神经外科手术的围术期麻醉管理

神经外科手术麻醉2022.03.25TableofContents03040102麻醉术中管理及药物选择特殊神经外科手术麻醉要点颅内高压的预防、处理脑代谢、脑血流01脑代谢与脑血流成人颅内压5-15mmhg（70-200mmH2O）

儿童3-7.5mmhg（40-100mmH2O）颅高压定义：平卧位颅内压保持15mmhg以上脑灌注压（CPP）=MAP（平均动脉压）--ICP（颅内压）（颅内压正常5-15mmhg）脑组织代谢高，耗氧量占全身总耗氧量20%脑血流量高，占全身血流量12%-15%氧及能量储备不足时脑组织主要特征脑内血流调节1.代谢调节

局部脑代谢是调节脑血流量和脑血流分布的主要因素。脑动脉和小动脉的管径对血管周围的PH改变非常敏感，酸中毒导致血管扩张，碱中毒则使血管收缩。PH变化0.1小动脉的直径可改变7%。

氢离子和碳酸根离子不能通过血脑屏障，但二氧化碳可以通过小动脉弥散，改变血管周围的PH。2.神经调节

颅内和颅外起源的胆碱能性，交感性和血清激活素等神经系统对大脑内阻力性血管的调节起重要作用；随着血管分支变细，神经分布也减少。神经调节主要参与大范围的脑血流量调节，在应激情况下作用更明显，其主要是表现为脑血流自动调节的急性应激反应。3.血管平滑肌性调节

肌性调节主要是对脑血流快速变化提高迅速和代偿性的调节，调节的压力范围小。当脑灌流压明显波动时，需要3-4分钟的时间来完成脑血流调节反应。脑外血流调节1.动脉二氧化碳分压（PaCO2）

脑血流与PaCO2成正比，与PaO2成反比，在生理范围内，PaCO2每增加1mmHg,脑血流增加约2ml/100g/min，当PaCO2低于25mmHg或高于100mmHg，上诉变化关系降低。

正常成人的脑血容量约为5ml/100g脑组织，PaCO2在20-80mmHg范围内，每1mmHg的PaCO2变化可引起0.049ml/100g脑血容量的改变。PaCO2在25－55mmHg时，正常成人的脑血容量可以发生20ml的变化。

PaCO2低于20mmHg以下，引发脑电图异常改变和感觉异常。通过过度换气减少脑血流和脑容量来降低颅内压的作用，随着时间延续效果会降低。过度换气应避免将PaCO2降到20mmHg以下，尤其是伴有阻塞性脑血管疾病和脑血管痉挛的病人（如：脑梗死或TIA患者）。2.动脉氧分压（PaO2）脑血流对PaO2变化不敏感，当PaCO2降到生理水平以下时，PaO2对脑血流的作用才明显。在PaO250-300mmHg范围内，对脑血流影响很小。轻度低氧（PaO2>50mmHg）时脑血流增加与组织缺氧性乳酸中毒导致的血管扩张有关；严重缺氧时脑血流增加则系多种因素发挥作用，包括神经源性、末梢化学感受器以及低氧对血管的直接作用。02颅内高压的原因及处理一、颅高压的原因颅骨不具有弹性、颅腔固定1、颅内因素

