慢性肾脏病的营养治疗策略精

关于慢性肾脏病的营养治疗策略精内容

CKD患者机体营养状况概述

CKD患者营养状况的评估

CKD透析病人的营养治疗CKD非透析患者的营养指导低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CKD患者中的治疗作用第2页,共74页，2024年2月25日，星期天慢性肾脏病（CKD）非维持性透析和维持性透析（MD）治疗的病人中蛋白质-能量营养不良（PEM）常见成人MD病人PEM的发生率为18~70%HD病人10～70%CAPD病人18～51%热量不足比蛋白质缺乏更明显

PEM是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一概述第3页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD营养不良的原因（1）食物摄入不足尿毒症引起食欲不振味觉改变、食物味道差伴随疾病心理压力或疾病没有能力获得、准备或吞咽食物NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南第4页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD营养不良的原因（2）合并疾病致分解代谢↑透析致营养/生物活性物质丢失氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素透析生物不相容性致蛋白质分解代谢↑CKD伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分解代谢/食欲不振NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南第5页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD营养不良的原因（3）失血加重营养不良胃肠道失血经常抽血化验透析器和管路中留有血尿毒症继发内分泌紊乱内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素蓄积NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南第6页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD患者营养不良的原因（4）透析前营养不良：

营养物质摄入减少肾脏对营养素和激素代谢失调代谢性酸中毒反复感染透析后营养不良：

营养素从透析液丢失透析引起机体分解代谢增强透析不充分透析不良反应第7页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD患者机体营养状况的改变

饮食需求改变大多数营养成分异常肾脏清除：水、电解质及部分微量元素↓有机酸、无机酸和其他有机化合物↓机体：蛋白质、肽和氨基酸代谢产物聚集碳水化合物不耐受，代谢产物聚集血脂↑

小肠吸收：钙、铁、叶酸、VitB12和VitD3等吸收↓第8页,共74页，2024年2月25日，星期天尿毒症溶质潴留

水、电解质等失衡代谢紊乱内分泌疾病免疫功能受损

感染高血容量

高血压高脂血症贫血、骨病透析相关淀粉样变性厌食

营养不良第9页,共74页，2024年2月25日，星期天内容

CKD患者机体营养状况概述

CKD患者营养状况的评估

透析病人的营养治疗CKD非透析患者的营养指导低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CKD患者中的治疗作用第10页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD患者营养状况评估的重要性1、影响患者的生活质量2、影响患者并发症发生率3、影响患者长期存活率重视CKD患者营养状况的监测和评估第11页,共74页，2024年2月25日，星期天综合评估营养状态，而不是任何一种单一方法GFR<60ml/min/1.73m2的病人，应对其蛋白/能量摄入情况及营养状态进行评价若病人的食物摄入↓或营养不良，应调整饮食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗NKF-K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南指南9NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南1第12页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD患者营养状况的主要评估内容

膳食调查

营养状况的体格检查

实验室检查第13页,共74页，2024年2月25日，星期天膳食调查：饮食史体重改变进食种类和重量的改变添加食物制剂的情况进食过程改变第14页,共74页，2024年2月25日，星期天体格检查（1）：（人体测量法）体重（BW）：标准体重

=

身高（cm）-105

最简单有效的人体测量

身高（BH）

体重指数（BMI）BMI=体重（BW）/身高（BH）2（kg/m2）

评估人体总脂肪的良好指标NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南10第15页,共74页，2024年2月25日，星期天体格检查（2）：（人体测量法）

皮褶厚度（skinfold）常用

肱三头肌皮褶厚度

（tricepsskinfoldTSF）

肩胛下皮褶厚度

（subscapularskinfold）反映人体脂肪水平的指标NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南10第16页,共74页，2024年2月25日，星期天体格检查（3）：（人体测量法）

周径（circumferences）最常用上臂围（midarmcircumferenceMAC）反映人体脂肪水平上臂肌围（MAMC）MAMC（cm）=MAC-3.14×TSF（cm）较好地反映蛋白质含量的变化判断患者营养状况好转或恶化的指标NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南10第17页,共74页，2024年2月25日，星期天体检尽可能观察与营养有关的方面如：

毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及神经系统的情况。体格检查（4）：第18页,共74页，2024年2月25日，星期天血清白蛋白（SALb)反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数T1/2=20天，不能及时反映蛋白质变化作为营养状况变化的后期指标受非营养因素影响感染或炎症、脱水或水肿、PD或尿液丢失、酸中毒等实验室检查（1）NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南3第19页,共74页，2024年2月25日，星期天实验室检查（2）血清前白蛋白（Pre-Alb)T1/2=

