theinitiativewillencourageandsupportthenextgenerationofscientiststodevelopcreativenewapproachesfordetecting,measuring,andanalyzingawiderangeofbiomedicalinformation—includingmolecular,genomic,cellular,clinical,behavioral,physiological,andenvironmentalparameters.“精准医学”乳腺癌分类治疗时代精确化学全程管理群体维持治疗全程管理分类NP/GPNX/TX–X最佳联合内分泌治疗TAMAIPost-AI分子靶向治疗

HER2标准建立

HER2耐药探究新靶点不断出现乳腺癌治疗

从个体化医疗走向精准医学癌症基因谱

找到患者的驱动基因FabriceAndreat2014ASCOAnnualMeeting9NEJM2001

H+T10新出现的致命性亚克隆的监测？循环DNA可以检测到新出现的致命性亚克隆液体肿瘤标志物动态监测MBC第一次随访期与基线期对比CTC变化

对PFS具有预测价值CTC读书看病科学算命ZFJiangetal.AnnalsofOncology7,2013血浆HER2ECD在乳腺癌治疗中的应用价值HER2ECD15ng/ml更能预测预后解救治疗抗HER2治疗HER2ECD下降20%预后更好HER2阳性解救治疗前HER2阴性解救治疗前ZHANGS,LIL,JIANGZ,etal.[J].BMCcancer,2016,16(1):526.CTCHER2状态预测HER2阳性患者抗HER2疗效研究人群基线分布检出CTC（n=58人）CTCHER2阴性（n=36人）CTCHER2阳性（n=22人）生存分析拟接受治疗前（n=101人）特征病例数（%）P值CTCHER2阳性CTCHER2阴性ER/PR0.014阳性8（24.2）25（75.8）阴性14（56.0）11（44.0）转移数目0.2381个5（62.5）3（37.5）≥2个17（34.0）33（66.0）转移部位0.663内脏16（36.4）28（63.6）非内脏6（42.9）8（57.1）DFS0.111≤12月12（50.0）12（50.0）＞12月10（29.4）8（57.1）治疗选择0.096曲妥珠单抗19（44.2）24（55.8）拉帕替尼3（20.0）12（80.0）CTCHER2判读标准ZHANGS,LIL,JIANGZ,etal.[J].BMCcancer,2016,16(1):526.阴性弱阳中阳强阳30%以上为强阳（3+）时，可定义CTCHER2状态为阳性影响PFS预后因素分析激素受体及CTCHER2状态是判断PFS的独立因子ZHANGS,LIL,JIANGZ,etal.[J].BMCcancer,2016,16(1):526.CTCHER2影响PFSZHANGS,LIL,JIANGZ,etal.[J].BMCcancer,2016,16(1):526.组织学HER2阳性患

生存预后也存在差异CTCHER2阳性患者PFS优于阴性患者

（8.5月vs3.5月）精准指导：术前治疗术前治疗精确分期精准分型乳腺核磁PET-CT穿刺活检液体活检精准指导：术后辅助术后辅助治疗病理信息治疗评估ICHFISHNGS21-gene复发风险治疗反应耐受性精准指导：解救治疗个体化治疗肿瘤信息影像学病理学生物标志物遗传学信息组织ctDNACTC一线二线三线NGS指导三靶向联合治疗个案精准医学时代若干问题思考乳腺癌分子分型对治疗的影响

中华普外科手术学杂志2015乳腺癌治疗决策—从个体化到精准医学

中国实用外科杂志2015乳腺癌个体化化疗新理念及临床决策

临床外科杂志2016中国HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识2016中华医学杂志2016精准医学时代乳腺外科十个热点问题思考

中华普外科手术杂志2016乳腺癌内分泌治疗十大热点问题的思考中华外科杂志2015乳腺外科在综合治疗中应有的作用和地位

中国实用外科杂志2016精准医学：新理念和临床实践NCCN指南：中国十年历程…………

江泽飞,李健斌.[J]中华普外科手术学杂志:电子版,2016,10(3)192-196精准时代

刀在何方？OPERATION?Whether？When？

What？

疗前分期最佳一线维持治疗局部干预病例首诊IV期多学科综合治疗女562004.1T2N1M1(肝/骨转移)

改良根治术ER-PR-Her-2+2004.1-TH6周期PR肝转移介入化疗CR脑转移手术、放疗Herceptin维持治疗

多学科综合治疗首诊四期的临床处理先药物？先手术？化疗联合化疗？化疗联合靶向？有效患者的治疗周期？TTP

TTFPFS合理的维持治疗？骨转移的放疗？肝转移的介入治疗？脑转移的手术？放射治疗？药物治疗？靶向维持治疗的可行性T2N1M1(肝/骨转移)ER-PR-Her-2+2004.1-TH6周期PR2004

–Herceptin维持治疗可行性：数据支持？经费支持？不良反应？维持策略：减量？延时？换药？停药时机：进展？非进展？首诊IV期乳腺癌治疗女50岁T3N01M1肺转移ER-

PR-

Her-2++

(

FISH+

)1、PET-CT乳腺癌肺转移2、乳房穿刺浸润癌化疗白蛋白紫杉醇3、HER2（2+）FISH+联合H4、联合化疗TXH

1周期对比PET-CT

CRPathology

CRCTC

CR高科技新手段新理念诊断：PETCT

CTC

治疗：纳米技术分子靶向理念：全程管理TXH

-

XH

–

S

-

HBianL,WangT,LiuY,ZhangHQ,SongJJ,ZhangSH,WuSK,SongST,JiangZF*.Evaluationoftreatmentresponseforbreastcancer:areweenteringtheeraof

"biologicalcompleteremission"?