颅内占位性病变：肿瘤、血肿、出血、脓肿部分脑组织体积增加；脑脊液循环障碍。2、颅外因素

颅腔狭小；先天性狭颅症、颅底陷入症；高血压、恶性高热、输血输液过量；胸腹内压长时间增高；长时间正压通气，腹腔内巨大肿瘤。体位关系。3、手术因素

脑组织直接创伤：组织水肿；血管受损：局部缺血缺氧；呼吸中枢影响：呼吸抑制4、麻醉因素

麻醉药物：氧化亚氮、琥珀胆碱。

麻醉管理：a.诱导时屏气或呛咳（舒芬）

腹腔压力↑→椎静脉丛压力↑（与腔静脉交通）→胸腔内压↑→脑内压↑b.维持时输血、输液过量：CPP=MAP-ICPc.术中缺氧、CO2蓄积；脑毛细血管扩张d.头低位时脑脊液自蛛网膜下腔入颅二、颅高压症状及后果1.头痛、呕吐、视乳头水肿、瞳孔增大2.内分泌及代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖升高，尿崩症，水电解质平衡失调。3.脑缺血：脑血流自动调节功能损害4.库欣（Cushing）反应：颅内高压到接近舒张压时，出现“两慢一高”（心率慢，呼吸慢，血压高）5.脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿6.脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝（呼吸障碍明显）。三、颅高压处理1、药物降颅内压:a.渗透性脱水剂：20%甘露醇0.5g/kg,30-40min输入。b.袢利尿药应用呋塞咪20mg静脉注入。c.肾上腺皮质激素：地塞米松10-30mg或氢考100-300mg静滴（恢复血脑屏障完整性、改善毛细血管通透性等）。d.高张液体：7.5％氯化钠和6%羟乙基淀粉合用、20%人体白蛋白20-40ml。2、生理性降颅压:a.过度通气（PaCO225-35mmHg），效果取决于脑血管对CO2敏感性b.低温疗法c.脑室外引流d.体位：头高30°03麻醉前评估、用药选择

及术中管理要点一、麻醉前评估1.一般评估a.了解病变部位及性质:例如

幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大；动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛；额部肿瘤：烦躁、癫痫；垂体瘤：内分泌系统障碍；脑干手术：呼吸循环中枢障碍b.全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良、注意病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射以及CT或MRI的结果，根据情况作出全面的判断。2.明确诊断和病情严重程度依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间3.特殊情况的处理脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流；呼吸困难：呼吸道梗阻或者呼吸功能衰竭（气管插管）低血压、快心率、休克或复合伤恶液质：输血、血浆或白蛋自，纠正水电紊乱，改善3-5日癫痫：抗癫痫药和镇静药二、麻醉原则1、调节好颅内容积和ICP：控制颅内压，避免发生或加重脑损害2、麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛3、保持呼吸道通畅，保证充分氧合4、避免脑缺氧发生：保持合适的脑血流量5、维持良好液体出入量6、饱胃者严防反流、误吸三、麻药选择1

