急性胸痛临床管理策略

关于急性胸痛临床管理策略胸痛－－－常见临床症状化学、物理因素肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维胸痛第2页,共64页，2024年2月25日，星期天胸痛原因

胸骨、胸廓疾病

胸、肺疾病

心脏、血管疾病

消化系统疾病

第3页,共64页，2024年2月25日，星期天全科医疗中胸痛患者的诊断(%)疾病Klinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdottirn=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃肠道1924呼吸/肺536肺栓塞－－2其他/无疾病161716第4页,共64页，2024年2月25日，星期天

急性胸痛体表痛内脏痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃肠道主动脉纵隔精神因素肌肉骨骼皮肤第5页,共64页，2024年2月25日，星期天常见非缺血性胸痛第6页,共64页，2024年2月25日，星期天

致胸痛的食管疾病

胃食管反流病---GERD

弥漫性食管痉挛

贲门失弛缓

胡桃夹食管

食管裂孔疝

食管肿瘤第7页,共64页，2024年2月25日，星期天肺栓塞劳力性呼吸困难；胸部X线无肺充血表现；SI、

QⅢ、TⅢ；胸导联T波倒置；过度通气；PaO2和PaCO2降低第8页,共64页，2024年2月25日，星期天自发性气胸呼吸困难是主要症状；单侧疼痛，与呼吸运动有关；听诊和胸部X线；第9页,共64页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层部位变化的剧烈疼痛；A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗；有时X线可见纵隔增宽；新出现的主动脉瓣返流第10页,共64页，2024年2月25日，星期天原因特点心包炎体位改变和呼吸影响疼痛；可闻及心包摩擦音；ST段抬高，但无对应性ST段压低胸膜炎呼吸时刺痛；疼痛是最常见症状；胸部X线肋骨肋软骨压痛；胸廓运动影响疼痛其他原因致胸痛第11页,共64页，2024年2月25日，星期天原因特点带状疱疹早期无ECG改变；皮疹；皮疹前有局部感觉过敏早搏心尖部，一过性消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎临床检查(下壁缺血可类似急腹症)抑郁胸部持续沉重感；与活动无关；ECG正常与酒精相关急诊室的年轻男性患者，酗酒第12页,共64页，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛急性冠状动脉综合征第13页,共64页，2024年2月25日，星期天第14页,共64页，2024年2月25日，星期天第15页,共64页，2024年2月25日，星期天第16页,共64页，2024年2月25日，星期天第17页,共64页，2024年2月25日，星期天ACS—缺血性胸痛反复发作持续时间短劳力性胸骨后钝性疼硝酸甘油有效伴随症状第18页,共64页，2024年2月25日，星期天ACS诊断缺血性胸痛心电图变化血清心肌标记物水平升高第19页,共64页，2024年2月25日，星期天第20页,共64页，2024年2月25日，星期天五道门槛和快速通道第一道门槛：患者第二道门槛：全科医生第三道门槛：急救调度中心第四道门槛：急救车第五道门槛：急诊室第21页,共64页，2024年2月25日，星期天第一道门槛：患者

患者的时间延搁是从急性胸痛症状到启动治疗之间时间延搁的主要组成部分第22页,共64页，2024年2月25日，星期天第二道门槛：全科医生在缩短胸痛患者时间延搁上起重要作用第23页,共64页，2024年2月25日，星期天当疼痛急起和体征说明患者的病情严重时应转院(I类建议，C级证据等级)患者的病情在转运之前通过应用阿斯匹林，缓解疼痛，减轻焦虑和稳定血流动力学和/或电紊乱而改善(I类建议，C级证据等级)当患者在30分钟内不能到达时，需要就院前溶栓在地方上达成协议，完成方案(II类建议，B级证据等级)第24页,共64页，2024年2月25日，星期天第三道门槛：调度中心与呼救者交谈决定优先级别调度和指导挽救小组在尽可能的情况下建议和指导，例如如果调度员怀疑心脏骤停时可以指导心肺复苏第25页,共64页，2024年2月25日，星期天第四道门槛：救护车救护车人员评价和治疗的患者主要目的是纠正生命体征、稳定病情、开始诊断程序、开始缓解症状的治疗、预防合并症和永久损害的发生(I类建议，B级证据等级)入院前使用心电图可以减少院内时间延搁，进而在院内开始各种治疗以限制，甚至防止心肌梗死(I类建议，B级证据等级)第26页,共64页，2024年2月25日，星期天评价患者需要快速通道决策要点(1)特征高危－必须紧急反应症状伴有下列症状的持续胸痛：呼吸困难；冷汗；紧缩感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；复发的胸痛呼吸呼吸频率增快(>24次/分)，严重呼吸困难，辅助呼吸肌做功意识意识水平降低第27页,共64页，2024年2月25日，星期天评价患者需要快速通道决策要点(2)特征高危－必须紧急反应循环心率(<40次/分或>100次/分)；血压(收缩压<100或>200mmHg)；手足冰冷；颈静脉压增高ECGST段抬高/压低，心律失常，传导紊乱，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧－血红蛋白氧饱和度<90％第28页,共64页，2024年2月25日，星期天第五道门槛：医院急诊室迅速评价心电图（5分钟内）缓解疼痛稳定血流动力学ACS——ASP，LMWH，TnI/TAMI——溶栓（30分内）；PCI（90分内）第29页,共64页，2024年2月25日，星期天胸痛门诊接受训练的专业人员抢救药品、除颤器、复苏设备12导联心电图机监护仪（12导联心电、血压、血氧）快速测定血清心肌标志物绿色通道第30页,共64页，2024年2月25日，星期天急性胸痛诊断检查—目的

