内科学の血液与造血系统疾病习题

第五篇血液与造血系统疾病

第一章造血系统疾病总论

【学习重点】

1.干细胞的概念及造血系统疾病的概念。

2.造血系统疾病的分类。

3.造血系统疾病的表现。

【重点难点剖析】

一、造血干细胞的概念

造血干细胞(hemapoieticstemcell,HSC)：具有自身复制及多向分化增殖潜能的细胞

称为干细胞，在造血细胞刺激因子作用下可分化为各种血细胞的干细胞称为造血干细胞。

二、造血系统疾病的概念

造血系统包括造血细胞和造血组织，造血细胞指造血干细胞及其所分化的所有血细胞，

造血组织包括骨髓、胸腺、脾脏和淋巴结。原发于或主要累及造血系统的疾病成为造血系统

疾病。

三、造血系统疾病的分类

1.红细胞疾病：红细胞量和/或质的异常类疾病，如各类贫血、红细胞增多症。

2.白细胞疾病：白细胞量和/或质的异常类疾病，如白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。

3.干细胞疾病：再生障碍性贫血、MDS、白血病等。

4、淋巴浆细胞疾病淋巴瘤，急、慢性淋巴细胞白血病及浆细胞疾病。

3.血栓与止血功能障碍性疾病：根据发病机制，进一步分为血管壁异常，血小板异常

和凝血机制异常三类，每类均可引起出血和/或血栓(功能低下或亢进)。

4.其它：如脾功能亢进，恶性组织细胞病，血色病等。

四、临床表现

1.贫血症候群：皮肤粘膜苍白+组织脏器缺氧的表现。

2.感染症候群：主要表现为发热。

3.出血症候群：皮肤粘膜出血或关节腔出血，深部肌肉血肿，脏器出血，严重时可发

生颅内出血，出血可为自发性，亦可有轻微外伤等诱因。

4.浸润症候群：浸润部位多为造血组织，亦可为非造血组织，主要表现为骨骼压痛或

自发性骨痛，肝脾淋巴结肿大，以及相应组织脏器损伤的表现。

5.其它：黄疸，皮疹，紫绢，以及循环障碍(栓塞)的表现。

五、血液病的诊断

血液病具有病种多，少见病多，临床表现相对单纯，诊断对实验室的依赖性强等特点。

【同步练习】

一、名词解释

1.造血干细胞(hemapoieticstemcell,HSC)2.造血组织3.血液病

二、填空题

1.具有和潜能的细胞称为干细胞。

2.按受累系统分类，血液病可分为、、、四类。

3.血液病的表现可概括为、、、四大症候群。

4.人体造血器官包括、、、、等。

三、简答题

1.简述造血系统疾病的分类0

2.血液病有何特点？

【参考答案】

一、名词解释

1.造血干细胞：具有自我复制和多向分化潜能的细胞称为干细胞，可以分化为各种血

细胞的干细胞称为造血干细胞。

2.造血器官：参与造血的器官称为造血器官，人出生以后主要的造血器官有骨髓、胸

腺、肝脏、脾脏、淋巴结等。

3.血液病：血液系统由血液和造血器官组成，血液由血细胞和血浆组成，血浆中有多

种凝血因子和抗凝因子，参与机体的止血过程；发生于造血系统或主要累及造血系统、或止

血机制障碍性疾病称为造血系统疾病，简称血液病。

二、填空题

1.自我复制、多向分化

2.红细胞疾病、白细胞疾病、干细胞疾病、血栓与止血功能障碍性疾病

3.贫血、出血、感染、浸润

4.骨髓、胸腺、肝、脾、淋巴结

三、简答题

1.血液病的分类方法有多种，目前主要是根据疾病所累及的系统不同将血液病分为红

细胞疾病、白细胞疾病、干细胞疾病、淋巴浆细胞疾病、血栓与止血功能障碍性疾病等。

2.血液病具有病种多，少见病多；临床表现相对单纯，缺乏特异性；其诊断对实验室

依赖性强，有关血液病的试验检查项目多，专业性强等特点。

(贺立山、李敬东)

第二章贫血概述

【学习要点】

1.掌握贫血的概念、分型及临床表现。

2.熟悉贫血的诊断步骤及治疗原则。

【重点难点剖析】

一、贫血(anemia)的概念

单位容积外周血液中红细胞数量和/或血红蛋白含量低于正常参考值，称之为贫血。

我国贫血标准：成年男性：＜120g/L；成年女性：V110g/L；妊娠妇女＜100g/L。

二、贫血的发病机制

造血功能衰姆再生障碍性贫

血、MDS等

r缺铁性贫血

贫｛造血原料缺乏I

I巨幼细胞贫血

血破坏加速各种溶血性贫血

丢失过多失血性贫血

三、贫血分类：

1.发病机制分类

发病机制病因临床疾病

红细胞功能障碍再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病、铁

生成减粒幼细胞贫血、骨髓转移癌，骨髓纤维化等

少原料缺乏缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血等

红细胞膜缺陷遗传性球型红细胞增多症、PNH等

寿命缩

短（溶血酶缺陷G-6-PT缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症等

性贫血）

Hb缺陷海洋性贫血、血红蛋白病等

红细胞以物理、化学、生物、免疫、机械等因素引起的溶血

外因素

红细胞丢急慢性出血急性失血性贫血

失过多慢性失血性贫血——即缺铁性贫血

2.形态学分类：根据红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白容量（MCH）、红细

胞平均血红蛋白浓度（MCHC）可将贫血分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞性贫血

三类，贫血的形态学分类与发病机制分类存在一定的相关性，二者的关系见下表：

四、贫血的临床表现

形态学分红细胞平均常数红细胞形态特点相对应的病因学

类分类

MCVMCHMCHC

(fl)(pg)(%)

