凝血常用指标解读

关于凝血常用指标解读凝血机制

血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成用于堵住伤口的栓子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。第2页,共126页，2024年2月25日，星期天止凝血过程血管损伤后出血止血过程：1.血管收缩●血管变窄●目的是减少血液流向受损区域2.血小板堆积●血小板快速流向创伤处●粘附在血管壁上●凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成

●通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,

该作用类似“多米诺骨牌”●在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网第3页,共126页，2024年2月25日，星期天影响血液凝固的6个方面1.血管壁2.血小板系统3.凝血系统4.抗凝血系统5.纤维蛋白溶解系统6.血液流变学系统各系统相互制约处于动态平衡保持血液流通第4页,共126页，2024年2月25日，星期天血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PAFPLT黏附聚集止血

TXA25-HT

释放暴露内皮下胶原激活Ⅻ内源性凝血止血

TF释出外源性凝血止血合成PAI抑制纤溶系统止血神经反射内皮素血管紧张素vWF

１．血管壁机制TXA2:血栓烷A2；TF：组织因子；PAI：纤溶酶原活化抑制剂第5页,共126页，2024年2月25日，星期天血管的止血作用表现为：血管的收缩：内皮素（ET）、血管紧张素血小板的激活：vWF、血小板活化因子（PAF）凝血系统的激活：启动内外源凝血途径局部血粘度的增高抗纤溶作用

１．血管壁机制（主要是血管内皮细胞的止血作用）第6页,共126页，2024年2月25日，星期天血管壁完整时，血管主要表现其抗血栓活性:血管松弛、舒张作用抑制血小板聚集作用抗凝作用

血管内皮细胞合成一氧化氮（NO)、前列环素(PGI2)：扩张血管、抑制血小板聚集功能。纤溶酶原激活物(PA)：激活纤溶酶、清除小凝块。抗凝血酶（AT）：灭活凝血酶，抑制凝血。血栓调节蛋白(TM)：参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质：具有多种抗凝活性

１．血管壁机制第7页,共126页，2024年2月25日，星期天

血管受损血小胶原暴露板止血小板粘附血功血小板聚集能血小板释放血小板栓子2.血小板机制第8页,共126页，2024年2月25日，星期天2.血小板机制血小板的止血作用维持血管壁的完整性，毛细血管通透性。粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓。释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）。提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质。促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓。第9页,共126页，2024年2月25日，星期天3．凝血因子机制

目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。

编号同义名编号同义名因子Ⅰ纤维蛋白原因子Ⅱ凝血酶原因子Ⅲ组织因子因子ⅣCa2+因子Ⅴ前加速素因子Ⅶ前转变素因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅸ血浆凝血激酶因子Ⅹ斯图亚特因子因子Ⅺ血浆凝血激酶前质因子Ⅻ接触因子因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子第10页,共126页，2024年2月25日，星期天凝血因子特点：正常情况下，存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原，处于无活性状态。血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。凝血过程一旦开始，一定会进行到底。凝血过程有自行扩大的正反馈作用。3．凝血因子机制第11页,共126页，2024年2月25日，星期天纤维蛋白原纤维蛋白第三阶段凝血酶原凝血酶第二阶段内源性激活途径外源性激活途径凝血酶原激活物的形成第一阶段根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）：3．凝血因子机制第12页,共126页，2024年2月25日，星期天内源性凝血途径外源性凝血途径（接触胶原纤维等）（组织因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIIaCa2+

VPF3

XXa，Va，Ca2+，磷脂（凝血酶原酶）

TF-FVIIa-Ca2+3．凝血因子机制凝血过程（凝血酶原酶形成）第13页,共126页，2024年2月25日，星期天

XaVaCa2+PF3

凝血酶原（II）凝血酶（II

a）凝血过程（凝血酶形成）3．凝血因子机制第14页,共126页，2024年2月25日，星期天3．凝血因子机制

凝血酶纤维蛋白原XIII

纤维蛋白单体XIIIa

以共价键聚合的纤维蛋白网络

凝血过程（纤维蛋白形成）第15页,共126页，2024年2月25日，星期天凝血过程的瀑布学说内源凝血途径（intrinsicpathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。外源凝血途径（extrinsicpathway）是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。共同凝血途径（commonpathway）是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系，在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在体内已不再是主要的凝血途径体内凝血的主要途径，发生止血血栓病理改变的主要原因之一3．凝血因子机制第16页,共126页，2024年2月25日，星期天

