医学精美课件《全膝膝关节置换术+基本理论》讲座

全膝关节置换初级基本理论膝关节解剖膝关节运动模式下肢对线关节力学特点关节置换手术要点膝关节的辅助结构（1）半月板：有加深关节窝，缓冲震动和保护膝关节的功能。（2）翼状襞：增大关节稳固性，有缓冲震动的功能。（3）髌上囊和髌下深囊：具有减少腱与骨面之间相互摩擦。（4）加固关节的韧带：①、前后交叉韧带：防止股骨和胫骨前后移位。②、腓侧副韧带：从外侧加固和限制膝关节过伸。③、胫侧副韧带：从内侧加固和限制膝关节过伸。④、髌韧带：从前方加固和限制膝关节过度屈。膝关节屈肌群1.股二头肌，膝关节屈曲和外旋。2.半膜肌，使膝关节屈曲、内旋，并能紧张膝关节囊。3.股薄肌，膝关节屈曲内旋。膝关节伸肌群股四头肌，（股直肌、股外侧肌、股中间肌、股内侧肌）伸膝

膝关节运动模式屈伸内外旋运动内外翻运动前后位移内外侧位移纵向分离和挤压1.膝关节矢状面上的屈曲运动

正常屈伸范围0°-145°在矢状面上膝关节屈伸围绕多个瞬时旋转中心，连续标出每个旋转中心，形成一个J形轨迹。膝关节屈伸同时股骨髁和胫骨平台见还伴有滑动和滚动。一般认为，从伸直到屈膝20°的运动主要为滚动，屈膝20°到完全屈曲主要是滑动，兼有少量滚动。膝关节轴向旋转运动在完全伸直前，膝关节有一定的旋转自由度。完全伸膝时为0°，在屈曲90°时最大达到40°-60°在水平面的旋转是以内侧髁为中心。屈膝时股骨外旋20°，伸膝时股骨内旋20°（相对于股骨，屈膝胫骨内旋，伸膝胫骨外旋）从完全伸直到屈曲90°，股骨内外髁和胫骨平台接触点会从平台前方向后方移动，内外髁移动的距离不同，内髁平均后移约2mm，外髁平均后移约21mm3.膝关节冠状面的内翻运动作用于足部的力量可使膝关节产生内翻和外翻运动，并可使胫骨和股骨之间发生内外侧移位。4.步态分析正常行走时，每一个步态周期中，膝关节的屈伸范围在70°左右，同时伴有约20°的内外翻和15°的内外旋。1、重力线2、机械轴线3、解剖轴线股骨:大转子尖与股骨髁间窝中点的连线，纵贯股骨髓腔中心。胫骨：平台关节面中心与距骨踝关节面中心连线4、关节线：股骨内外髁远端连线或者胫骨内外平台高点的连线。重力线和机械轴线呈3°的夹角。胫骨的机械轴线和解剖轴线平行，而股骨的机械轴线和解剖轴线有约6°的夹角。下肢的对线如果下肢力线通过膝关节中心点的内侧，我们称其为内翻畸形如果通过膝关节中心点的外侧，我们称其为外翻畸形。一、冠状面对线1.下肢力线（机械轴），为站立位股骨头中心与踝关节中心连线。2.下肢负重轴（重力轴线）该轴与地面垂直，双足站立时，下肢力线与负重轴存在3°外翻。由于胫骨平台关节面存在解剖学3°内翻，因此，正常双足站立时，平台关节面与地面平行，受力均匀。3.