心电图培训(共86张课件)

职业医师资格考试考前培训快速读懂心电图动作单位与离子流0期：Na+内流（快Na+通道）1期：K+外流（Ito通道）2期：Ca++内流（慢Ca++通道）

K+外流（k+通道）3期：K+外流（K+通道）4期：K+平衡电位(静息电位)兴奋性：P细胞与工作细胞有差异；同类型细胞在生理与病理情况下有差异。自律性：传导系统自上而下逐渐减弱，工作细胞在病理情况下有自律性。传导性：传导系统自上而下逐渐增强，工作细胞在生理与病理情况下有差异。心电图基本规则P波时间：＜0.12s振幅：肢体导联＜0.25mV，胸部导联＜0.20mV。方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～6向上；avR向下。P-R间期：0.12s～0.20s。QRS波群：心室除极时间：0.06s～0.10s，不得＞0.12s。无病理性Q波（avR导联除外）：即q波时间＜0.04s，q波振幅＜1/4R值。胸部导联R/S比值呈递增变化：既从V1至V6R波振幅逐渐增大，S波振幅逐渐缩小。心电图基本规则ST段：上、下浮动在基线上，但ST段降低不能超半格，抬高不能超1格（V1—V3除外）；尚若ST呈曲线时与T波不应成锐角。T波：方向：与主波方向相同，

Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～6向上；avR向下；尚若V1导联T波向上，V2～6导联T波必须向上。振幅：≥1/10R值。QT间期：0.32～0.40sU波：无明显U波。如有U波且在V3、V4明显（低钾证据）心电图基本规则粗看（第一印象）临床心电图分析法节律异常过速过缓不齐有规律无规律看来源看性质房性？交界性？室性？阻滞？静止？其它？早搏？传导阻滞？逸搏？房颤？窦性不齐？其它？临床心电图分析法形态异常室性心律？差异传导？预激？右室大？左室大或高电压？P波有P波是否顺序发生QRS无P波P波形态是否一致f波?F波?窦室传导？QRS增宽QRS增高病理性Q波心肌梗死？其它？ST-T心肌缺血？心肌梗死？临床心电图分析法P与QRS关系有固定关系无固定关系P波位置？P-P间期相等？完全性房室传导阻滞？其它？QRS前？QRS中？QRS后？临床心电图分析法细看（复杂心电图分析法）1.先找出QRS-T2.分析其余波群3.分析QRS之间关系4.分析剩余波群之间关系5.逐一分析每个波和波段心电图速读十一步法首先明确律①和率，再看传导和间期。三查旁路预激征，四测高低ST。五审丢R病理Q，六观T波形变异。七辩室大左或右，八诊房大Ⅱ、V1P。九品轴向左、中、右，可看aVF和Ⅰ。排除他因第十步，联系临床莫忘记。注：窦性心律：ⅡP立，aVRP倒置，P-R间期>0.12秒。心律失常分析法P-P、R-R与P-R，三个规律要理好，宽度、频率最重要，宽、窄、快、慢是法则，自上而下是正道。注：窦性心动过速：窦P间隔<3大格；窦性心动过缓：窦P间隔>5大格；窦性正常心律：窦P间隔=3～5大格

P—R间期：3-4小格，看Ⅱ导联QRS波群：0.12秒，分为“宽条”（>0.12秒）和“窄条”（≤0.12秒）。室上性的心律和正常QRS波群是窄条：心功还好，别紧张，从容诊治。室性的心律是宽条：宽条是警报，危险性大必须高度重视。连续室旱是室速，偶见宽条辨室旱。室扑与室颤：大“齿线”与小“齿线”。高频、易变扑、颤波，心泵血骤减，抢救要争分秒。宽条可见下列室上性的心律：束支传导阻滞、室内差异性传导、预激综合症心律失常分析法束支传导阻滞M波后跟T波倒，束支阻滞特有貌。右束阻滞见V1，左束阻滞V5瞧。完全阻滞QRS宽，不全阻滞是窄条。注：完全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，“qR”波形“L”、Ⅰ导见。“F”、Ⅲ呈“rS”型，条窄、T站可诊断。左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相反与“左前半”。“L”、Ⅰ呈“rS”型，“qR”波型在aVF和Ⅲ。轴偏右，窄条、T波站。双侧束支传导阻滞：右束支阻滞图形，电轴左偏，诊断“右束”合并“左前半”。右束支阻滞图形，电轴右偏，诊断“右束”合并“左后半”。束支传导阻滞预激综合征多余房室旁路和旁路添乱（大伪差）均可引起预激综合征。大伪差健康人群多见，常掩室内传导阻滞与心梗，危害致人律失常。预激综合征分三类，三类各个有特征：①