在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应（有效地放大了内、外源凝血途径的作用）

1）FⅩa可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ。

2）FⅡa可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和Ⅱ。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但是大量凝血酶的产生却反过来破坏FⅧ和FⅤ，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。3．凝血因子机制第17页,共126页，2024年2月25日，星期天FVIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子，（FVIIIa作为辅因子，使FIXa对FX的激活速度提高20万倍；FVa作为辅因子可使FXa对凝血酶原的激活速度提高10000倍）Ⅻa和Ⅶa也可分别自我激活Ⅻ和Ⅶ，加速内外凝血反应。整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成。一旦产生凝血酶，即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限扩大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制。3．凝血因子机制第18页,共126页，2024年2月25日，星期天血管内皮的抗凝作用纤维蛋白的吸附、血液的稀释及单核巨嗜细胞的吞噬作用

生理性抗凝物质

4、抗凝系统体外抗凝物质：降低血钙浓度而妨碍血液凝固，如草酸盐、柠檬酸盐第19页,共126页，2024年2月25日，星期天丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白质C系统组织因子途径抑制物（TFPI）肝素

4、抗凝系统

——生理性抗凝物质

第20页,共126页，2024年2月25日，星期天丝氨酸蛋白酶抑制物

主要为抗凝血酶III（AT-Ⅲ），由肝脏、血管内皮细胞合成。通过抑制凝血酶及凝血因子FIXa、FXa、FXIa、FXIIa活性，起到抗凝作用。抗凝作用占体内总抗凝功能的50-67%。缺乏肝素情况下，AT-Ⅲ的直接抗凝作用慢而弱。与肝素结合后，抗凝作用增强2000倍。正常情况下，循环血液的血浆中几乎无肝素存在，AT-Ⅲ主要通过与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合而增强内皮的抗凝功能。第21页,共126页，2024年2月25日，星期天生理性抗凝物质抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素辅因子Ⅱ

APC+PS

激活纤溶

Ⅱa/TM

PC（肝和内皮细胞合成）TFPI—组织因子途径抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓调节蛋白Ca2+

第22页,共126页，2024年2月25日，星期天纤溶：纤溶酶原被激活成为纤溶酶，作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。作用：分解多余的不可溶的纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。组成：

PLG（纤溶酶原）→PL（纤溶酶）

t-PA:组织型纤溶酶原激活物

u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物

PAI-1（纤溶酶原激活抑制物-1）

α2-AP（α2–抗纤溶酶)

5.纤维蛋白溶解系统(纤溶)第23页,共126页，2024年2月25日，星期天止血神经相

血管相

PLT相S出血血管损伤血管因素血小板因素粘附，聚集释放反应内皮细胞

损伤效应血管收缩止血凝血因素纤维蛋白形成vWFTFFⅫTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纤维蛋白原凝血活酶外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤维蛋白形成启动凝血系统正常的止血凝血机制第24页,共126页，2024年2月25日，星期天止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷第25页,共126页，2024年2月25日，星期天血栓与止血常用检测项目（一）BT、BPC（二）APTT、PT（三）TT（四）Fg（五）FDP、DD（六）ATⅢ（七）血栓弹力图第26页,共126页，2024年2月25日，星期天（一）BT和BPC检测

BT是指皮肤被刺破后自然出血到自然止血所经历的时间（min），反映毛细血管结构/功能以及血小板数量/功能异常的试验。

BPC是指单位容积（L）全血中所含血小板的数量，反映循环血液中血小板的数量（×109/L）。第27页,共126页，2024年2月25日，星期天

参考范围：

BT（模板刀片法6.9±2.1mim）；IVY法已少用，Duke法已弃用。BPC手工法和仪器法均界定为（100～300）×109/L。第28页,共126页，2024年2月25日，星期天