远端股骨角股骨解剖轴与机械轴的夹角平均为6°膝关节术中假体关节面与机械轴(力线）垂直4.Q角股四头肌的力线与髌腱纵轴之间存在一个外翻的角，正常10°-20°。测量：髂前上棘与髌骨中心连线与髌骨中心与胫骨结节中心的连线夹角。Q角的存在使得髌骨存在向外移位的倾向。关节置换时，需重建髌骨滑车轨迹非常重要。5.胫股角股骨解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心形成的向外侧的夹角，平均为174°其为膝关节置换术后前计划和术后评价中重要参考数据。6.胫骨平台解剖轴及内倾角在冠状面上胫骨平台的关节面与胫骨解剖轴的垂直线的夹角，平均3°由于膝关节假体设计通常将胫骨假体与胫骨纵轴（力线）垂直，为保证获得矩形的伸直间隙和内外侧韧带张力平衡，要求股骨假体关节面与下肢力线垂直，因此正常股骨远端截骨线相对于胫骨解剖轴应外翻6°7.关节线为股骨内外髁远端连线或者胫骨内外平台高点的连线。关节线在冠状面上的升高或降低将影响髌骨和滑车的相对位置，导致高位或低位髌骨。二、矢状面对线在矢状面上，下肢力线与胫骨关节面有平均10°的后倾，内侧关节面后倾平均12°，外侧平均后倾7°三、旋转对线正常胫骨平台有3°-5°的内翻。通常胫骨假体与胫骨解剖轴垂直，忽略了解剖上存在的内翻。这样当膝关节屈曲时，股骨假体也应当相应外翻3°-5°安放，即多切除一些股骨内髁后方的的骨质，以保证获得矩形的屈曲间隙和内外侧韧带相等的张力，使关节稳定。另外，适当旋转股骨假体，可使髌骨滑车沟向前外侧旋转，减少Q角及髌骨向外脱位的倾向。股骨假体安放的外旋角可以参照下面几条线1.骨旋转轴线2.PC线（股骨后髁连线）3.EP线（股骨内外上髁连线）4.Whiteside线（股骨髁前后轴线）膝关节的力学特点一、胫股关节正常胫股关节间力的传递与应力的帆布与半月板和关节软骨的功能密切相关。半月板可传递至少50%的负荷。1.半月板可以减少关节软骨的总体变形。2.半月板增加关节接触面积，从而减小应力，提高关节吻合度。目前的人工假体还不能模仿半月板的以上特性。髌骨关节1.髌骨关节的受力，髌骨是伸膝装置的重要结构，可以改变力的作用方向和力臂的结构，对增加股四头肌的力矩和做功具有重要意义。在膝关节运动过程中，伸膝力臂位置和长度不断变化，屈膝20°时股四头肌力臂最大髌股关节接触区伸膝位时，髌骨位于股骨髁关节面的上方。膝关节屈曲20°时，髌骨下部首先接触股骨滑车。屈曲60°时，髌骨中部接触滑车。屈曲90°时，髌骨上部接触滑车。屈曲90°-120°时，髌股关节接触面积最大。屈曲》120°，仅髌骨上部内外侧接触股骨内外髁Q角的意义股四头肌力线与髌腱纵轴之间的外翻角，即Q角。Q角的存在使髌骨有外移倾向。Q角越大，髌骨外移可能性越大。屈膝过程中，胫骨发生内旋，Q角逐渐变小。伸膝过程中，胫骨发生外旋，Q角逐渐变大。