小细胞<80<26<32大小不等，以小缺铁性贫血，慢性

低色素为主，中央淡染病性贫血，海洋性

性贫血区扩大贫血

正细胞大小均匀一致，再生障碍性贫血，

正色素80—10026—3232—35形态正常白血病，急性溶

性贫血血，大出血

大细胞胞体大，中央淡叶酸、维生素

性贫血>100>3232—35染区消失，大卵B12缺乏，慢性

圆形红细胞肝病贫血等

（一）血红蛋白减少的表现：皮肤、粘膜苍白。

（二）组织脏器缺氧的表现：

1.中枢神经系统缺氧：头痛、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、失眠多梦等，严重时

可出现晕厥、昏迷。

2.骨骼肌缺氧：疲乏无力。

3.消化系统缺氧：纳差、腹胀、食欲不振、便秘、腹泻等消化道功能紊乱的表现。

4.泌尿生殖系统缺氧：夜尿增多，低比重尿，微量蛋白尿；月经紊乱，性欲减退、不

育症等。

5.皮肤粘膜缺氧：皮肤粗糙、弹性减退、下肢浮肿，粘膜炎症或溃疡；毛发干枯、脱

发等。

6.全身各组织脏器缺氧：反射性心率、呼吸加快，引起心慌、气短等，尤其是活动时

（劳力性心慌、闷气）。心肌本身缺氧，心肌变性，收缩力下降，导致心功能不全。

7.其它：由于缺氧，乏氧代谢所致的高代谢征候群症状，如低热、多汗、消瘦等。

五、贫血的诊断

1.确定贫血的存在及其程度：临床表现+血象化验。

2.查找贫血的病因及明确其性质：病史+造血细胞形态学检查+特殊的实验室检查。

六、贫血的治疗：对症及对因。

【同步练习】

一、名词解释

1.贫血2.红细胞平均容积（MCV）3.红细胞平均血红蛋白量（MCH）

4.红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）

二、填空题

1.我国广大平原地区贫血的诊断标准为成年男性Hb<g/L；成年女性HbV

g/L；孕妇Hb<g/Lo

2.WHO制定的贫血标准为在海平面地区，V6岁儿童HbVg/L；6~14岁儿童Hb

<g/L；成年男性Hb<g/L；成年女性Hb<g/L；孕妇Hb<g/Lo

3.贫血主要表现为和两个方面。

4.贫血的分度：Hb低于正常但〉g/L为轻度贫血；Hbg/L之间为中度贫血；

Hbg/L之间为重度贫血；Hb<g/L极重度贫血。

三、简答题

1.简述贫血的发病机制。

2.从病理生理角度叙述贫血的表现。

3.简述贫血的诊断步骤。

【参考答案】

一、名词解释

1.贫血：单位容积外周血液中红细胞数量和/或血红蛋白含量低于正常参考值，称之为

贫血。

2.平均红细胞容积（MCV）：每个红细胞的平均体积，即Het与RBC的比积。

3.平均红细胞血红蛋白量（MCH）：每个红细胞内所含的血红蛋白平均量，即血红蛋

白与RBC的比积。

4.平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：每升血液中平均所含血红蛋白浓度，即血红蛋

白与Het的比积。

二、填空题

1.120g/L>110g/L、100g/L

2.110g/L>120g/L,130g/L、120g/L>HOg/L

3.皮肤粘膜苍白、组织脏器缺氧

4.90g/L、（60-89）g/L、（30-59）g/L、30g/L«

三、简答题

1.贫血即红细胞减少，不外乎三种情况，①红细胞生成减少，根据病因不同又分为造

血功能衰竭和造血原料缺乏两种情况；②红细胞破坏加速（寿命缩短），根据机制不同又可

分为红细胞膜异常、红细胞酶缺陷、血红蛋白异常和外界因素干扰四种情况；③红细胞丢失

过多，即失血性贫血。

2.血红蛋白由珠蛋白和血红素组成，血红素减少表现为皮肤粘膜苍白。血红蛋白的功

能为携带运输氧气供各组织脏器代谢需要，所以贫血时各组织脏器均可有缺氧的表现，例如

①中枢神经系统缺氧：头痛、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、失眠多梦等，严重时可出现

晕厥、昏迷。②骨骼肌缺氧：疲乏无力。③消化系统缺氧：纳差、腹胀、食欲不振、便秘、

腹泻等消化道功能紊乱的表现。④泌尿生殖系统缺氧：夜尿增多，低比重尿，微量蛋白尿；

月经紊乱，性欲减退、不育症等。⑤皮肤粘膜缺氧：皮肤粗糙、弹性减退、下肢浮肿，粘膜

炎症或溃疡；毛发干枯、脱发等。全身各组织脏器缺氧：反射性心率、呼吸加快，引起心慌、

气短等，尤其是活动时（劳力性心慌、闷气）。心肌本身缺氧，心肌变性，收缩力下降，导

致心功能不全。组织脏器缺氧情况下，乏氧代谢所致的高代谢征候群症状，如低热、多汗、

消瘦等。

3.第一步：根据临床表现结合血象化验。确定贫血的存在及其程度。第二步：通过详

细地病史询问、体格检查、以及造血细胞形态学检查和特殊的实验室检查，明确贫血的性质

病因及其查找。

（贺立山、李敬东）

第三章再生障碍性贫血（Aplasticanemia,AA）

【学习要点】

1.了解再生障碍性贫血常见的发病原因和发病机制。

2.掌握再生障碍性贫血的临床、实验室检查特点。

3.掌握再生障碍性贫血的诊断标准、分型和鉴别诊断。

4.掌握急、慢性再生障碍性贫血的治疗原则。

【重点难点剖析】

一、病因与发病机制

1.病因：药物与化学毒物、电离辐射、病毒感染、遗传因素。

2.发病机制：干细胞受损、免疫功能缺陷、造血微环境异常。

一、临床表现

贫血、出血与感染，急性病人以出血、感染为主，慢性病人以贫血为主。

二、再生障碍性贫血的分型

室

r急性----------吗重再I型

国内v再

重再II型

L慢性.障

研

2普通型

讨

国夕卜V

四、实验室检查

1.血象：红细胞、中性粒细胞、血小板减少，淋巴细胞比例相对增高，网织红细胞减

少，形态学属正细胞正色素性贫血。

2.骨髓象：肉眼观脂肪滴增多，显微镜检查：有核细胞增生低下，造血细胞（粒系、

红系和巨核系）减少，非造血细胞（如淋巴系细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞）相对增多。中