PR短、②QRS宽、③起始粗钝的预激波型。典型W-P-W综合征；①PR短②QRS宽③δ波。A型：房室旁路在左，胸导主波向上。B型：房室旁路在右，V1主波向下。心动过速折返型：隐匿旁路逆传导，阵发房颤、室上速，是诊断此型唯一线索。L-G-L综合征:有①无②③。Mahaim征：无①有②③。心动过速呈左束阻，须与室速鉴别清。心肌梗死典型心梗图演变，至少表现两导联。底窄、对称、波顶尖，报警T波最先见。同时伴有ST低，持续短暂难看见。内膜缺血T高耸，外膜缺血T深尖。T波易变随病情，难能可贵早发现。此期称为超急期，发病还未过半天。心肌缺血渐加重，损伤图形便可见。ST段弓背抬，超过1格可诊断。与T构成单曲线，确诊虽易却偏晚。此期持续仅数日，变好变坏两重天。早期发现是关键。心肌梗死治疗延误现Q波深Q超过1格宽（Ⅲ、“L”除外），“红旗飘飘”典型图，心肌梗死已必然。争分夺秒来抢救，深恨未能早发现。心肌梗死房室肥大左心房肥大V1看P波：负向P深度和负向宽度均＞1小格。Ⅱ看P波：P波宽度＞3小格，切迹＞1小格。右心房肥大：右房肥大P高尖，Ⅱ幅＞2小格半，V1双向P波正向幅＞1小格半。左心室肥厚：RV5高，RV5+SV1＞4.0，ST低、T平、倒，电轴左偏。右心室肥厚：RV1＞1.0mV或RavR＞0.50mV或RV1+SV5＞1.2mV。关于T波正常T波随主波，Ⅰ、Ⅱ、V3—6，向上至少有六个，振幅须超1/10R波。正常T波 上升支较平缓，下降支较陡峭，上升和下降斜率相等称为T波对称。T波低平：T波振幅不足2格，或者小于1/10R波，超两导联有改变，同时伴有ST段压低。心包炎或低血钾，心肌缺血低T波，T越低平病越重，T波深倒危重波。

心律失常的分类一、冲动的形成异常

（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律

1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）

2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常

（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征触发机制

后电位产生于动作电位的

Phase3(early)or4(late)

可触发心律失常心律失常的机制1.冲动形成异常自律性增高触发活动心律失常的产生机制2.冲动传导异常：折返抗心律失常药物Ⅰ类：阻滞Na+通道

Ⅰa：奎尼丁、普鲁卡因酰胺（APD

）

Ⅰb：利多卡因、慢心律、苯妥英钠（APD

）

Ⅰc：心律平、莫雷西嗪、恩卡尼（APD

）Ⅱ类：

-B，如心得安Ⅲ类：K+通道阻滞剂胺碘酮（可达隆）,索他洛尔,溴苄胺Ⅳ类：CCB，如异博定其他药：洋地黄、ATP、MgSO4、KCl特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）P'特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）逆P'逆P'室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律室性期前收缩室性并行心律有关室性早博的一些概念联律间期（配对间期）间位室早二联律三联律成对室早短阵室速单形室早多形室早多源室早室性并行心律RonT现象室性早博特点：代偿间期完全、配对间期恒定。室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波危险性室早(riskVPB)AMI时出现下列室早：频发性：>5次/分多源性成对或连发RonT特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）特征:短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传窦P房性心动过速Ⅱ导联P’倒置，其后有室上性QRS，P-R0.12s；Ⅲ导联P’直立，频率200次/分，2:1下传。温醒现象自律性房性心动过速心房下部起搏紊乱性房性心动过速ⅢⅢ导联有形态各异的P'波，频率128次/分，P‘-P'、P'-R、R-R间期均不一致。室上性心动过速分类折返性 自律性 触发激动 窦房折返性自律性房速多源性房速房室结折返性非阵发性房室 心房折返性交界性心动过速房室折返性

房室结双径理象及折返房室旁路折返示意图预激综合征示意图P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分M波后跟T波倒，束支阻滞特有貌。窦性正常心律：窦P间隔=3～5大格完全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，“qR”波形“L”、Ⅰ导见。七辩室大左或右，八诊房大Ⅱ、V1P。（junctionprematurebeats）典型心梗图演变，至少表现两导联。注：窦性心律：ⅡP立，aVRP倒置，P-R间期>0.全部胸导联QRS波呈同向性房室结折返性非阵发性房室提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波三查旁路预激征，四测高低ST。慢-快型房室结返折性心动过速注：窦性心律：ⅡP立，aVRP倒置，P-R间期>0.慢-快型房室结返折性心动过速P-P间期相等,R-R间期相等预激综合征心电图WPW-B型预激综合征右侧显性旁路WPW-A型预激综合征左侧显性旁路LGL综合征预激综合征合并室上性心动过速

预激综合片合并心房颤动

预激综合征旁路定位表旁路部位体表心电图特征V1导联QRS波形态avL、Ⅰ△波形态avF导联△波形态Ⅱ导联△波形态左心旁路左前间隔呈R/S型呈-或±呈+游离壁左后间隔呈-或±游离壁右心旁路间隔右前呈QS型说明：+表示正向△波，-表示正向△波。呈+呈+右中呈-呈-右后游离壁右前呈rS型呈+呈+右中呈-呈-右后阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分慢-快型房室结返折性心动过速男性患者，21岁，心率130次/分。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联假S波，实为你逆传P’波，R-P’

＜70ms。快-慢型房室结返折性心动过速Ⅱ、Ⅲ、aVF可见倒置P’波,R-P’＞P’R,R-P’

＞

1/2R-R；aVR、V1P’波直立。心率130次/分。心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期预激合并房颤

切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形阵发性室性心动过速支持室上速并差传：由期前发生的P波开始P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比例右束支阻滞图形多见，V1呈rSR’（三相波）长－短周期序列室速与室上速并差传的鉴别支持室速：室性融合波心室夺获房室分离（有室－房逆传时消失）QRS波电轴左偏，时限＞0.14”全部胸导联QRS波呈同向性室速与室上速并差传的鉴别连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60~110次/分；心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；可见室性融合波和心室夺获。ECG加速性室性自主心律加速性室性自主心律多形性室速室扑室颤特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏病态窦房结综合征

(sicksinussyndrome)

直接证据间接证据严重窦缓房颤未用药心室率慢窦停，窦房阻滞房颤发作前后有窦缓，I0AVB

合并房室阻滞房室交界区逸博心律慢-快综合征SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征窦性停搏P-P不呈倍数关系二度二型窦房阻滞P-P呈倍数关系窦房阻滞慢—快综合征多形性室速特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVBⅡ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，

P-R间期缩短，继之又延长，周而复始Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(