诱导快、蓄积少;2镇静止痛作用强，无术中知晓，3不增加颅内压;4不影响脑血流和脑代谢;5不破坏血脑屏障功能、无神经毒性，6停药后苏醒快和无残余作用的麻醉药镇静镇痛药物特点1.依托咪酯降低脑血流和脑代谢，对动脉压影响较小；严重脑外伤的患者，如果仍保持有EEG活动，依托咪酯可降低颅内压，但如果EEG受抑制则对颅内压无影响；在脑的不同区域对脑代谢率的抑制不完全一致，主要为对前脑的抑制；加重外科手术中大脑中动脉暂时阻断引起的低氧和酸中毒2.琥珀胆碱在浅麻醉状态下，琥珀胆碱可以引发病人的颅内压升高。琥珀胆碱的肌颤作用与颅内压升高关系不大加深麻醉，或先应用非去极化肌松药可以预防其升高颅内压的副作用3.非去极化肌松药非去极化肌松药对脑血管的唯一影响是其通过释放组胺，引起平均动脉压降低，导致脑灌流压降低，同时颅内压升高（脑血管扩张）顺式阿曲库铵的组胺释放作用最弱4.吸入麻药（七氟烷）七氟烷引起的脑血流增加与剂量有关1.5%七氟烷对脑血流，颅内压，脑血管阻力以及脑氧代谢无明显影响；1.5-2.5%的七氟烷明显降低脑血管阻力，但脑血流增加的程度尚不会引起颅内压升高，脑氧代谢仍无明显改变，脑血管对二氧化碳的反应性仍敏感扩张脑血管效能：氟烷>>恩氟烷>地氟烷>异氟烷>七氟烷脑组织脑血流量(CBF)右侧脑氧代谢率(CMRO2)左侧四、术中管理要点（一）、维持正常ICP，避免颅高压1、加强液体管理:合适的液体治疗促进术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率。液体量的控制:限制入液量，2/3生理需要量2、液体种类的选择:a.晶体液:血脑屏障破坏者，严格限制b.等张溶液:会伴大量水分进入机体c.高张溶液:理想，谨防高钠血症d.胶体液:较晶体液无明显优势e.葡萄糖：①糖代谢后的水降低血浆渗透压，应避免使用高糖使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组织糖水平呈正比（二）、加强呼吸循环管理1.保持呼吸道通畅:避免缺氧、CO2蓄积；2.维持血流动力学稳定：a.控制性高血压:避免脑缺血，适于慢性高血压、颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡b.控制性低血压:减少出血和使手术野更清晰，适于动脉瘤（三）加强体温管理1.全麻所致低温的特征模式：a.全麻后1h（快速下降期）：平均核心温度降低1.5℃,主要因为热量由核心至外周再分布，被称为“再分布温度降低”；b.全麻后2~3h（缓慢下降期）：热量丢失>代谢产热；c.全麻后3~4h（平台期）：温度达到阈值下线，机体血管收缩的主动性温度调节被触发2.围术期体温保护指南推荐：a.只要手术时间超过30min，就要采取主动的保温措施；b.保温措施应该在麻醉诱导前开始实施；c.对于手术时间长、风险高的患者，应该采取多种主动保温措施；d.所有保温措施都需建立在体温监测的基础上04特殊神经外科手术麻醉一、颅脑创伤的麻醉a.特点1急诊病人多，术前准备时间短2患者多为饱食酗酒者易发生呕吐误吸。3多数患者颅内压升高和意识障碍难以配合检查和麻醉操作。4丘脑脑干边缘系统损伤或脑疝形成常出现生命体征不稳定，可能发生呼吸心跳骤停。5可能伴随全身多器官系统严重损伤。b.麻醉要点1麻醉诱导前去除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。2创伤轻微、意识障碍不严重者可按一般颅脑手术程序进行术前准备和常规麻醉诱导。3意识不清楚者要加强护理防止意外4单纯硬膜外或硬膜下血肿手术时间不长，麻醉诱导和维持应注意选择起效快、作用时间短、苏醒完全的药物，使病人尽快恢复意识，便于判断伤情和预后。5严重病人应注意术后监护，注意病情发展，保持患者安静，使病人苏醒后方可拔除气管导管。6注意返流、误吸情况的病人，尤其要警惕肺部并发症的发生。二、颅内动脉瘤a.特点1动脉瘤破裂;2再出血:2-3周再出血高峰，把握手术时机；脑血管痉挛:5-10db.麻醉要点1避免高血压和低血压2维持合适脑松弛:脑室放液、适度通气、局部扩血管、闭瘤后“3H”疗法:高血压、高血容量、血液稀释3纠治脑血管痉挛:Ca2+阻滞剂、心律失常、ECG异常:O-T、ST、T波、早搏c.适当采用控制性降压:使MAP降至50-70mmHg三、高血压脑出血a.特点1发病突然

偏瘫

意识障碍

昏迷等b.麻醉要点1插管前注意清理呼吸道、确保呼吸通畅、诱导力求平稳2术中维持血压稳定

控制性降压或降温因情况采用四、颅后窝手术a.特点1后组颅神经损伤2脑干所在地3强迫头位b.麻醉要点1手术操作影响心血管、呼吸功能2谨防返流误吸3坐位空气栓塞五、垂体瘤a.特点1丘脑-垂体轴内分泌紊乱:肢端肥大、溢乳ICP变化轻微2出血少见、出血量大b.麻醉要点1插管困难2保护视神经3保证输液通路4内分泌紊乱调控抗利尿激素分泌亢进综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH:尿钠高>20mmolL，血钠低<120mmol/L，游离水多，精神错乱、昏迷、共济失调，血管内容量增多，稀释性低血钠，限制容量治疗脑钠消耗综合征:低血钠、脱水、高尿钠，脑组织增加、心房利钠因子释放，低血容量、低血钠。尿崩症(Diabetesinsipidus,DI):鞍区，颅咽管ADH缺乏，尿低比重、低渗透压，血浆高渗高钠并发肢端肥大症的患者可存在下颌肥厚、前凸，舌体增生、肥大，咽喉部软组织增生，会厌增生、僵硬，声带增生、声门狭窄等，可导致严重的气管插管困难，术前需进行严格评估，做好准备。经口鼻蝶入路显微镜下垂体瘤切除术对麻醉药要求较高。在保证脑灌注压（CPP）,不明显降低的情况下，最大程度地降低颅内压（ICP）。在不同的实验中观察到当颅内压上升到一定程度，由于脑灌注压的下降，以及可能出现的脑血管屈曲和痉挛，脑血