性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性增强。

3.骨髓活组织检查：造血组织减少，脂肪组织增多。

4.免疫功能：再生障碍性贫血病人存在细胞免疫功能紊乱，表现为丁4比例减低，T8

比例增高，丁4、T8比例倒置。

五、诊断标准：（1987年全国再生障碍性贫血学术研讨会修订）：

（-）普通型再障诊断标准：

1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2.一般无脾大。

3.骨髓检查，至少有一处显示有核细胞增生减低或极度减低（如果增生活跃，需有巨

核细胞的减少）；骨髓小粒中非造血细胞相对增多。

4.能排除其他引起的全血细胞减少的疾病。

5.一般抗贫血药物治疗无效。

（二）重型再障诊断标准：

1.临床上有较严重的出血、感染症状。

2.血象：网织红细胞计数＜0.01,绝对值V15X1（）9/L,中性粒细胞绝对值＜O.5X1（）9/L,

血小板＜20X1（）9/L。

3.多次、多部位穿刺骨髓有核细胞增生极度低下，造血细胞明显减少。

六、鉴别诊断

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿

2.骨髓增殖异常综合征（MDS）

3.免疫性全血细胞减少症

4.恶性组织细胞病

七、治疗原则

1.避免再接触对造血功能有影响的有害物质。

2.对症支持治疗：输血、抗感染等。

3.刺激骨髓造血：①雄性激素；②造血刺激因子；③造血干细胞移植。

4.免疫抑制剂：抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环狗菌素A

等。

5.其它。

【同步练习】

一、名词解释

1.再生障碍性贫血2.造血微环境

二、填空

1.再生障碍性贫血临床上常表现为,,o

2.再生障碍性贫血的发病机制有,,

3.慢性再生障碍性贫血的突出表现是。

4.重型再生障碍性贫血的突出表现是,,。

三、简答题

1.试述再生障碍性贫血的诊断标准。

2.简述再生障碍性贫血的血象和骨髓象特点。

3.简述再生障碍性贫血的鉴别诊断。

4.简述再生障碍性贫血的治疗。

四、病例分析

1.患者男，13岁，“高热、鼻蜕、牙龈出血2天”为主诉入院，10天前有用“灭害灵”

灭头虱病史。查体轻度贫血貌，全身可见散在性出血点，浅表淋巴结不肿大，咽腔充血，扁

桃体H°肿大，表面有脓性分泌屋，胸骨无叩击痛，肝脾未触及。血象：血红蛋白：95g/L,

9L

白细胞:0.8X10/L,中性粒细胞0.10,淋巴细胞0.90,血小板：12X1()9/,Ret.0.0001,

MCV90fl,MCH30pg,住院7天死于感染。

问题：1.该病人的诊断首先考虑什么病？2.诊断依据。3.治疗原则。

【参考答案】

一、名词解释

1.再生障碍性贫血：再生障碍性贫血(aplasticanemia)简称再生障碍性贫血，是由于

骨髓造血组织显著减少、造血功能衰竭所引起的一组贫血，以全血细胞减少为特征，临床上

贫血、出血、感染三组症状并存。以青少年发病为多，男性多于女性，男女之比约为2.6〜4：

1»

2.造血微环境：造血微环境是指造血干细胞增殖和分化所依赖的造血刺激因子、骨髓

基质细胞、神经基质和微血管系统。

二、填空

1.贫血、出血、感染

2.干细胞受损、免疫功能缺陷、造血微环境异常

3.贫血

4.感染、出血、进行性加重的贫血

三、简答题

1.答：1987年全国再生障碍性贫血学术会议修订的诊断标准为：①全血细胞减少，网

织红细胞绝对值减少。②一般无脾大。③骨髓检查，至少有一处显示有核细胞增生减低或极

度减低(如果增生活跃，需有巨核细胞的减少)；骨髓小粒中非造血细胞相对增多。④能排

除其他引起的全血细胞减少的疾病。⑤一般抗贫血药物治疗无效。

2.答：再生障碍性贫血的血象特点为全血细胞减少，三系细胞减少的程度不一定平行，

贫血呈正常细胞正常色素性。网织红细胞的记数和比值降低，白细胞分类中淋巴细胞的比例

偏高。骨髓象的特点为：有核细胞增生减低或极度减低，呈现“一片荒凉”的特点，红系、

粒系和巨核系等造血细胞比例下降，浆细胞、淋巴细胞和组织嗜碱细胞比例相对增高。各系

细胞的形态无明显异常。可见“非造血细胞团”。细胞化学染色示：中性粒细胞碱性磷酸酶

活性和积分增高。

3.答：诊断再生障碍性贫血需和以下疾病鉴别：

①阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：是一种获得性红细胞膜缺陷所致的溶血性疾病，

目前认为其存在基因水平缺陷，导致红细胞膜对补体的敏感性增加而溶血。由于其缺陷位于

干细胞水平，故常导致全血细胞减少，类似再障血象，二者容易混淆，但PNH临床上有黄

疸及反复的血红蛋白尿发作史，网织红细胞增高，红细胞膜胆碱脂酶活性及中性粒细胞碱性

磷酸酶活性降低，尿含铁血黄素试验(RousTest)阳性，酸溶血试验(Ham'sTest)及蛇毒

溶血试验阳性可以确诊。红细胞膜CD55、CD59单抗染色阳性，由于与再障同属于造血干细

胞疾病，二者关系密切，有时可以合并存在，如同一患者具备两种疾病的特征，可以诊断为

AA—PNH综合征。

②骨髓增生异常综合征(MDS)：常表现为全血细胞减少，易与再障混淆，但MDS外

周血象中可找到幼稚细胞，网织红细胞比例不低，中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低，骨髓增