2天，特异性高评价PD患者营养状况的良好指标为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时↓转铁蛋白（TF）T1/2=

9天评价蛋白质营养状况较敏感的指标K/DOQI指南未推荐作为MD营养评估方法NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南4第20页,共74页，2024年2月25日，星期天实验室检查（3）SCr和肌酐指数透析前或持续SCr和Cr指数代表每天摄入食物所含的Cr+骨骼肌Cr＋内生Cr－尿Cr－透析清除的Cr－内源性的Cr降解透析前或持续SCr＜10mg/dl的病人应进行PEM的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗当内源性Cr不能被大量清除时，低水平的SCr和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入↓和/或骨骼肌重量↓，伴随着死亡率↑NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南5第21页,共74页，2024年2月25日，星期天肌酐指数（%）=24h尿Cr总量/理想体重尿Cr总量×100%理想体重尿肌酐总量=理想体重×肌酐系数

肌酐系数：男性:23女性:18正常值范围：90~110%80~90%轻度营养不良60~80%中度营养不良<60%重度营养不良受肾功能影响，应结合其它指标综合评价第22页,共74页，2024年2月25日，星期天实验室检查（4）血清胆固醇（SChol）反映内脏蛋白质状况，↓提示蛋白质及能量摄入不足有效反映MD病人营养状态的指标，是MHD病人死亡率的独立预测因子血清胆固醇水平低或呈↓趋势标志着死亡危险度↑，MD患者低于正常/处于↓趋势应检查是否存在营养缺乏NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南6第23页,共74页，2024年2月25日，星期天有关氮代谢率的测定（1）

饮食蛋白摄入量非透析患者

6.25×

UUN(g/d)+0.031×SBW(kg)PD患者10.76

尿素氮生成率（mg/min）+1.46HD患者9.35G+0.29Vt G=[（CO2-Ct）×Vt+Vu×Cu]/

）

第24页,共74页，2024年2月25日，星期天有关氮代谢率的测定（2）：估计实际蛋白质入量，判断氮平衡

尿素清除率（ml/min）=尿尿素/血尿素x尿量/1440尿素生成率（GU）mg/min=尿素清除率x血尿素（mg/dl）

蛋白分解率PCR=9.35x（GU+1.2）

饮食蛋白入量≥PCR正氮平衡饮食蛋白入量<PCR负氮平衡第25页,共74页，2024年2月25日，星期天主观综合营养评估

(SubjectiveGlobalAssessmentSGA)基于病史和体格检查的主观的简单方法具有可重复性能有效的反映CKD患者营养状态第26页,共74页，2024年2月25日，星期天SGA检查项目及评价表姓名性别年龄病区床号病历号现病史1.体重：平时体重

kg过去6个月内体重减轻

kg相当于

%过去2周内体重：增加（）无改变（）减轻（）2.饮食：无改变（）改变（）持续

周改变为：固体饮食摄入减少（）低热量流质（）饥饿状态（）3.胃肠道症状（持续2周以上）：无（）恶心（）呕吐（）腹泻（）厌食（）4.活动能力：无改变（）能力低下（）持续时间______________能走动（）卧床不起（）5.代谢状态：无应激（）低度应激（）中度应激（）高度应激（）6.体格检查（以0为正常，1、2、3为逐步增加其重度）：皮下脂肪（肱三头肌）___肌肉消瘦（股四头肌）___踝水肿___骶水肿___腹水___7.其他：总评：营养良好（）营养一般（）营养不良（）

第27页,共74页，2024年2月25日，星期天患者饮食治疗顺应性的监测蛋白入量监测：氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标热量摄入监测：根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量营养治疗实施的监测慢性肾脏病蛋白营养治疗共识第28页,共74页，2024年2月25日，星期天营养状态的评估

CKD病人从GFR

60ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2～3月监测1次营养治疗实施的监测多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性人体测量:包括体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化指标:包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等主观综合营养评估(SGA)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识第29页,共74页，2024年2月25日，星期天内容CKD患者机体营养状况概述CKD患者营养状况的评估透析患者的营养治疗CKD非透析患者的营养指导低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CKD患者中的治疗作用第30页,共74页，2024年2月25日，星期天推荐用于MD病人的营养监测指标分类测量测量的最小频率所有病人常规透析前或稳定的血白蛋白%每月检测的营养指标通常的透析后体重（血透）%每月或通常的排液后体重（PD）%