【临床应用】

1.一期止血缺陷（血管壁-血小板型止血缺陷）第29页,共126页，2024年2月25日，星期天

2.BPC↓与出血

BPC＜20×109/L可见自发性出血和严重出血；

BPC＜50×109/L可见轻度外伤和手术出血；

BPC＜80×109/L一般无出血，若伴用某些药物抗血栓药等）也可见出血症状。第30页,共126页，2024年2月25日，星期天

3.BPC用于监测肝素和低分子肝素治疗：

用药后4～14d，BPC↓＜（50～100）×109/L或BPC较基础值↓≥

50%者；然而以前接受过肝素治疗者再次接受肝素可更快BPC↓，即导致肝素诱导的血小板↓/血栓形成。第31页,共126页，2024年2月25日，星期天

4.手术/分娩时BPC安全值：

口腔检查BPC≥20×109/L，拔牙/补牙≥30×109/L，小手术≥80×109/L，自然分娩≥50×109/L，剖宫产/大手术≥80×109/L，致命性出血≥100×109/L，第32页,共126页，2024年2月25日，星期天

【临床评估】

1.BT影响因素多，操作复杂，且无质量控制，检测结果差异较大，不能作为高凝状态、术前出血风险和术后出血的评估指标。不作为常用筛检试验，高度怀疑血管因素异常时才做！

第33页,共126页，2024年2月25日，星期天

2.BPC＜20×109/L（危急值）有自发性出血的危险，若合并药物治疗（抗血小板药）更易出血。此时仪器计数难易准确，需用血小板计数参考方法做核查。最佳的是抗CD41和抗CD61染色法。第34页,共126页，2024年2月25日，星期天

3.BPC假性↓见于血小板冷凝集、异常蛋白血症、血小板卫星现象、高血脂等，特别是EDTA诱导的血小板聚集；

BPC假性↑见于红（白）细胞碎片、小红细胞、冷球蛋白血症、疟疾等。第35页,共126页，2024年2月25日，星期天

4.BPC正常、BT↑和血涂片上血小板分散不堆集，可作为血小板无力症的筛查试验。

5.BPC正常、BT↑和APTT↑可作为血管性血友病（vWD）的筛查试验。第36页,共126页，2024年2月25日，星期天（二）PT和APTT检测第37页,共126页，2024年2月25日，星期天

PT是在受检/对照血浆中加入组织凝血活酶和Ca2+观察血浆凝固时间（S），可以筛查外源凝血系统的凝血缺陷。

APTT是在受检/对照血浆中加入激活剂-部分磷脂和Ca2+观察血浆凝固时间（S），可以筛查内源凝血系统的凝血缺陷。

第38页,共126页，2024年2月25日，星期天

参考范围：手工法PT12±1S，仪器法10～14S，检测值＞正常对照值3S以上为延长。

PTR:0.85~1.15（1.00±0.05）；INR：依ISI而定；PT活动度已少用/弃用。

APTT：手工法31～43S，仪器法20～25S，检测值＞正常对照值10S以上为延长。第39页,共126页，2024年2月25日，星期天

【临床应用】

APTT用于筛查内源凝血途径因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ，不用于筛查因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和Ⅰ；PT用于筛查外源凝血系统因子Ⅶ，Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ，不用于筛查因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ。

第40页,共126页，2024年2月25日，星期天

联合应用APTT和PT可以用于筛查除TF和FⅩⅢ外的所有凝血因子缺乏和病理性抗凝物质存在，是临床最常用的凝血系统的筛查试验。第41页,共126页，2024年2月25日，星期天