生活跃，原始细胞比例增高，存在粒系、红系及巨核系三系病态造血及骨髓活组织检查存在

原始细胞异常定位有助于MDS的诊断。

③免疫性全血细胞减少症：由于机体产生针对骨髓未成熟细胞的自身抗体，导致全血细

胞减少，类似再障血象，但免疫性全血细胞减少症外周血网织红细胞比例不低，中性粒细胞

比例正常，骨髓增生活跃，红系增生旺盛且易见“红细胞造血岛”，可检测到骨髓未成熟细

胞的自身抗体，Thl"h2比例倒置，糖皮质激素治疗有效。

④恶性组织细胞病：其突出表现为高热、贫血及出血的症状，伴有进行性全血细胞减少，

类似于急性再障，但恶性组织细胞病伴有比较明显的浸润症状，如肝脾肿大、黄疸、皮疹、

浆膜腔积液等表现，血象及骨髓象中找到异常组织细胞可以确诊。

4.答：再生障碍性贫血的治疗包括以下几个方面：

①避免再接触对造血功能有影响的有害物质。

②对症支持治疗：输血、抗感染等。

③刺激骨髓造血：①雄性激素；②造血刺激因子；③造血干细胞移植。

④免疫抑制剂：常用的有抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环抱

菌素A等。

⑤其它，例如中医中药。

四、病例分析

答：1.该病人首先考虑重型再生障碍性贫血I型02.诊断依据：①起病急、症状重，

进展快。②血细胞极度减少，尤其是中性粒细胞和血小板，淋巴细胞比例相对增多，网织红

细胞减低，形态学属正细胞正色素性贫血。③有明确的有害物质接触史。3.治疗原则：①

严格消毒隔离，积极抗感染。②血小板输注。③免疫抑制剂应用：抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、

抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环抱菌素A等。④多种造血刺激因子应用。⑤积极准备条件行

异基因造血干细胞移植。

（李敬东、贺立山）

第四章缺铁性贫血

【学习要点】

1.了解机体铁代谢的特点。

2.熟悉缺铁性贫血的病因、发病机制以及临床表现。

3.掌握IDA的实验室特点、诊断与鉴别诊断，以及治疗原则。

【重点难点剖析】

一、铁代谢

1.铁耗竭次序：储存铁一组织铁一血红蛋白铁

2.补充铁剂后机体铁代谢改善次序：含铁酶活性改善一血红蛋白合成t-储存铁t

二、病因与发病机制

1.病因：①摄入不足。②吸收障碍。③丢失过多。

2.发病机制：

①缺铁一肌红蛋白合成障碍一疲乏无力。

②缺铁一含铁酶活性降低f小儿神经及智力发育迟缓一表情淡漠及行为异常。

③缺铁一含铁酶活性降低一上皮细胞蛋白胶质变性一皮肤干燥、粗糙，毛发脱落，

无光泽，指甲变脆、变薄，反甲，粘膜慢性炎症，胃酸分泌障碍等。

④缺铁f血红蛋白合成障碍一贫血。

三、临床表现

1.贫血的表现。

2.含铁酶活性降低的表现。

四、实验室检查

(-)造血细胞形态学检查

1.血象：呈典型的小细胞低色素性改变，MCV<80fl,MCHCV32%,红细胞大小不

等，以小为主，中央淡染区扩大。

2.骨髓象：有核细胞增生活跃，红系增生旺盛，细胞浆发育落后于细胞核发育，呈老

核幼浆现象。

(二)铁代谢检测

1.反映储存铁耗竭的指标：①血清铁蛋白(SF)<12ug/L0②骨髓幼红细胞外铁阴性。

2.反映功能铁减少的指标：①血清铁(SI)I：<60ug/Lo②总铁结合力(TIBC)