标准体重（NHANESII）每4个月

SGA每6个月饮食记录每6个月

nPNAHD病人每月，PD

病人每3-4个月进一步参照的营养指标透析前或稳定的血前白蛋白需要时皮褶厚度需要时臂中肌直径、周径和面积需要时双能X线吸收测量法需要时临床有用的营养指标透析前或稳定的（若低提示需要进行-肌酐需要时更详尽的蛋白质能量-尿素氮需要时营养状态的评估）-胆固醇需要时肌酐指数需要时NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南第31页,共74页，2024年2月25日，星期天透析病人蛋白质分解代谢的因素（1）一般因素活动减少心力衰竭热量摄入减少内分泌紊乱激素治疗炎症感染败血症代谢性酸中毒氨基酸异常第32页,共74页，2024年2月25日，星期天透析病人蛋白质分解代谢的因素（2）与血透有关的因素丢失氨基酸每次9－13克丢失葡萄糖每次25克（无糖透析液）丢失蛋白质很少

炎症刺激：血与透析器接触补体活化、内毒素、细胞因子、醋酸盐第33页,共74页，2024年2月25日，星期天透析病人蛋白质分解代谢的因素（3）与CAPD有关的因素丢失氨基酸每天2－4克丢失蛋白质每天5－15克炎症刺激颗粒、化学物质腹膜炎、细胞因子第34页,共74页，2024年2月25日，星期天透析患者的营养治疗－热量

MD患者热量需求量35kcal/kg/d60岁以下30-35kcal/kg/d60岁以上HD：每日热量摄入随透析器种类/透析液Glu含量调整PD：能量摄入量需根据腹膜转运功能调整NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南17第35页,共74页，2024年2月25日，星期天透析患者的营养治疗－蛋白质MD患者蛋白质需求量HD：1.2g/kg/dPD：1.2-1.3g/kg/d，除非在摄入1.2g/kg/d的情况下病人的蛋白质营养状况是充分的，否则推荐摄入1.3g/kg/d摄入蛋白质中至少1/2应为高生物价蛋白质NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南15，16第36页,共74页，2024年2月25日，星期天透析患者的营养治疗－其它HD患者脂肪提供的热卡<30%，脂肪中饱和脂肪酸<10%，胆固醇<300mg/d酸碱平衡的处理透析前或稳定的血清HCO3-≥22mmol/L（K/DOQI）HD患者每日摄钠1000～1500mg/d饮食中钾含量<70mmol/dNKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南14第37页,共74页，2024年2月25日，星期天透析患者的营养治疗－其它镁需要量200～300mg/d钙需要量1.25～1.5mmol/d

补充活性VitD3，0.25~1.0ug/d，同时使用磷结合剂适量补充其他维生素、微量元素左旋肉碱左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子最有希望用于治疗EPO抵抗的贫血NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南22第38页,共74页，2024年2月25日，星期天MD病人的强化营养（1）对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质和能量需要的MD病人，应接受营养支持治疗对病人进行全面营养评估去除一切影响食欲、导致营养不良的潜在的可逆因素和药物增加口服饮食的蛋白质和能量的比例NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南19第39页,共74页，2024年2月25日，星期天MD病人的强化营养（2）若口服营养不充分，可给予管饲透析中胃肠外营养（intradialyticparenteralnutrition，IDPN）或腹腔给予氨基酸（intraperitonealaminoacids，IPAA）结合摄食上述措施无效，考虑完全或部分胃肠外营养NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南19第40页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD患者机体营养状况概述CKD患者营养状况的评估

透析患者的营养治疗CKD非透析患者的营养指导低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CKD患者中的治疗作用内容第41页,共74页，2024年2月25日，星期天应定期评估CKD病人的营养状态MD开始就存在PEM是死亡危险度的预测因素在进展性肾衰竭病人中，采用干预措施维持或者改善营养状态与透析长期预后的进步相关当营养物质摄入不足、存在明显的PEM，或伴发加重营养不良的疾病时，评估应更为频繁NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南26第42页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD非透析病人的营养监测指标对于CKD（CFR<20ml/min）病人推荐每1~3月测SAlb、实际体重％或标准体重％、SGA应每3~4月进行一次饮食记录和/或nPCR测定对于进展的CKD、并发疾病、营养物质摄入不足、营养状态变差或明显营养不良者，评估应更为频繁NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南23第43页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD非透析患者营养指导依据肾功能水平病因营养状况摄食及消化能力饮食习惯等个体化方案第44页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD非透析患者营养指导（1）未进入透析的CKD病人（GFR<20ml/min）

低蛋白饮食0.6g/kg/d不能接受这种饮食/不能达到足够热量摄入者

低蛋白饮食0.75g/kg/d饮食中蛋白质至少50%是高生物价蛋白NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南24第45页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD非透析患者营养指导（2）各种营养素摄入的综合平衡和足够的热量对于未进入透析的CKD病人（GFR<20ml/min）