膝关节的力学稳定膝关节的稳定性除依赖其骨性结构外，主要是依赖韧带和周围软组织的制约。在关节内，半月板和交叉韧带提供静态稳定。关节外，侧副韧带和肌肉提供静态和动态稳定性。一、锁扣机制二、内侧稳定结构三、外侧稳定结构1.锁扣机制膝关节伸展至最后20°，股骨髁相对于胫骨平台发生内旋，每伸直1°，约有0.5°股骨髁内旋。当膝关节完全伸直时，这一旋转活动也最终完成。将膝关节紧紧地扣锁在最稳定的0°体位，如同旋紧的螺丝钉2.内侧稳定结构内侧副韧带，为最重要的稳定结构。其分为两束，关节伸直--后束拉紧，关节屈曲--前束拉紧。后内侧关节囊，伸膝--拉紧，屈曲--松弛。后斜韧带3.外侧稳定结构外侧副韧带、弓状韧带、后外侧关节囊、腘肌腱、股二头肌和髂胫束。髂胫束在屈膝20°最紧张，伸直时相对松弛。外侧副韧带在膝伸直时最紧张，屈膝20°时相对松弛。两者在0°-20°范围内相互协调，共同维持膝关节外侧的稳定。4.前后方稳定结构前方：主要由股四头肌、前交叉韧带、关节囊维持稳定后方：主要由后交叉韧带后关节囊维持稳定。人工膝关节置换术后的关节稳定，主要依赖于关节周围结构，特别是内外侧副韧带的平衡。全膝关节置换手术手术适应症：膝关节置换主要目的是缓解疼痛、纠正畸形、改善功能，获得长期稳定1.骨性关节炎终末期；2.其他非感染性关节炎终末期：类风湿性关节炎、强直性关节炎、青少年类风湿性关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎；3.感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下4.大面积的膝关节骨软骨坏死；5.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例6.关节损坏的放射学证据；持续性的中度至重度疼痛且经相当时间的非手术治疗无缓解；临床显示关节功能明确受限，且因此影响生活质量。手术禁忌症术前评估，合并其他疾病，不能耐受手术者；膝关节周围或全身存在活动性感染病灶；膝关节肌肉瘫痪或神经关节病变；周围软组织覆盖不良；明显的韧带功能不全或者伸膝装置功能不全；肥胖会增加伤口延迟愈合、围手术期感染的危险（相对禁忌症）严重的外周血管疾病（相对禁忌症）术前计划一、下肢对线冠状面的对线1.下肢机械轴2.股骨机械轴3.股骨解剖轴4.胫骨机械轴旋转对线确定股骨假体安放的外旋角度（正常胫骨平台有3°-5°的内翻，胫骨假体与胫骨解剖轴垂直，因此股假体也应相应的外旋3°-5°安放，即需多切除一些股骨内髁后方的骨质，一保证获得矩形的屈曲间隙和内外侧韧带相等的张力）二、截骨角度的确定1.股骨截骨角度远端股骨角平均为6°，因关节假体关节面与机械轴垂直，因此股远端外翻6°截骨。

胫骨截骨角度平台假体与机械轴垂直并后倾3°-5°截骨膝关节假体的选择单髁假体非限制性假体部分限制性假体高限制性假体全限制性假体非限制性假体以保留后交叉韧带(CR)假体为代表，保留的PCL维持了假体植入后的后方稳定性，因而允许胫骨关节面趋向于大曲率的低限制设计而获得更大的关节活动度，但同时由于股骨髁与胫骨关节面的接触面变小，易致磨损，PCL的保留还可能使屈曲挛缩畸形难以纠正。因此，新的设计摒弃了胫骨垫的近似平面的设计而增加了股骨与胫骨的匹配度以减少磨损但也获得了一定的限制度。