t：>360ug/dh③转铁蛋白饱和度(TS)I：<15%o④铁粒幼红细胞I：<15%0

3.反映血红蛋白合成障碍的指标：红细胞内游离原吓咻(FEP)t：>4.5gg/gHbo

五、诊断

IDA的诊断包括IDA本身的诊断和病因学诊断，其中病因学诊断更为重要。

1.IDA的诊断：具备以下3条中的2条者可诊断IDA：

①形态学属于小细胞低色素性贫血。

②铁代谢检测有缺铁的证据。

③铁剂试验治疗有效。

2.病因学诊断：IDA病因学诊断方法包括详细的病史询问，必要的X-线、内窥镜、超

声波检查等。

【同步练习】

一、名词解释

1.总铁结合力2.转铁蛋白饱和度3.幼红细胞外铁4.铁粒幼红细胞

5.plummer-vinson综合征

二、填空题

1.IDA是指机体合成的铁耗竭所导致的贫血，其形态学属于性贫血。

2.铁在体内的存在形式有四种，即,,,。

3.引起IDA的病因包括,,三个方面。

4.IDA补充铁剂后小时内自觉症状改善，2~3天开始上升，7天左右达到

高峰，随后逐渐上升。

5.治疗IDA,除需补充用来合成的铁剂外，还应补充,一般在血红蛋白达

正常后仍需补充的铁剂。

三、简答题

1.简述IDA的发病机制。

2.简述IDA的骨髓象特点。

3.试述IDA的诊断。

四、病例分析

男，46岁，面色苍白，疲乏无力3个月入院。既往有上腹痛病史20年。查体贫血貌，

浅表淋巴结不肿大，胸骨无叩痛，剑突下深压痛，肝脾不大。血象：白细胞5.6X109/L,RBC3.2

X10l2/L,血红蛋白60g/L,血小板450X1()9/L,MCV64A,MCHC28%。

问题：1.该病人的初步诊断？2.病史补充。3.怎样验证你的诊断？

【参考答案】

一、名词解释

1.总铁结合力：血浆运铁蛋白结合Fe3+的能力，通常用运铁蛋白的含量表示。

2.转铁蛋白饱和度：与Fe3+结合的运铁蛋白占运铁蛋白总量的百分比。

3.幼红细胞外铁：骨髓涂片铁染色位于骨髓小粒部位的铁颗粒，反映机体储存铁的量。

4.铁粒幼红细胞：骨髓涂片铁染色含有铁颗粒的幼红细胞，反映功能状态下铁的量。

5.plummer-vinson综合征：缺铁性贫血患者合并吞咽困难者。

二、填空题

1.血红蛋白、小细胞低色素。

2.血红蛋白铁、组织铁、储存铁、运转铁。

3.铁的摄入不足、吸收障碍、丢失过多。

4.48、网织红细胞、血红蛋白。

5.血红蛋白、储存铁、3~6个月。

三、简答题

1.答:①缺铁~肌红蛋白合成障碍一疲乏无力。②缺铁一含铁酶活性降低一小儿神经

及智力发育迟缓一表情淡漠及行为异常。③缺铁一含铁酶活性降低一上皮细胞蛋白胶质变性

一皮肤干燥、粗糙，毛发脱落，无光泽，指甲变脆、变薄，反甲，粘膜慢性炎症，胃酸分泌

障碍等。④缺铁一血红蛋白合成障碍一贫血。

2.答：有核细胞增生活跃或明显活跃，红系增生旺盛，中幼红细胞和晚幼红细胞比例

增多，其核染色质致密，胞浆量少，染色偏碱，呈老核幼浆现象。粒细胞系统及巨核细胞系

统大致正常，铁染色显示幼红细胞外铁阴性，铁粒幼红细胞减少。

3.答：IDA的诊断包括IDA本身的诊断和病因学诊断两部分，相对而言病因学诊断更

显重要。

⑴IDA的诊断：具备以下3条中的2条可以诊断IDA：①形态学属于小细胞低色素性

贫血：MCV<80fl,MCHCV32%,成熟红细胞中央淡染区扩大；幼红细胞胞体小，核染色

质致密，胞浆量少，染色偏蓝等。②铁代谢检测有缺铁的证据：SFV12ug/L,SI<60Mg%,

TIBO360%,TS<15%,FEP>4.5ug/gHb,骨髓幼红细胞外铁阴性，铁粒幼红细胞<15%。

③铁剂试验治疗有效：补充铁剂后2天内自觉症状改善，2~3天网织红细胞计数开始上升，

7天左右达到高峰，以后血红蛋白逐渐上升，4周左右可达正常水平。

⑵病因学诊断：IDA的病因学诊断非常重要，其方法包括详细的病史询问，必要的X-

线、内窥镜、超声波检查等。

四、病案分析

答：1.该病人初步诊断为缺铁性贫血。2.缺铁性贫血的诊断关键为查找病因，详细的

病史询问对查找病因非常重要，包括营养史、出血史、寄生虫感染史、儿童生长发育史、妇

女月经生育史等，此病人属40岁以上男性，上腹痛病史20年，应排除上消化道肿瘤，因此

应详细询问近期腹痛的性质、特点、缓解方式等以及有无大便颜色改变。3.此病人MCV6411,

MCHC28%,符合小细胞低色素性贫血的特点，应进一步检查骨髓造血细胞形态学，铁代谢

检测等进一步验证诊断，以及胃肠X线检查、胃镜直视下病理活组织检查等，以确定原发

疾病性质。

(贺立山、李敬东)

第五章巨幼红细胞性贫血

(Megaloblasticanemia)