1.二期止血缺陷（凝血因子-抗凝物质型止血缺陷）

因子FXIII缺陷症(遗传性、获得性)第42页,共126页，2024年2月25日，星期天2.凝血因子抑制物：凝血因子抑制物和狼疮抑制物

APTT延长

（Bethesda法测定）第43页,共126页，2024年2月25日，星期天

3.抗凝治疗监测口服华法林，用PT-INR监测：一般认为INR＜1.5提示抗凝无效；

1.5～2.0用于预防血栓形成；2.0～3.0安全有效；＞3.0出血事件增加。

第44页,共126页，2024年2月25日，星期天

但是，在治疗动脉血栓、心瓣膜置换术和复发性系统性血栓时，

INR也有增至3.5～4.0，此时应特别注意发生出血事件。第45页,共126页，2024年2月25日，星期天

4.监测普通肝素（UFH）：用APTT。APTT检测值＜对照值的1.5倍，需追加UFH剂量，1.5～2.3倍为UFH安全有效，＞

2.3倍需适量减少UFH，＞2.5倍需停用UFH。

第46页,共126页，2024年2月25日，星期天

然而用APTT监测UFH不及用血浆UFH浓度测定，治疗用血浆UFH

浓度在0.2～0.4IU/mL为宜。第47页,共126页，2024年2月25日，星期天5.APTT、PT缩短：

见于血液高凝状态和血栓性疾病,如脑血栓、心梗、DIC高凝期。第48页,共126页，2024年2月25日，星期天【临床评估】

1.APTT敏感性较好，可以检出

FⅧ:C/FⅨ:C＜25%的血友病A/B

患者，较试管法凝血时间（CT）敏感，但不及硅管法CT敏感，APTT有取代试管法CT的趋势。

第49页,共126页，2024年2月25日，星期天

APTT对内源系统第一阶段凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ）缺乏敏感，但对内源系统共同途径因子（FⅩ、FⅤ、FⅡ、FⅠ）缺乏不敏感。第50页,共126页，2024年2月25日，星期天

APTT对UFH敏感，但当血浆

UFH浓度＞5.0IU/mL时，APTT无法检出血浆出现不凝固现象，此时需用活化凝血时间（ACT）检测。

第51页,共126页，2024年2月25日，星期天

APTT对低分子量肝素（LMWH）不敏感，不能用APTT监测LMWH，此时需用抗活化因子Ⅹ试验（AFⅩatest）监测，使LMWH血浆浓度在

0.4～0.7IU/mL为宜。第52页,共126页，2024年2月25日，星期天

活化凝血时间（ACT）是在全血中加入凝血激活剂（白陶土-磷脂）观察全血凝固时间（S）。参考范围为70～130S。

第53页,共126页，2024年2月25日，星期天

该法较普通试管法凝血时间（CT）敏感、简便，但受全血标本中的血小板干扰，目前多用UFH血浆浓度检测。第54页,共126页，2024年2月25日，星期天ACT监测UFH的应用

临床应用ACT（S）UFH静脉滴注中＜150～250

体外循环240～350

导管植入术/血管手术180～200

血管成形术200～350

血液透析/心肺旁路术350～480

鱼精蛋白中和后＜130第55页,共126页，2024年2月25日，星期天

检测APTT所用不同激活剂对APTT的敏感性

注：LA狼疮抗凝物质激活剂对因子敏感性对肝素敏感性对LA敏感性白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸+++++第56页,共126页，2024年2月25日，星期天

2.PT敏感性较好。对外源凝血系统的凝血因子（FⅦ、FⅩ、FⅤ、FⅡ）缺乏较为敏感，首先减少的是FⅦ，其次是FⅡ，最后是FⅤ。PT对纤维蛋白原（FⅠ）的筛查不敏感，远低于TT对纤维蛋白原的筛查。第57页,共126页，2024年2月25日，星期天检测PT所用组织凝血活酶

试剂的敏感度：

基因重组＞人脑＞胎盘＞兔脑

第58页,共126页，2024年2月25日，星期天

目前多用基因重组凝血活酶加磷脂作为检测PT的试剂，对因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ有高度敏感性。

但由于组织凝血活酶的来源不同，故WHO要求必须使用表明ISI的试剂，作为口服抗凝药的监测指标。第59页,共126页，2024年2月25日，星期天

ISI是指标准品组织凝血活酶与每一批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率。即在双对数坐标纸上，纵坐标是用标准品测定的PT对数值，横坐标是用待校对的组织凝血活酶测定的相同标本PT的对数值。第60页,共126页，2024年2月25日，星期天

理论上要求ISI为1.0，ISI值愈小表示试剂愈敏感。目前所用基因重组凝血活酶试剂的ISI多在0.9～1.1，故对检测口服抗凝剂的PT-INR敏感。INR

不用于其他PT延长的检测。第61页,共126页，2024年2月25日，星期天

区域性ISI（LocalISI）概念：每台仪器上所用凝血活酶试剂都应标出特定的ISI值，按此值要求购买标有ISI的冻干血浆，然后在自己所用仪器上再标定凝血活酶试剂的ISI值，这样才能使所检病人的INR的结果是有可比性和可信性。