对于年轻、关节稳定结构完好的患者可选择此类保留交叉韧带的假体，可望获得更大的关节活动度。部分限制性假体

以后稳定型(PS)或称后交叉韧带替代型(CS)为代表，是指那些界于非限制性和高限制性之间的假体。它是通过胫骨垫中央的凸起和相应的股骨髁间凹槽替代PCL的功能。其优点是适应证广，对于PCL功能不全或因膝关节屈曲挛缩无法保留PCL的病例是最好的选择。其缺点是比CR假体更多的切骨量以及过屈时可能导致股骨髁与胫骨假体后缘的撞击而使关节活动度减小。全限制性膝关节假体以铰链式膝关节为代表，此类假体的铰链设计提供了足够的机械稳定性，因而可应用于膝关节肿瘤截除术后以及膝关节稳定性丧失的全膝翻修术。截骨顺序先行股骨远端截骨or先行胫骨远端截骨？股骨：扩大工作窗为胫骨截骨提供更大的操作空间、避免损伤后侧血管神经，充分松解软组织，缩短手术时间。胫骨：胫骨截骨后，以胫骨截骨面参考股骨远端及后髁截骨量，减少再次截骨的可能。髓内定位点滑车沟中央，后交叉韧带起点前0.5-1cm处股骨远端截骨股骨远端截骨截骨线，外翻6°截骨股骨前后髁截骨一般情况下，胫骨关节面有3°内翻，因胫骨切骨面与胫骨机械轴垂直，为获得矩形的屈曲间隙，要求股骨后髁有3°外旋胫骨平台截骨髓外定位近端：胫骨结节中内1/3，外侧髁间脊的内缘。远端：距骨距骨中点(此轴在脚背延长线对应第二跖骨）胫骨平台后倾定位定位导向杆与胫骨前脊平行后倾3°-5°截骨胫骨假体旋转对线假体前缘中央对准胫骨结节内侧1/3（AP轴即胫骨结节中内1/3与后交叉韧带抵止部中点的连线）软组织平衡软组织平衡目的：

1.恢复关节活动度

2.伸膝位、90°屈膝为，关节内外稳定性良好。

3.髌股关节对合正常。

4.下肢力线正常。内侧软组织松解主要对于内翻畸形而言松解包括：内侧的内侧副韧带，鹅足肌腱抵止部，半膜肌腱扩展部。后方关节囊、半膜肌腱抵止部。远端分离包括腓肠肌和比目鱼筋膜。外侧软组织松解主要对于膝外翻患者松解包括：外侧关节囊、外侧副韧带、弓状韧带、腘肌腱、髂胫束和外侧肌间隔后侧软组织松解松解部位包括：后关节囊、后交叉韧带、后方肌肉肌腱结构总结全膝膝关节成功要点1.精确的以及个体化的截骨——恢复下肢力线2.精确的软组织松解——恢复软组织平衡3.膝关节屈伸间隙的相等4.重建稳定、功能良好的膝关节谢谢全膝关节表面置换术中美两国

膝关节置换手术进展美国1996-13万2006-47万24年成功率-94%中国1996-3002006-25000远期效果？成功率成功的标准：病人手术一年后无痛行走、恢复正常生活、关节活动范围大于90度例数手术成功率%国际成功率%205099.598

医疗安全和并发症例数发生率%国际%重大并发症005死亡002下肢DVT10.0540肺栓塞0010肺炎20.11.4心衰或心肌梗塞20.111个月内关节内感染000表浅伤口脂肪液化80.4?远期关节内感染30.150.4药比<8<10

康复速度和满意度99%病人手术后第1天下地第14天弃拐行走第21天上下楼梯、小跑、跳跃3个月正常步态行走6个月旅游、跳中慢节奏交际舞12个月达最佳状态病人满意率-99.5%手术适应症骨性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎其它置换关节的病理基础

关节表面软骨破坏缺失临床表现的发生机理关节软骨的作用:保护关节骨表面和润滑关节间隙狭窄、畸形-关节软骨厚度减少行走疼痛-骨质外露直接摩擦关节伸直受限-骨或软骨磨损刺激产生骨刺关节肿胀、积液、休息和行走疼痛-骨或软骨磨损刺激或其它原因产生滑膜炎伸曲僵硬-关节表面摩擦阻力增加关节软骨不能再生！！！关节表面无充足血供-透明软骨细胞不能再生非甾体类、激素、中草药、透明质酸、硫酸软骨素、钙制剂等能减轻症状；均不能再生透明软骨关节镜手术、截骨矫正术能减轻症状，不能再生透明软骨人类目前尚未解决这个难题-保守治疗无效置换关节的机理-替代关节软骨