【学习要点】

1.了解巨幼红细胞性贫血的发病机制。

2.知道巨幼红细胞性贫血特殊的临床表现。

3.熟悉巨幼红细胞性贫血的实验室检查特点。

4.熟悉巨幼红细胞性贫血诊断和鉴别诊断。

5.学会巨幼红细胞性贫血的治疗方法。

【重点和难点剖析】

一、发病机制

叶酸和维生素Bp是DNA合成的不可缺少的物质，当二者缺乏时，幼红细胞内DNA

合成的速度减慢使核的分裂障碍，但细胞质的RNA和蛋白质的合成不受影响，细胞质继续

增加，从而出现细胞核发育落后于细胞质（出现幼核老浆），细胞分裂障碍使红细胞记数下

降，导致贫血。

二、特殊的临床表现

除了血液系统的表现外，由于缺乏叶酸和维生素BI2造成其他系统的改变，表现为特殊

的临床表现，如：消化系统表现为胃肠功能紊乱，腹泻和消化不良等，约半数的患者有口炎

和舌炎典型的表现为绛红舌或牛肉舌；神经系统表现，是维生素B12缺乏的表现，是脊髓后

索和侧索和周围神经合并所致。进展缓慢表现为手和足对称性麻木和蚁走感，双下肢深感觉

消失，步态不稳，共济失调。

三、实验室检查的特点

1.血象：呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常。网织红细胞计数可以

正常。血片中可见红细胞大小不等、中央淡染区消失、有大椭圆性红细胞。中性粒细胞核过

分叶，可见巨型杆状核粒细胞。

2.骨髓象：增生活跃到明显活跃，红系增生显著、幼红细胞巨幼样变，出现“幼核老

浆”现象，粒系也有巨幼样变，成熟粒细胞过分叶，巨核细胞体积增大，分叶多，骨髓铁染

色常增多。

Q

3.生化检查：血清叶酸和维生素B及红细胞叶酸含量测定。血清维生素B12低于

74ng/ml,血清叶酸低于6.8ng/ml,红细胞叶酸低于227ng/ml。

4.其他：胃酸缺乏、内因子抗体及Schiling试验阳性；尿高半胱氨酸24小时排泄量增

加；血清间接胆红素增加。

四、诊断和鉴别诊断

根据营养史或特殊的用药史、贫血的表现、消化道及神经系统体征、症状，结合特征性

血象、骨髓象改变和血清学检查一般可以作出诊断。如果没有相关设备可用诊断性治疗，应

用叶酸和维生素Bn治疗一周左右网织红细胞上升者，可以诊断，巨幼红细胞性贫血需与下

列疾病鉴别：

1.造血系统的恶性肿瘤：如红白血病，红血病、骨髓增生异常综合征，骨髓可见巨幼

样改变的病态造血现象，叶酸水平维生素Bp不低且补之无效。

2.慢性溶血性贫血：如温抗体型自身免疫溶血性贫血、Evans综合征、免疫性全血细

胞减少、不同阶段红细胞可因附着抗体而体积变大，又有间接胆红素的增高，少数可合并内

因子的缺乏，容易和该病混淆。鉴别要点是此类患者有自身免疫疾病的特征，用免疫抑制剂

有效。

3.合并高粘滞血症的贫血：如多发性骨髓瘤。红细胞表面有M蛋白的附着使红细胞“钱

串样”，血细胞分析仪可能测出MCV增大。但骨髓瘤的特异性改变是该病所没有的。

五、治疗

（-）原发病的治疗：巨幼红细胞性贫血的治疗首先应该积极查找和治疗原发病，继发于

某些药物的巨幼红细胞性贫血（例如抗叶酸制剂、异烟肿等），应该停用相关药物。

（二）补充缺乏的营养物质

1.叶酸缺乏：口服叶酸每次5〜10mg,每日2〜3次。用至贫血症状完全消失；如果

没有原发病，不需维持治疗。如果同时有缺乏应注射维生素Bn，否则可能加重神经系统的

症状。

2.维生素B|2缺乏：肌肉注射维生素B12,每次500%,每周两次，无吸收障碍的可口

服。如果神经系统有表现的维持治疗半年到1年；缺乏内因子的恶性贫血，维持治疗终生。

【同步练习】

一、名词解释

1.恶性贫血2.幼核老浆

二、填空题

1.叶酸在的合成中起着重要的作用，故缺乏叶酸可导致巨幼细胞性贫血。

2.巨幼细胞性贫血合并亚急性脊髓联合变性提示缺乏。

3.巨幼细胞性贫血的典型舌象为。

4.缺乏引起的巨幼细胞性贫血被称为恶性贫血。

三、简答题

1.简述巨幼细胞性贫血除贫血外特殊的表现。

2.简述维生素B|2缺乏的原因。

3.巨幼细胞性贫血的血象和骨髓象特点是什么？

4.巨幼细胞性贫血的治疗包括哪些？

【参考答案】

一、名词解释

1.恶性贫血：特指由于萎缩性胃炎（A型胃炎）所致的胃粘膜壁细胞分泌内因子减少,

进而导至维生素Bn吸收障碍，所引起的巨细胞性贫血。常需终生维持治疗。

2.幼核老浆：巨幼细胞性贫血时由于叶酸和/或维生素52缺乏，故引起DNA合成障

碍，细胞核的发育落后于细胞浆的一种特殊的细胞形态学表现。表现为：同一细胞的细胞核

具备幼稚阶段特点，而细胞浆确出现较成熟阶段细胞的特点。

二、填空题

1.DNA2.维生素Bp3.舌苔剥脱4.内因子

三、简答题

1.答：除了血液系统的表现外，由于缺乏叶酸和维生素&2造成其他系统的改变，表

现为特殊的临床表现，如：消化系统表现为胃肠功能紊乱，腹泻和消化不良等，约半数的患

者有口炎和舌炎典型的表现为绛红舌或牛肉舌；神经系统表现，是维生素Bn缺乏的表现，

是脊髓后索和侧索和周围神经合并所致。进展缓慢，表现为手和足对称性麻木和蚁走感，双

下肢深感觉消失，步态不稳，共济失调。

2.答：①摄入减少：完全素食者因摄入减少导致维生素&2缺乏，常需长时间才出现。

②吸收障碍：可见于内因子缺乏，胃酸和胃蛋白酶缺乏，胰蛋白酶缺乏，肠道疾病，先天性

内因子缺乏和吸收维生素B12障碍，药物（新霉素、二甲双呱等），肠道寄生虫。③利用障

碍：先天性钻胺素缺乏引起的维生素52输送障碍；麻醉药氧化亚氮可将钻胺氧化而抑制甲

硫氨酸合成酶。

3.答：①血象：呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常。网织红细胞计

数可以正常。重者全血细胞减少。血片中可见红细胞大小不等、中央淡染区消失、有大椭圆

性红细胞。中性粒细胞核过分叶，可见巨型杆状核粒细胞。②骨髓象：增生活跃到明显活跃,

红系增生显著、幼红细胞巨幼样变，出现“幼核老浆”现象，粒系也有巨幼样变，成熟粒细

胞过分叶，巨核细胞体积增大，分叶多，骨髓铁染色常增多。

4.答：①原发病的治疗：对巨幼细胞性贫血患者应积极查找并治疗原发疾病，如与用

药物有关的，应该停用相关药物。②补充缺乏的营养物质叶酸缺乏：口服叶酸每次5〜10mg,

每日2〜3次。用至贫血症状完全消失；如果没有原发病，不需维持治疗。如果同时有缺乏

应注射维生素Bp，否则可能加重神经系统的症状。维生素Bn缺乏，肌肉注射维生素B⑵

每次5OO|jg,每周两次，无吸收障碍的可口服。如果神经系统有表现的维持治疗半年到1年;

缺乏内因子的恶性贫血，维持治疗终生。

(李敬东、贺立山)

第六章溶血性贫血

(hemolyticanemia，HA)

【学习要点】

1.知道溶血性贫血的临床分类。

2.掌握其发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗要点。

3.知道海洋性贫血的发病机制。

4.掌握温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗原则。

5.知道阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)临床表现、治疗。

第一节溶血性贫血概述

【重点难点剖析】

一、概念

溶血性贫血是指红细胞寿命缩短，破坏加速，超过骨髓造血代偿能力所引起的贫血。如

发生溶血而骨髓能够代偿时，可以不出现贫血，这称为溶血性疾病。

二、临床分类

(-)红细胞内部异常

1.红细胞膜异常:分遗传性和获得性，前者如遗传性球形红细胞增多症。后者如PNH。

2.红细胞酶缺陷：①戊糖磷酸途径酶缺乏：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶酶(G-6-PD)缺乏