第62页,共126页，2024年2月25日，星期天

因此，强调所用仪器与试剂需

匹配，不同试剂和不同仪器均可影响INR和PT的结果。第63页,共126页，2024年2月25日，星期天

特别注意：Hct＜30%或＞50%时，抗凝剂与全血的比例应按公式抗凝剂（mL）=(100-HcT)×血液（mL）×0.00185调节；血标本量（mL）=枸橼酸钠量（mL）×9×（1.00-0.45）/（1.00-HcT）调节。以防导致PT假性延长。第64页,共126页，2024年2月25日，星期天

3.必须指出，APTT和PT的特异性差。若患者的APTT和PT的检测值多次均＜参考范围低限时，只能认为患者可能存在高凝状态，不能判断有血栓形成。

第65页,共126页，2024年2月25日，星期天

若患者的APTT检测值＞对照值

10S，PT检测值＞对照值3S，才有临床意义，反映凝血因子缺乏/抗凝物质存在。第66页,共126页，2024年2月25日，星期天（三）TT和肝素游离时间（FHT）在受检和对照血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，观察血浆凝固所需时间（S）

第67页,共126页，2024年2月25日，星期天

参考范围：TT手工法16～18S，仪器法10～14S，检测值＞正常对照值3S以上作为延长；

FHT即延长的TT在加入甲苯胺蓝/鱼精蛋白溶液后，延长的TT变为正常/TT缩短＞5S为FHT或称甲苯胺蓝/鱼精蛋白纠正试验。第68页,共126页，2024年2月25日，星期天

【临床应用】

TT延长

硫酸鱼精蛋白/甲苯胺蓝纠正试验

TT正常（被纠正）TT延长（不被纠正）

肝素/类肝素物质正常血浆：患者血浆（1﹕1）纠正试验

TT正常（被纠正）TT延长（不被纠正）

凝血因子缺乏凝血因子抑制物存在纤维蛋白原↓

FDP存在异常纤维蛋白原溶血栓治疗凝血酶抑制剂

第69页,共126页，2024年2月25日，星期天TT对下列情况敏感：肝素和类肝素物质（SLE、肝肾病）、

Fg↓（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症，FDP水平↑（DIC、溶血栓治疗），监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂。第70页,共126页，2024年2月25日，星期天【临床评估】TT对UFH敏感，但对LMWH不敏感。低水平抗凝血酶（AT）可使TT延长。标本采集后3h内完成检测，否则TT延长。对感染、ACS和肝病时，TT优于APTT。

肝素和FDP使TT延长呈浓度依赖性。新生儿TT与成年人不同，因为新生儿体内存在胎儿纤维蛋白原。第71页,共126页，2024年2月25日，星期天

（四）血浆纤维蛋白原（Fg）检测用多种方法检测血浆中功能性Fg的含量（g/L）。

参考范围：手工法和仪器法2.0～4.0/L；另有仪器法为1.8～3.5。新生儿为1.25～3.0g/L。

第72页,共126页，2024年2月25日，星期天

WHO推荐用Clauss法（凝血酶法）；其他方法如双缩尿法和PT衍生法（PT-der）目前少用。免疫性Fg含量测定，由于受到多种因素的干扰结果难以准确，目前也少用。第73页,共126页，2024年2月25日，星期天

【临床应用】

1.出血筛查:筛查低纤维蛋白原(如果<1.0g/L，有出血风险)筛查纤维蛋白原功能异常监测肝脏功能监测凝血过程的消耗2.监测溶栓治疗:第74页,共126页，2024年2月25日，星期天

【临床应用】增高：Fg是一种急性时相反应蛋白，增高往往是机体的一种非特异性反应，如应激、妊娠晚期、动/静脉血栓形成、急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病等。第75页,共126页，2024年2月25日，星期天

