手术患者术前检查准备的相关新规制度与作业流程

手术患者术前准备管理制度1.凡需手术诊疗病人，各级医生应严格手术适应症，立即完成手术前各项准备和必需检验。准备输血病人必需检验血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2.手术前手术者及麻醉医师必需亲自查看病人，向病人及家眷或病人授权代理人推行通知义务，包含：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，取得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或抢救病人不能签字，病人家眷或授权代理人又未在医院不能立即签字时，按《医疗机构管理条例》相关要求实施，汇报医务科，在病历中具体统计。

3.主管医师应做好术前小结统计。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论统计单上，并上报医务科立案。

4.手术医师确定应按手术分级管理制度实施。重大手术及各类探查性质手术须由有经验副主任医师以上职称医师或科主任担任术者，必需时须上报医务科立案。

5.手术时间安排提前通知手术室，检验术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。全部医疗行为应在病历上有统计。如有不利于手术疾患必需立即请相关科室会诊。

6.手术前患者应固定好识别用腕带，所标信息正确无误；同时完成手术部位标识。7.择期手术患者在完成各项术前检验、病情和风险评定和推行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

手术安全核查制度及步骤1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确定签字。本制度所指手术医师是指术者或第一助手。2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息标识方便核查。3、实施手术安全核查内容及步骤。（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》中内容依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方法、知情同意、手术部位和标示、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其它内容，由核查三方共同核查确定。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方法，共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方法、手术部位和标示，并确定风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士实施并向手术医师和麻醉医师汇报。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方法，共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方法，清点手术用物，确定手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确定患者去向等内容。（四）三方核查人确定后分别署名。（五）核查过程要求主持人唱读。5、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行立即清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术清点统计》。手术清点统计一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点统计内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用多种器械和敷料数量清点查对、署名等。5、本制度适适用于各级各类手术，其它有创操作应参考实施。6、手术安全核查必需根据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药核查：由手术医师或麻醉医师依据情况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士负责核查。8、手术科室、麻醉科和手术室责任人是本科室实施手术安全核查制度和连续改善管理工作关键责任人。9、医院医务部、护理部等医疗质量管理部门应依据各自职责，认真推行对手术安全核查制度实施情况监督和管理，提出连续改善方法并加以落实。10、手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未根据上述要求实施手术安全核查，将分别按50元/例扣发手术医师、麻醉医师和手术室护士。并给予院内通报。11、《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合格病历相关要求进行处理。12、手术科室病房和手术室之间要建立交接制度，并严格根据查对制度要求进行逐项交接。

附表：灵宝友好医院手术安全核查步骤图护士进行交接查对临床护士进行交接查对临床科室核查有误麻醉实施前：手术医师主持（唱读）、麻醉医师、手术室护士三方核查麻醉医师主持（唱读）、手术室护士、手术医师三方核查核查无误核查有误核查无误核查有误开始手术手术结束、患者离开手术室前：手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查核查无误核查无误实施麻醉