症。②无氧糖酵解途径酶缺乏：如丙酮酸激酶缺乏症。

3.血红蛋白异常：①珠蛋白肽链量的异常：如海洋性贫血、异常血红蛋白H病。②珠

蛋白结构异常：如血红蛋白S病、血红蛋白M病等。③血红素异常：先天性红细胞吓咻代

谢异常；铅中毒等。

(二)红细胞周围环境异常

1.免疫性：①自身免疫性溶血性贫血：如温抗体型、冷抗体型。②同种免疫性溶血性贫

血：如血型不合输血反应。

2.血管性溶血性贫血：如心脏瓣膜病、微血管病性溶血性贫血等。

3.生物因素：蛇毒等。

4.理化因素：如大面积烧伤、亚硝酸盐类等中毒。

二、发病机制

1.红细胞寿命缩短：①红细胞膜及其能量代谢的异常致红细胞膜柔济性、可变性、稳

定性下降。②血红蛋白分子结构的异常使分子间易发生聚集或形成结晶，使红细胞硬度增加。

③外部机械因素直接作用于正常红细胞。

2.血红蛋白的不同降解途径：①血管内溶血。②血管外溶血。

三、临床表现

1.急性溶血：起病急、病情重。寒战、高热、全身痛、轻度黄疸、茶色尿、肾衰、心衰、

昏迷、休克。

2.慢性溶血：起病缓、病程长、症状轻。三大主征：贫血、黄疸、肝脾大。

三、实验室检查

1.提示溶血的实验室检查：①提示血管内溶血的检查：游离血红蛋白、血清结合珠蛋白、

血红蛋白尿、含铁血黄素尿。②提示血管外溶血的检查：以间接胆红素增高为主、粪胆原及

尿胆原增高。③其它提示红细胞破坏增加的检查：乳酸脱氢酶、外周血涂片镜检发现破碎红

细胞或红细胞碎片。

2.提示骨髓代偿性增生的检查：网织红细胞增高、末梢血中出现幼红细胞；严重时可

见Howell-Jolly小体；骨髓：幼红细胞明显增生，以中、晚幼居多。

3.提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查：①红细胞形态改变一畸形红细胞增多；②吞

噬红细胞现象及自身凝集反应；③Heinz小体；④红细胞渗透脆性异常；⑤红细胞寿命缩短

（"Cr标记红细胞法）一最可靠指标。

四、诊断及鉴别诊断

（-）诊断：溶血性贫血的临床表现+实验室检查有贫血、红细胞破坏增加、骨髓代偿

性增生、红细胞有缺陷或寿命缩短的证据。

（二）鉴别诊断

1.需与失血性、缺铁性、巨幼细胞性贫血的恢复早期、骨髓转移瘤、Gilbert综合征等

鉴别。

2.各类溶血性贫血的鉴别。

五、治疗

原则：针对病因及发病机制进行治疗。

第二节遗传性球型红细胞增多症

（hereditaryspherocytosis,HS）

【重点难点剖析】

一、病因与发病机智

本病为常染色体显性遗传病，由于8号染色体短臂缺失，导致红细胞膜骨架蛋白缺陷，

红细胞膜皱缩，面积缩小，从而形成球型红细胞，其球型红细胞变形能力下降，对低渗盐水

的渗透脆性增加，通过脾索时被滞留而破坏。

二、临床表现

2/3成年发病，主要表现为贫血、黄疸和脾肿大。

三、诊断

贫血、黄疸、脾大；球型红细胞＞10%可诊断。

四、治疗

脾切除。

第三节红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症

（gIucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD）

【重点难点剖析】

一、病因与发病机智

本病为伴性不完全显性遗传病，突变基因位于X染色体上（Xq28）。G6PD缺乏导致磷

酸戊糖旁路代谢障碍，导致还原型烟酰胺腺喋吟二核甘酸磷酸（NADPH）及还原型谷桃甘

肽（GSH）减少，红细胞膜抗氧化能力降低，易招致氧化损伤，从而导致溶血。

二、临床表现

无诱因或在接触氧化性药物、食物的诱因情况下发生急性血管内溶血，根据有无诱因或

诱因的性质可分为三型

（一）先天性非球形细胞溶血性贫血I型自幼发生慢性溶血，有贫血、黄疸、脾肿大

三联征。

（二）蚕豆病进食蚕豆或接触蚕豆花粉后发生急性血管内溶血，我国两广及四川、湖

南、江西等省份较常见。

（三）药物诱发的溶血性贫血患者服用某些具有氧化性的药物后发生急性血管内溶

血，如伯胺唾咻、磺胺药、解热镇痛药硝基陕喃类等。

（四）感染后诱发的溶血性贫血肺炎、肝炎、伤寒、流感等均可诱发G6PD缺乏症患

者的溶血。

（五）新生儿黄疸G6PD缺乏症患者可诱发新生儿溶血及黄疸。

三、诊断

根据溶血、黄疸，结合高铁血红蛋白还原实验、荧光斑点实验，以及G6PD活性测定可

以确诊。

四、防治

避免接触有氧化性的药物或食物，急性发作期可输血，糖皮质激素可缓解溶血程度，脾

切除一般无效。

第四节血红蛋白病

【重点难点剖析】

一、病因与发病机智

本病为遗传缺陷所导致的血红蛋白结构异常的一组疾病，结构的异常的血红蛋白变性，

导致红细胞变形能力较差，在血管内或通过脾索时被滞留而破坏。其根据株蛋白缺陷的性质

可分为异常血红蛋白病和海洋性贫血两类。

（-）异常血红蛋白病株蛋白结构异常

1、血红蛋白S病又称镰状细胞贫血，其B株蛋白链第6位谷氨酸被颉氨酸替代所致。

2、不稳定血红蛋白病血红蛋白a或0链与血红素结合的氨基酸发生替代或缺失所致,

目前发现有120多种。

3、血红蛋白M病血红蛋白a或B链的组氨酸被酪氨酸替代所致，根据被替代的酪氨

酸部位不同可分5型。

4、其它有HbE病、HbC病、HbD-punjab病等。

（二）海洋性贫血又称地中海贫血，是因遗传缺陷所致的株蛋白肽链合成障碍，从而

导致株蛋白的比例异常，根据所缺失的株蛋白肽链的不同可分为a型和B型海洋性贫血。

二、临床表现

根据血红蛋白缺陷的种类及其程度不同，其临床表现有较大的差异，轻症可无贫血表现,

重症主要表现为贫血和黄疸，部分类型有脾肿大。

三、诊断

贫血、黄疸、脾大；血红蛋白电泳可以确诊。

四、治疗

输血，骨髓移植，部分患者脾切除有一定疗效。