减轻疼痛、纠正畸形、改善功能膝关节置换手术指征站立位影像显示关节间隙狭窄行走疼痛严重影响生活保守治疗6个月无效三者必须同时具备影像显示关节间隙狭窄非负重正位（躺坐）-不真实关节软骨厚度站立负重正位-真实关节软骨厚度行走疼痛严重影响生活无痛行走距离小于一站路（500米）精神痛苦、性格改变避免手术后自我感觉改变不明显而后悔保守治疗无效6个月避免手术后后悔年龄与人工膝关节使用年限下限-18岁上限-无（健康状况）进口大多数假体耐磨损年限-30年以上翻修假体和技术成熟拖延手术-生活质量低下、全身健康恶化假体松动-手术失误、感染、非感染性、严重骨质疏松绝对禁忌症

活动性感染病灶常见易忽略病灶：牙槽肿胀痔疮感染脚气感染妇科炎症丹毒肺炎扁桃体炎其它相对禁忌症心血管疾病手术后并发症最常见最危险的原因心电图、Holter、心脏彩超精神、力量、食欲、睡眠心脏科诊治后手术相对禁忌症糖尿病伤口愈合缓慢容易感染术前空腹血糖小于9内科诊治后手术精神神经疾病手术无效果手术前检查评估回答问题反应速度咳漱力度上肢力量、活动度膝关节活动范围大腿、小腿、膝周径膝关节X片划线测量预估假体大小和切骨力线全身系统的检查专科会诊手术前与病人交流什么病为什么病怎么治为什么治手术后过程好处风险权衡利弊手术前与病人交流其它治疗选择尽可能多的病人家属参加多让病人提问题实事求是医生、护士、和手术后病人参与知情同意书不能豁免医疗责任手术前特殊准备和处置咳漱、踝泵训练膝关节被动伸直、内外翻训练上肢力量训练助行器、拐杖训练第一代广谱抗菌素术前1小时内双膝、75岁以上、或健康较差的病人颈静脉留置管道假体测量值+2号止血带11公分宽(300mmHg/150min)自体血回输器备血400毫升/膝硬膜外镇痛泵（可临时加药假体选择普通后叉韧带保留型后稳定型旋转胫骨垫型铰链型后叉韧带保留型人工膝关节接近人体正常膝关节的活动的方式关节设计活动范围0～130度聚乙烯垫所受压强大，磨损快术后膝伸直受限率高后稳定型人工膝关节允许水平旋转和一定程度的内外翻活动前后移动和一定程度的内外翻应力仍可传递到假体－骨界面上关节设计活动范围0～145度旋转胫骨垫型骨-水泥-假体界面剪力较少胫骨垫与股骨髁假体磨擦减少软组织平衡要求高、手术操作难度较大胫骨垫与胫骨平台假体摩擦增加铰链型人工膝关节稳定性高早期松动5年失败率大于50％原因： 膝关节内外翻，水平旋转，前后滑动等应力均传递集中在假体－骨的界面上新型铰链型人工膝关节允许一定限度的膝关节内外翻，水平旋转，及前后滑动，减少了在假体－骨界面上应力的传递仍有相当的应力集中在假体－骨的界面上历史短，长期成功率有待报道新型铰链型人工膝关节手术适应征：膝关节中、重度不稳定膝关节肿瘤段切除后膝关节重度伸曲障碍膝关节重度内外翻畸形二次关节置换术时明显骨和韧带缺损人工膝关节假体的骨界面类型骨水泥型非骨水泥型：珍珠，微孔，珊瑚，羟基磷灰石杂交型胫骨和髌骨假体骨水泥型+非骨水泥型股骨假体练习拄拐行走麻醉硬膜外-大多数首选硬膜外+腰麻腰麻-硬膜外穿刺透过蛛网膜者全麻-硬膜外穿刺困难者全麻+硬膜外-病人或病情特殊要求手术要求重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小膝关节自然位完全伸直达零度屈曲大于120度膝内外翻紧张度相似重建髌骨正常运动轨迹骨、骨水泥、假体坚强牢固连接防止骨折和血管神经肌腱损伤重建下肢正常负重力线-股骨头至膝关节中点联线通过踝关节中点对线:股骨,胫骨截骨面均垂直于各自的机械轴,负荷才能均匀分布固定外翻角6度外翻角0-11度可选股骨对线7度的后倾:实现后滚,