1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者第31页,共64页，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛

阿司匹林心脏标记物

评估最初18导ECG

ST抬高/LBBBST压低、T倒非缺血ECG

住院进一步观察

缺血/梗死

评估能否再灌注治疗风险评估（高危/低危）是否

住院出院

第32页,共64页，2024年2月25日，星期天

ST抬高：Q-AMI

阿司匹林、ß-阻滞剂、肝素

<=12h>12h

适合溶栓溶栓禁忌无再灌注症状持续适应证

溶栓治疗

直接PCI

否是

药物治疗再灌注治疗

第33页,共64页，2024年2月25日，星期天病例摘要男性，56岁糖尿病5年,高血压2年持续性心前区闷痛2小时血压125/75mmHg,心率40次/分,双肺呼吸音清晰,无罗音.第34页,共64页，2024年2月25日，星期天第35页,共64页，2024年2月25日，星期天第36页,共64页，2024年2月25日，星期天第37页,共64页，2024年2月25日，星期天ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯类（心绞痛）既往未用/用量不足ß-阻滞剂既往曾用/不能耐受ß-阻滞剂

加足量

ß-阻滞剂加钙拮抗剂

评价临床情况

高危病人临床稳定CAG：适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验是

否

血运重建药物治疗第38页,共64页，2024年2月25日，星期天病例摘要男性,66岁,吸烟史40年高血压病20年,最高220/120mmHg发作性胸痛10天,加重7小时,为持续性疼痛,伴大汗、恶心血压200/120mmHg,右肺底可闻及细小湿行罗音,心率120次/分,律齐,未及杂音.第39页,共64页，2024年2月25日，星期天MYO>500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml节段性室壁运动异常(室间隔、前壁、下后壁),左心轻度增大,左室收缩功能减低第40页,共64页，2024年2月25日，星期天第41页,共64页，2024年2月25日，星期天第42页,共64页，2024年2月25日，星期天第43页,共64页，2024年2月25日，星期天第44页,共64页，2024年2月25日，星期天体格检查(意识，呼吸，血压，心率，体温和肢体温度，出汗等)胸部X线检查动脉血气分析临床生化检查(Hb,RBC,WBC,血小板,CRP,CK,CK-Mb,TnT,TnI,肌酐等)经胸超声(如果血流动力学紊乱或新出现的杂音)，如果怀疑主动脉夹层，则经食道超声检查怀疑主动脉夹层，行CT或MRI检查怀疑肺栓塞，行肺核素扫描或螺旋CT检查出院前运动试验以检查低运动量的严重心肌缺血无明显ACS征象患者的诊断程序第45页,共64页，2024年2月25日，星期天病例摘要女性，59岁高血压病10年活动后胸闷喘憋1个月，头晕伴恶心呕吐1天血压95/70mmHg，呼吸促，唇绀，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心率105次/分，P2亢进。第46页,共64页，2024年2月25日，星期天D-dimer为阳性PO256mmHg,PCO233mmHg右心轻度增大，右室肥厚，肺动脉高压(中度75.2mmHg),肺动脉扩张,三尖瓣轻度返流,上腔静脉增宽第47页,共64页，2024年2月25日，星期天第48页,共64页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影左右冠状动脉正常第49页,共64页，2024年2月25日，星期天第50页,共64页，2024年2月25日，星期天第51页,共64页，2024年2月25日，星期天肺动脉造影结果左右肺动脉均