第五节自身免疫性溶血性贫血

（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）

【重点难点剖析】

一、分类

按病因分为原发性、继发性。

按抗体类型分为冷抗体型（完全抗体，20°C最活跃，IgM）、温抗体型（不完全抗体，37℃

最活跃，IgG）o

继发性溶血性贫血者，如直接抗人球蛋白试验阳性，IgG或&型；近4个月无输血或可

疑药物服用史，冷凝集素效价在正常范围者一温抗体型AIHA。如直接抗人球蛋白试验阴性，

但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效，除外其它溶血性贫血后，诊为直接抗人球蛋白

试验阳性的AIHA。治疗：①病因治疗。②糖皮质激素为治疗温抗体型AIHA的主要药物。③

脾切除。④免疫抑制剂。

冷抗体型AIHA：①冷凝集素综合症一主要抗体是IgMo②阵发性冷性血红蛋白尿--D-L

抗体。

第六节阵发性睡眠性血红蛋白尿

（paoxysmalnoctunalhemoglobinuria>PNH）

【重点难点剖析】

一、概念

阵发性睡眠性血红蛋白尿是一种由于后天获得性膜缺陷，造成红细胞对补体的敏感性增

加，从而引起血管内溶血的疾病。

二、临床表现特点

1.与睡眠有关、间歇发作的血红蛋白尿

2.贫血、感染、出血

3.易有血栓形成

三、实验室检查

1.血象：多重度贫血，频繁发作可呈小细胞低色素性贫血，通常伴白细胞及血小板减

少。

2.骨髓象：多数呈三系细胞增生活跃，以红细胞为甚。再生障碍性贫血危象时呈增生

低下或再生障碍。

3.血管内溶血的相关检查可阳性。

4.酸溶血试验是诊断该病的重要依据，特异性高。

5.CD59表达下降。

四、诊断

临床表现符合PNH,酸溶血、蔗糖溶血、热溶血、蛇毒因子溶血或含铁血黄素试验中有

任2项阳性；或以上试验仅一项阳性，但有肯定的溶血试验室证据或白细胞膜上CD%CD59

表达下降，即可诊断。

五、治疗

治疗原则：输血、控制溶血发作、促进红细胞生成、防治血栓形成等并发症、骨髓功能

衰竭时可考虑骨髓移植。

【同步练习】

一、名词解释

1.血管内溶血2.血管外溶血3.溶血性疾病4.Heinz小体5.原位

溶血

二、填空题

1.正常红细胞平均生存时间为。

2.根据溶血发生的场所不同，溶血可分为和,根据溶血发生机理的不同

溶血性贫血可分为、、、。

3.是遗传性球形细胞增多症的最有效治疗方法。

4.某患儿进食蚕豆后突然发生急性溶血性贫血是因为体内缺乏。

5.自身免疫性溶血性贫血的诊断依据是。

6.PNH的确诊试验是o

三、简答题

1.简述诊断溶血性贫血的原因时常用的实验室检查。

2.简述温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊断。

四、病例分析

女，20岁，尿色深黄、面色苍白、头晕心悸半个月，加重3天入院。半月前无明显诱

因出现尿色深黄，渐觉面色苍白，伴头晕、心悸、活动后气促，伴关节酸痛及腰痛、腰酸；

无畏寒、发热、关节肿痛，无咽痛、咳嗽，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、黑便。未介意。

近3天上述症状加重来诊。近2年经常发生口腔粘膜溃疡，不痛、经久不愈。无药物过敏及

手术史，近2月来无服用药物。查体：T37.8°C,重度贫血貌，全身皮肤轻度黄染，无出血

点，浅表淋巴结不大，巩膜黄染、口腔两侧颊部、上颗顶部可见数个约0.2cmX0.2cm溃疡,

触之不痛，无出血。咽稍红，扁桃体无肿大。胸骨无压痛，肝脾不大。血象：红细胞1.3X

10%,血红蛋白42g/L,网织红细胞0.11,白细胞4.8X10"/L,分类：中性粒细胞66%,淋

巴细胞34%,血小板201X109/L,周围血可见2个晚幼红细胞；尿蛋白（++）,尿胆原（++）,

尿潜血试验（++）,尿含铁血黄素试验（-）,ESR150mm/h,血清总胆红素98（jmol/L,直接胆

红素13|jmol/L,间接胆红素85|jmol/L。抗核抗体1：80（+）,抗双链DNA1：40（+）,抗SM

抗体（+）;骨髓象：增生性贫血骨髓象；直接抗人球蛋白试验阳性，冷凝集素试验阴性。

问题：1.该病人的初步诊断及诊断依据？2.其病因诊断如何？3.主要治疗措施如何？

【参考答案】

一、名词解释

1.红细胞直接在血液循环中破裂，血红蛋白直接释放入血浆。

2.红细胞在（肝、脾、骨髓等的）单核-巨噬细胞系统破坏消失。

3.骨髓有相当于正常造血能力6〜8倍的代偿能力，如发生溶血而骨髓能代偿时，可不

出现贫血，此时称为溶血性疾病。

4.是受损红细胞内的一种包涵体，是红细胞内变性血红蛋白的沉淀物，见于不稳定性

血红蛋白病、G-6-PD缺乏症及芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶血性贫血。经体

外活体染色后，在光学显微镜下见到红细胞内的1〜2um大小颗粒的折光小体，大多分布于

细胞膜上，即为Heinz小体。

5.在巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合症等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释入血循

环之前已在骨髓内破坏，称为原位溶血。

二、填空题

1.120天

2.血管内溶血、血管外溶血、酶缺陷、膜缺陷、血红蛋白缺陷、红细胞以外因素损伤

3.脾切除

4.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

5.抗人球蛋白试验阳性

6.