提供更多负荷承载量重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小正常负重力线内翻负重力线胫骨截骨线胫骨假体安装力线的力学原理

平行四边形法则=水平分力=剪力压力与平面90度时剪力=0压力与平面大于90度时剪力大于0压力与平面夹角越大剪力越大重建下肢正常负重力线-

骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小重建下肢正常负重力线-

矫正畸形膝关节自然位完全伸直达零度伸直和屈曲间隙伸直间隙=股骨远髁切割厚度+胫骨平台切割厚度屈曲间隙=股骨后髁切割厚度+胫骨平台切割厚度膝内外翻紧张度相似-清除骨刺屈曲位膝内外翻紧张度相似-

外旋3度截股骨髁0度外旋3度松弛紧张对称对称膝内外翻紧张度相似-

软组织松解MCL止点鹅足三腱半腱肌止点鹅足止点MCL止点重建髌骨正常运动轨迹错误正确松解外侧支持带重建髌骨正常运动轨迹-

假体设计老式股骨假体-滑车沟正中位、内外侧股骨前髁相等新式股骨假体-滑车沟偏内、外侧股骨前髁高于内侧内中外纠正小腿内旋-

胫骨假体中点位于胫骨结节内1/3髌骨正常运动轨迹髌骨置换并发症原因已被纠正-发生率明显下降不换髌骨-髌骨表面迅速磨损-上下楼、下蹲疼痛应该换髌骨伤口缝合完毕手术后24小时内程序连续心电监护观测记录每小时血压、心率、呼吸、氧饱和度、尿量、血引流量每小时咳漱10次、踝泵训练10次每小时翻身扣背严格控制疼痛-镇痛泵、吗啡、杜冷丁所有生命指征和血色素必须维持在正常范围内病人口渴并有肠鸣时逐步饮水病人进食后停止输液（抗生素除外）病人在康复师和护士扶持下站立行走手术后护理内容：治疗处置生活护理心理护理作用：减少并发症降低死亡率手术后护理全面观察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身体外观-及时发现问题-护理诊断：洗脚-肿胀-深静脉血拴早期擦身-出血点-过敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期观察判断生活护理的程度因人而异-疼痛敏感度因病而异-膝关节手术与髋关节手术因时而异-当天、第四天、两周、三周鼓励病人在安全前提下尽量多自主活动手术后康复膝不能完全伸直时被动压腿训练股四头肌等张训练（四天内主动伸直膝关节绷紧股四头肌）股四头肌等长训练（四天后主动伸曲膝关节、21天后下蹲上下楼）手术后当天开始主动为主被动为辅无痛训练（被动压腿除外）因人、因病、因时而异手术后并发症的预防肺炎-咳漱、翻身扣背、站立深静脉血栓-踝泵、站立、功能训练褥疮-翻身、站立尿储留尿道感染-站立、镇痛泵减量、早期拔管、拔管前膀胱收缩训练心衰或心肌梗死-及时有效镇痛、早期进食手术后疼痛的控制手术后伤口疼痛精神痛苦心率快，体温高，食欲差-并发症15分钟内镇痛-镇痛泵、吗啡、杜冷丁鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员早期发现和用药-减少用药并发症手术感染的预防中

被忽视的环节使用防水大单防止管道相对移动使用贴膜防止有菌区移行污染无菌区双层手套每一组织层面上应尽量只有一个切口减少电凝、电烧、和钳夹软组织安装假体前生理盐水2000毫升彻底冲洗全部伤口可吸收线缝合皮下，由真皮层进入、透过全部脂肪层、由深筋膜深层穿出3天一代广谱抗生素关节外感染的处置部分拆线完全暴露病灶清创、细菌培养药敏试验广谱抗生素5天后换敏感抗生素10天引流3天每天换药清创肉芽新鲜后缝合防止感染进入关节内关节内急诊关节镜下或切开探查清创细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天关节内感染的处置-