Fg减低：先天性/获得性纤维蛋白原缺乏症，异常纤维蛋白原血症；获得性常见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。溶栓和降纤治疗：Fg含量明显↓。第76页,共126页，2024年2月25日，星期天【临床评估】表4-1血浆纤维蛋白原主要检测方法的比较方法 与参考方法的相关性 精密度 灵敏度 最低检出值（g/L） 准确性（相对误差%） 低值 正常 高值 CV(%) 低值 正常高值 Clauss法 好 0.92 好 3.89 高 0.1 好 好 好 双缩脲比色法差 0.96 差 4.68 低 0.5 差 35.43* 差 免疫法 差 0.995 差 3.71 较高 0.18 差 27.95* 差 PT衍生法 0.695* 0.815* 0.966* 2.88* 较高 0.6 差 3.59* 好

*与Clauss法比较第77页,共126页，2024年2月25日，星期天干扰纤维蛋白原测定的因素肝素FDP/D-D血脂Hb↓Clauss法较小较小较小不明

双缩尿法有有微小无/有

免疫法无有微小有PT-der法有无有有第78页,共126页，2024年2月25日，星期天（五）FDPs和D-D检测

外源凝血内外源凝血

FⅩⅢ

凝血酶

FⅩⅢa

纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白

纤溶酶

纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物（FgDP）(FbDP，含D-D)

FDPs第79页,共126页，2024年2月25日，星期天常用D-D试剂盒性能比较**建立本实验室的参考范围，目前多用ELISA法/免疫乳胶比浊法。

试剂盒线性范围（ug/mL）参考范围（ug/mL）STA0.22～4.00＜0.5（FEU）

日本积水0.5～60＜1.0DadeBehring0.05～6.50.0638～0.2464ACL0.2～1.05＜0.278BE（Blopool）0.15～14.4＜0.15MC0～3.2＜0.1

上海太阳0.5～60＜1.0（FEU）0.25～30＜0.5（DDU）第80页,共126页，2024年2月25日，星期天

以受试者工作特性曲线（ROC）选取D-D测定的最佳临界值。以免疫乳胶比浊法测定D-D诊断VTE（DVT和PTE）的临界值（452ug/L）时，灵敏度为92.1%，特异性为76.3%，阳性预测值79.6%，阴性预测值为90.6%。

第81页,共126页，2024年2月25日，星期天

WHO推荐用传统的ELISA法测定D-D的临界值为500ug/L。第82页,共126页，2024年2月25日，星期天【临床应用】

1.结合临床危险度评估（PCP），D-D用于排除低/中PCP的VTE（DVT/PTE），其敏感度82%～100%，特异度32%～52%，阴性预测值99%～100%；但对高度临床危险度评估（PCP）患者，D-D的排除意义不大，此时可直接用影像学检查作诊断。(DVT/PTE深静脉血栓/静脉血栓栓塞)第83页,共126页，2024年2月25日，星期天

1999～2003年，汇总国际8篇资料，共4485例DVT、PTE和DVT合并

PTE患者的D-D检测结果，阴性预测值（NPV）99%～100%，特异性

32%～52%，敏感性82%～100%。DVT：深静脉血栓形成PTE：肺静脉血栓栓塞症第84页,共126页，2024年2月25日，星期天

2.诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）

单用FDPs1006787

单用D-D916180

联用FDPs+DD919495第85页,共126页，2024年2月25日，星期天DIC实验诊断的评估检测指标异常标准敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）BPL(×109/L)＜100974867PT(S)延长＞3912757APTT(S)延长＞10914257TT(S)延长＞3836070Fg(g/L)＜1.52210065FDP(ug/L)＞101006787D-D(ug/L)＞0.25916880第86页,共126页，2024年2月25日，星期天3.鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）前者FDPs明显↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。再结合Bpc、3P试验、Bβ1-42/Bβ15-14Fg↓的程度以及TEG等可帮助鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）。第87页,共126页，2024年2月25日，星期天

4.溶血栓治疗

在溶血栓药物（UK、SK、rt-PA）作用下：1、血栓完全被溶解：溶栓2h，FDP/D-D明显↑，4～12h开始↓，48h降至基线水平，2周后恢复至正常水平。2、血栓部分被溶解：溶栓2h，FDP/D-D↑，72h仍维持在较高水平，以后下降速度减慢。第88页,共126页，2024年2月25日，星期天