35kcal/kg/d

60岁以下30-35kcal/kg/d

60岁以上NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南25第46页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD非透析患者营养指导（3）改善营养素代谢的体内环境纠正酸中毒其他综合因素第47页,共74页，2024年2月25日，星期天肾脏替代治疗的指征对于未进入透析的CKD（如GFR<15~20ml/min）病人，若经干预仍不能达到理想的蛋白质和能量摄入，且除了营养摄入减少又没有明确导致营养不良的原因，则推荐开始肾脏替代治疗。NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指南27第48页,共74页，2024年2月25日，星期天附：

营养指导参考指标第49页,共74页，2024年2月25日，星期天食物交换分类表序号食物类别交换份热能（kcal)蛋白质脂肪（g)碳水化合物（g)

动物（g)植物

（g)

Ⅰ淀粉类1900.1~0.15—22Ⅱ谷类19020.519Ⅲ瘦肉类19095Ⅳ蔬菜类1902~515Ⅴ乳类190456Ⅵ干豆190942及制品类Ⅶ水果类190121Ⅷ油脂类19010第50页,共74页，2024年2月25日，星期天表1等值淀粉类食品

（每单位食品可供能90kcal,含植物蛋白质0.1-0.15g）第51页,共74页，2024年2月25日，星期天表2等值谷类食品

（每单位食品可供能90kcal,含植物蛋白质2g）

第52页,共74页，2024年2月25日，星期天表3等值瘦肉类食品

（每单位食品可供能80kcal,含动物蛋白质9g）第53页,共74页，2024年2月25日，星期天表4等值蔬菜类食品

（每单位食品可供能80kcal,含植物蛋白质2-5g）

食品：

大白菜、菠菜、油菜、韭菜、茭白、西葫芦、番茄、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜、绿豆芽、豆苗、鲜平菇等；

量：500~750g食品：鲜蚕豆、豌豆量（g）：75鲜扁豆、蒜苗200萝卜、柿椒350豇豆250第54页,共74页，2024年2月25日，星期天表5等值乳类食品

（每单位食品可供能80kcal,含动物蛋白质4g）食品量（g）鲜牛乳125牛乳粉20酸奶110奶酪25第55页,共74页，2024年2月25日，星期天表6等值干豆及制品类食品

（每单位食品可供能80kcal,含植物蛋白质9g）食品量（g）

南豆腐125豆腐干50内酯豆腐200素鸡50百页30素火腿50黄豆25绿豆25豆浆600第56页,共74页，2024年2月25日，星期天表7等值水果类食品

（每单位食品可供能90kcal,含植物蛋白质1g）第57页,共74页，2024年2月25日，星期天表8等值油脂类食品

（每单位食品可供能90kcal）食品量（g）植物油10黄油10酥油10

第58页,共74页，2024年2月25日，星期天CKD患者机体营养状况概述CKD患者营养状况的评估

透析患者的营养治疗

CKD非透析患者的营养指导

低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CKD患者中的治疗作用内容第59页,共74页，2024年2月25日，星期天低蛋白饮食治疗CKD的机制改善EAA/NEAA，纠正负氮平衡纠正代谢性酸中毒减轻内分泌紊乱减少尿毒症毒素蓄积延缓CKD病程第60页,共74页，2024年2月25日，星期天低蛋白饮食对CKD代谢紊乱的作用纠正蛋白质代谢紊乱改善葡萄糖代谢紊乱减轻甲旁亢及骨代谢紊乱改善代谢性酸中毒第61页,共74页，2024年2月25日，星期天MDRD研究

(TheModificationofDietinRenalDiseaseStudy)目的:研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展多中心、前瞻、随机、双盲、对照试验（1988-1993年，美国NIH）各种原因CKD病人，共840例平均随访2.2年

第62页,共74页，2024年2月25日，星期天研究设计:A组:585例,GFR25~55ml/min/1.73m2

通常蛋白饮食：1.30g/kg/d低蛋白饮食：0.58g/kg/dB组:255例,GFR13~24ml/min/1.73m2

低蛋白饮食：0.58g/kg/d极低蛋白饮食：0.28g/kg/d开同0.28g/kg/d

MDRD研究第63页,共74页，2024年2月25日，星期天-0.392±0.068ml/min/month-0.250±0.072ml/min/montha-0.533±0.074ml/min/monthb

a,baresignificantlydifferent,p<0.008

a,b,c

aresignificantlydifferent,p<0.028Clin.Nephrol,1998;50,273-283No.ofpatients:n=66GFR:7.5-24ml/min/1.73m2MDRDStudy0.57gpro/kg/da0.28gpro/kg/d+KAb0.28gpro/kg/dc第64页,共74页，2024年2月25日，星期天MDRDStud