未累及骨与假体界面急诊关节镜下或切开探查清创、碘氟浸泡细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天关节内感染的处置-

已累及骨与假体界面未松动者清创清除界面内感染骨组织和对应骨水泥、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填界面缺损清创、细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天关节内感染的处置-

已累及骨与假体界面松动者摘除假体、清除骨水泥、清创、碘氟浸泡抗生素骨水泥充填关节间隙细菌培养药敏试验关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一周冲洗液无絮状物后拔管广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天六周后关节无肿痛、体温、白总分、血沉、crp

正常关节翻修置换关节融合感染关节清创后骨水泥充填间隙感染后再次关节置换指征清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭免疫功能正常有明确的感染细菌的敏感抗生素有足够软组织覆盖有足够骨组织病人愿意承担二次关节置换术后再次感染的风险感染后关节融合术指征清创手术后3个月确认感染病灶已被消灭免疫功能低下感染细菌需高毒性抗生素治疗伸膝机构已被破坏软组织明显缺损不能重建感染后关节融合术的方法下肢全长髓内钉固定外固定支架感染后截肢术指征严重生命危险的败血症败血症+严重骨缺损败血症+免疫功能低下严重组织坏死、缺损、反复感染翻修置换术的问题及处理软组织缺损-皮瓣骨缺损骨移植，非骨水泥型假体骨水泥，骨水泥型假体金属填块，骨水泥型假体髓内控制切割系统抗生素骨水泥骨水泥充填骨缺损胫骨缺损用垫片和加长杆股骨缺损用特制翻修假体翻修前后TKA感染翻修案例Case1女67y双膝疼痛10余年，诊断“双膝骨性关节炎”2006.6.29第一次双膝关节置换手术Case12008.3

右膝关节反复红肿疼痛，关节穿刺液为黄混色2008.4.3

右膝关节切开探查更换垫片术中见大量炎性坏死组织Case12008.8关节仍反复红肿痛积液，关节液培养：表皮葡萄球菌ECT显示浓集Case12008.9.11右膝关节扩创+假体取出+抗生素骨水泥矿置Case1术后冲洗一周抗生素头孢唑啉六周静滴术后六周ESRCRP正常Case12008.12.8

右膝返修术（CCK假体）

Case1翻修术后X-RAY

Case2女73y20030829

左膝OA初次TKA后x-rayCase22003.09.19左膝感染200409左膝扩创+假体取出+骨水泥旷置Case22004.11.5 CCK并垫片脱位Case22005.05

CCK假体再感染松动2006.07.07再感染，关节镜冲洗Case22007.04.20CCK假体取出+扩创+抗菌素骨水泥填充（本院）术前关节穿刺细菌培养:荧光假单胞菌Case2骨水泥矿置后

x-rayCase22007.08.24 CCKCase22007.11

出院Case22008.10.22二次翻修术后1年Case3女，52岁。类风湿性关节炎20余年。2003.6.2于外院行双膝关节置换术。2003.11起左膝红，肿，热，痛，外院静滴抗生素无效。2004.1外院行左膝切开引流（培养：金葡菌），冲洗，腔内注射万古霉素。2004X-RAY：左膝假体松动。Case32004.4.8PE：T37°C，左膝红，肿，热，痛，外侧可见一窦口，脓液渗出，ROM：5°—60°。4.9关节液细菌培养：表葡菌Case34.11左膝清创：大量炎性组织增生，淡黄色脓液，脓栓，假体广泛松动，下面大量脓栓，予以假体取出，清理，碘伏浸泡，盐水冲洗，关节间隙填塞抗生素骨水泥。细菌培养：金葡菌