ChineseJournalofCancerResearch,2012,24(4):403-407.

2014.4.11双乳肿物切除术中冰冻：浸润性癌双乳皮下腺体切除+

I期假体植入

+双侧腋窝淋巴结清扫左乳：浸润性导管癌Ⅱ级淋巴结0/15ER（+70%）PR（+20%）HER2（-）Ki-67（50%）右乳：浸润性导管癌Ⅱ级淋巴结4/18ER（3+＞80%）PR（2+50%）HER2（2+）FISH（+）

AC–THROFS+AI病例

2015.03-

仅用4周期AC？！LNM

4未用T

H？？Her2+未放疗？！LNM4三苯氧胺20mg口服1/日实际治疗情况2015.04右胸壁出现胸壁结节，逐渐增大至5.0×4.0cm，穿刺为低分化癌：ER（+），PR（-），Her-2（+），KI-67（75%）PET-CT示：多发淋巴结转移，T5、L5椎体骨转移病情变化2015.08.11-

TXH解救方案

多西他赛120mg（76.9mg/m2）d1卡倍他滨3000mg（1923mg/m2）d1-14曲妥株单抗440

mg（8.5mg/kg）d1

1

/21天（H：165cmW：52kgS：1.56cm²）

Her2阳性MBC一线治疗2015.08.11-

TXH6PR1、维持治疗XH？H？2、手术？

Her2阳性MBC一线治疗

后续治疗？病例

全程管理从早期开始乳腺癌个体化治疗全程管理患者女29岁T3N0M0

SLN1/2ER+

PR+

Her-2++

(

FISH+

)治疗决策：1、化疗+靶向HT+A/P？

2、手术保乳？重建？

3、放疗

4、内分泌OFS

+TAM/

AI？

5、生育

术前治疗ATH方案（H

+

T

+

A

/

C）

TCH

vs

ATH

吡柔比星90mg(54mg/㎡)d1/3w多西他赛120mg(72mg/㎡)d1/3w赫赛汀440mgd1/3w乳腺癌个体化治疗全程管理

ATH4–TH4（CR）-S（pCR)

–R-

OFS+TAM疗前8周期后4周期后乳腺癌个体化治疗全程管理化疗第1周期第3天开始给予G-CSF300ug皮下注射化疗第2-4周期第3天给予PEG-G-CSF6mg皮下注射精准指导精确化疗安全呵护乳腺癌全程管理

不同阶段不同策略治疗性质目的疗效指标原则术前新辅助降期研究pCR不折腾术后辅助降低复发风险DFSEFS不懈怠复发转移后解救延年益寿PFSOS不放弃精准医学时代乳腺外科若干问题的思考

早期不急拿刀晚期不急弃刀

手无寸铁不行乱刀飞舞不可研究证据临床经验患者意愿精准指导精确治疗标准医疗读书看病开刀开会治病救人中国HER2阳性乳腺癌

临床诊疗专家共识

2016

2016版共识更新更新背景新靶向药物出现新研究证据更新目的更好地推广规范的HER2标准检测准确评估患者预后发挥HER2靶向药物治疗的临床疗效，

减少治疗盲目性，使更多患者获益HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016

“HER2标准化检测和结果判定”更新内容正确检测和评定乳腺癌的HER2蛋白表达和基因扩增状态，对乳腺癌的临床治疗和预后判断至关重要。

要求对所有新诊断的浸润性乳腺癌进行HER2检测。只要有可能获取肿瘤组织，建议对复发灶或转移灶进行HER2检测。

HER2靶向药物治疗适用于HER2阳性的乳腺癌患者。[2]WolffAC,HammondMEH,HicksDG,etal.Recommendationsforhumanepidermalgrowthfactorreceptor2testinginbreastcancer:AmericanSocietyofClinicalOncology/CollegeofAmericanPathologistsclinicalpracticeguidelineupdate.ArchPatholLabMed,2013,138(2):241-256.[3]乳腺癌HER2检测指南(2014版)编写组.乳腺癌HER2检测指南(2014版).中华病理学杂志,2014年43卷第4期.

方案适用人群AC-THT2以上、N1以上、激素受体阴性、相对年轻（50岁以下），且无蒽环紫杉类化疗禁忌的患者TCH6符合以上条件的患者尤其是有蒽环类心脏毒性隐患的患者HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016

辅助治疗专家建议1、曲妥珠单抗＋紫杉类＋帕妥珠单抗[10]2、首选曲妥珠单抗＋紫杉类，可联合卡培他滨[10]SwainSM,BaselgaJ,KimSB,etal.Pertuzumab,trastuzumab,anddocetaxelinHER2-positivemetastaticbreastcancer[J].NEnglJMed,2015,372(8):724-734.HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016

“HER2阳性复发转移乳腺癌治疗”基本原则更新HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016

“HER2阳性复发转移乳腺癌治疗”基本原则更新患者接受曲妥珠单抗联合化疗时，有效化疗应持续至少6-8周期，取决于肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度。化疗停止后，可考虑曲妥珠单抗维持治疗。也可以在病情稳定后暂停抗HER2治疗，病情再度进展后可恢复使用以前曾使用获益的抗HER2药物治疗。[2]WolffAC,HammondMEH,HicksDG,etal.Recommendationsforhumanepidermalgrowthfactorreceptor2testinginbreastcancer:AmericanSocietyofClinicalOncology/CollegeofAmericanPathologistsc