【临床评估】

1.FDP/D-D↑的病理因素：动/静脉血栓病，过去7d内接受溶栓治疗，过去4周内施行外科手术/创伤，各种大出血，恶性肿瘤，败血症，各种感染，肝硬化，肾病，甲减，冠心病，免疫病等。因此，FDP/D-D水平＞参考范围上限，不能轻易诊断为血栓形成。第89页,共126页，2024年2月25日，星期天

2.FDP/D-D↑的生理因素：年龄：岁年龄增长而增高（＞80岁）饮食：高脂饮食、酗酒活动：剧烈运动月经：月经期和月经后妊娠/产褥期第90页,共126页，2024年2月25日，星期天

3.FDP/D-D↓的病理因素：抗凝治疗≥24h，小血管血栓，上肢静脉血栓，幼儿静脉血栓，纤溶活性↓，血栓形成＞14d等。因此，FDP/D-D水平＜参考范围下限，不能轻易排除血栓形成。第91页,共126页，2024年2月25日，星期天（六）抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶Ⅲ是主要的血液凝固抑制物，抗凝血酶Ⅲ是血栓栓塞的重要的风险因素。第92页,共126页，2024年2月25日，星期天活性因子的主要抑制物thrombinfibrinfibrinogenFXaFIXaFVaCa2+Ca2+Ca2+FVIIIaFXIaFXIIaPKHMWKFVIIaAntithrombin抗凝血酶

抑制的活性酶Thrombin（凝血酶）FXaFIXaFXIaFXIIa

通过形成不可逆的复合物肝素能够提升抗凝血酶的活性达1000倍

第93页,共126页，2024年2月25日，星期天抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)临床应用1、诊断抗凝血酶Ⅲ缺陷（ATⅢ缺陷：活性<70%）2、监测抗凝血酶浓缩物替代疗法筛查的推荐方法:功能性发色底物法第94页,共126页，2024年2月25日，星期天抗凝血酶Ⅲ缺陷1、遗传性抗凝血酶缺陷（少见,但血栓风险非常高）静脉血栓,通常下肢肺栓塞非常见部位的血栓症,例如：下腔静脉

2、获得性抗凝血酶的缺陷合成减少，消耗增加或丢失。

肝病,DIC,脓血症,妊娠和先兆子痫，血液透析，恶性肿瘤，严重的外伤，大面积烧伤，肾脏疾病第95页,共126页，2024年2月25日，星期天抗凝血酶——DIC国际血栓形成与止血学会（ISTH）的非显性DIC评分中包含AT，可以早期诊断提升显性DIC和死亡的预测早期确定ICU病人的死亡和DIC的风险便于早期干涉治疗EgiM,ThrombHaemost2009隐性DIC的评分算法:第96页,共126页，2024年2月25日，星期天

TEG是一种检测凝血全貌的自动化仪器，包括凝血启动到纤维蛋白形成、血凝块形成到完全溶解以及血小板聚集的全部信息等。仪器中的电脑能记录血样（全血、血浆、富含血小板血浆）的动力学变化。根据血样凝血参数对患者止凝血状况作出定性和定量判断。

（七）血栓弹力图（TEG）第97页,共126页，2024年2月25日，星期天感应针TEG®原理（电磁法）

TEG主要由两个机械部分组成：（1）一个以4°45′角度左右来回摆动的恒温杯（37℃）。（2）一支静止且自由悬垂在血标本中的探针。（3）新鲜血液（0.36ml）放于小杯内，当血标本处于液体状态时，探针不受杯运动的影响，但当血凝块开始形成后，血标本中凝血各级联的反应使探针受到不同程度的切应力，通过传感器转换成数字信号，并在TEG分析软件中描记出动态的凝血信息图。0.36ml毫升全血试杯电磁场第98页,共126页，2024年2月25日，星期天血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例第99页,共126页，2024年2月25日，星期天R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%第100页,共126页，2024年2月25日，星期天（一）R时间1、R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常6~8min。2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。第101页,共126页，2024年2月25日，星期天（二）K时间（R+K正常为10~12min）1.从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；2.评估血凝块强度达到某一水平的速率；3.影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。第102页,共126页，2024年2月25日，星期天（三）α角度1.从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为50°~60°2.α角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT3.α角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面第103页,共126页，2024年2月25日，星期天（四）最大幅度MA1.正常值为50~60m