手术风险评定制度和步骤为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观评定，诊治医生应依据患者病情及个体差异不一样制订出适应每个患者具体、科学手术方案，当患者病情改变时候能够立即调整修改手术方案，使患者得到立即、科学有效诊疗，我院特制订患者手术风险评定制度。手术患者全部应进行手术风险评定。医生、麻醉师对病人进行手术风险评定时要严格依据病史、体格检验、影像和试验室资料、临床诊疗、拟施手术风险和利弊进行综合评定。术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人根据手术风险评定表内容逐项评定，依据评定结果和术前讨论制订出安全、合理、有效手术计划和麻醉方法。必需做好必需术前知情通知，通知患者或其委托人手术方案、手术可能面临风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评定分级超出NNIS2级时，应立即向科主任请示，请科主任再次评定，必需时可组织院内会诊后再进行评定。病人在入院经评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立即和家眷沟通，协商在本院或转院诊疗，并做好必需知情通知。手术风险评定填写内容及步骤术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士根据手术风险评定表对应内容对病人进行评定，做出评定后分别在署名栏内署名。由手术医生依据评定内容计算手术风险分级。评定内容以下：①手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口根据清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：P1：正常患者；P2：患者有轻微临床症状；P3：患者有显著系统临床症状；P4：患者有轻微显著系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持濒死病人；P6：脑死亡患者。③手术连续时间手术风险分级标准依据手术连续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超出3小时完成组”属急诊手术在“□”打“√”。④手术类别由麻醉医师在对应“□”打“√”。⑤随访：切口愈合和感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。术前医师根据手术风险评定表对病人评定，内容包含评定结束后确定手术方案术前医师根据手术风险评定表对病人评定，内容包含评定结束后确定手术方案通知患者评定结果及手术方案，嘱患者或委托人署名评定有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评定心理评定灵宝友好医院手术风险评定表科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）□0III类手术切口（清洁-污染手术）□1手术野无污染；手术切口周围无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍开放、新鲜且不洁净伤口；前次手术后感染切口；手术中需采取消毒方法切口II类手术切口（相对清洁手术）□0IV类手术切口（污染手术）□1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术患者。严重外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生署名：2、麻醉分级(ASA分级)3.手术类别P1：正常患者；除局部病变外，无系统性疾病□01.浅层组织手术□P2：患者有轻微临床症状；有轻度或中度系统性疾病□02.深部组织手术□P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□13.器官手术□P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□14.腔隙手术□P5：病情危重，生命难以维持濒死病人□1P6：脑死亡患者□1麻醉医生署名：4、手术连续时间T1：手术在3小时内完成□0随访：切口愈合和感染情况切口甲级愈合□切口感染---浅层感染□深层感染□在和评价项目对应框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超出3小时□1急诊手术□巡回护士署名：手术风险评定：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术连续时间（分）=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□

手术部位标识制度和步骤一、择期手术或急诊手术术前，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包含：床号、姓名、性别、年纪、手术名称、手术部位）。

二、经查对确定无误后，对手术区域进行皮肤准备。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。

四、患者到手术室前，责任护士再次查对手术患者床号、姓名、手术名称及部位，再次检验皮肤准备情况。

五、手术病人确定步骤：1、手术医生应该在术前一日或手术医嘱开出后用记号笔或棉签蘸龙胆紫对患者手术部位进行体表标识，以“＋”作为标识标志，并和患者或家眷共同确定及查对手术部位。2、接病人时，手术室人员和病房护士共同查对患者床号、姓名、性别、年纪、疾病诊疗、手术名称、手术部位体表标识，确定无误后双方签字，将患者送到手术室。3、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方查对，尤其是包含左右侧时，再次确定手术部位体表标识并签字。4、手术医生和麻醉师、手术室护士在手术切皮前再次查对患者姓名、性别、年纪、手术部位及体表标识（尤其是左右侧），确定无误后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确定”。5、对包含有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一标识，手术标识实施率≥95%。六、无手术部位及体表标识手术病人麻醉科能够拒绝接病人入手术室。此要求从4月22日起实施。医务科4月20日

麻醉师手术安全术前访视制度1、麻醉师对于择期手术应于前一日访视患者，通知患者或委托人麻醉方法，麻醉中可能出现意外，并发症，术后镇痛相关风险及其它问题取得患者本人或代理人，授权人同意后，并在麻醉知情同意书（通知书）上行医患双方签字。2、接到麻醉会诊单特殊患者应立即会诊，并根据书写格式统计到病程中。3、术前查房统计格式参考《吉林省病例书写规范》（试行）。关键统计内容有：现在诊疗，简明病史及诊疗依据，现在情况（术前应注意事项及异常辅助检验结果），麻醉禁忌症及适应症。4、术前访视内容包含：（1）全方面了解患者健康情况；（2）心肺功效；（3）X光检验（MRI，CT）和多种试验室检验结果；（4）特殊患者术前准备；（5）是否充足；（6）手术部位及麻醉方法；（7）进行必需体格检验。