儿科危重症识别与急救

关于儿科危重症识别与急救第2页,共76页，2024年2月25日，星期天儿科危重症识别与急救

RECOGNIZINGTHECRITICALLYILLCHILDREN重庆医科大学儿童医院重症监护室匡凤梧第3页,共76页，2024年2月25日，星期天自我介绍1970毕业于重庆医科大学1985~1986美国旧金山加里福尼亚大学1995~1996美国洛杉叽儿童医院重庆医科大学儿童医院教授博导重庆医科大学儿童医院主任医师中国中西医结合学会危重病专委会委员重庆中西医结合学会危重病专委会副主任委员第4页,共76页，2024年2月25日，星期天第5页,共76页，2024年2月25日，星期天第6页,共76页，2024年2月25日，星期天第7页,共76页，2024年2月25日，星期天第8页,共76页，2024年2月25日，星期天第9页,共76页，2024年2月25日，星期天第10页,共76页，2024年2月25日，星期天学习方法与效果Read(阅读）接受10%Hear（听）20%See（亲眼看见）30%Do（亲手做）40%Standardizethetoapproachtheproblem（处理问题标准化、程序化）第11页,共76页，2024年2月25日，星期天小儿危重病

TheSeriouslyIllChild呼吸心跳骤停休克呼吸窘迫外科急症意识障碍第12页,共76页，2024年2月25日，星期天该病人是呼吸衰竭还是休克第13页,共76页，2024年2月25日，星期天该病人是呼吸衰竭还是休克第14页,共76页，2024年2月25日，星期天危重病人评价和紧急处理关键在于：早期认识和处理威胁生命的病情。第一步快速临床评价(包括胸腹，<1分钟)发现潜在呼吸衰竭循环和神经系统衰竭(ABCD)。气道支持(注意颈椎骨折)，必要时复苏，控制体温紧急治疗第二步再次评价Head-to-toeexamination

病史，体格检查，化验检查仔细观察创伤情况需特殊训练(除PALS外)。第15页,共76页，2024年2月25日，星期天快速心肺功能评价的三个阶段体格检查生理状态的分级确定优先处理措施第16页,共76页，2024年2月25日，星期天维持生命主要功能ABCs维持生命主要功能途径（体检）目的（功能）气道(Airway)通气呼吸(Breathing)氧合循环(Circulation)灌注第17页,共76页，2024年2月25日，星期天一、呼吸衰竭第18页,共76页，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭的主要异常气道

通气呼吸

氧合循环灌注第19页,共76页，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善恶化潜在呼吸衰竭很可能为呼吸衰竭第20页,共76页，2024年2月25日，星期天潜在呼吸衰竭

（potentialrespiratoryfailure）第21页,共76页，2024年2月25日，星期天潜在呼吸衰竭是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳骤停。第22页,共76页，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭体格检查-气道评价气道通畅（Clear）：能独立维持开放，不需要辅助和保护气道气道可维持（Maintain）：

不需要有创操作，只需如体位，吸引，皮囊面罩通气便能保持通畅。无气管插管时气道不能维持（Intubation）：

需要气管插管等第23页,共76页，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭体格检查-呼吸评价呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学(RespiratoryMechanics)气体进入（Air-entry）：胸廓动度,呼吸音,异物皮色（SkinColour）和体温（Temperature）：反映氧合情况（Oxygenation）红润pink，湿冷mottled，苍白pale，紫绀blue总效率分钟通气量=VT

RR第24页,共76页，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭体格检查-呼吸评价呼吸频率(所有年龄>60/min均属异常)

年龄早产儿新生儿1~7岁>7岁成人ＶD/ＶT0.50.40.350.330.3

呼吸频率504030~402016第25页,共76页，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭体格检查-呼吸评价费力程度和呼吸力学潮气量（VT）每分通气（MV）MV=VT×RR第26页,共76页，2024年2月25日，星期天呼吸力学改变体征吸气性喉鸣（Stridor）为高音调的吸气声，上气道（胸腔外）梗阻体征。原因(巨舌，先天性喉喘鸣、声带麻痹、气道血肿、肿瘤、囊肿),感染(eg,喉炎,气管炎，会厌炎),上气道水肿(eg,过敏反应)和气道异物呼气性呻吟（Grunting）呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩产生的声音。婴幼儿用呼气性呻吟增加气道压以维持小气道和肺泡开放(增加FRC)。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺炎和费不张等。哮喘或呼气延长（Wheezing）:见于胸内气道梗阻特别是小气道。第27页,共76页，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭体格检查-呼吸评价第28页,共76页，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭体格检查-呼吸评价第29页,共76页，2024年2月25日，星期天二、休克第30页,共76页，2024年2月25日，星期天心血管参数之间的联系

前负荷搏出量心肌收缩力后负荷心输出量心率血压全身血管阻力

第31页,共76页，2024年2月25日，星期天心输出量=心率×搏出量不充足代偿性休克增加心率增加外周血管阻力增加搏出量（新生儿难）失代偿性休克不能维持足够的CO血压下降持续恶化可导致不可逆性休克第32页,共76页，2024年2月25日，星期天出血的血流动力学反应第33页,共76页，2024年2月25日，星期天休克患儿第34页,共76页，2024年2月25日，星期天休克快速体格检查-循环评价心率全身灌注(Perfusion)血管搏动(Peripheral/Centralpulse)皮肤灌注（周围）Skinperfusion意识水平（脑）尿量（UrineOutput）肾脏血压:灌注好血压才可靠第35页,共76页，2024年2月25日，星期天正常儿童的心率年龄心率范围新生儿~3月85~200次/分3月~2岁100~190次/分2岁~10岁60~140次/分首先还是要看病人临床表现而非数字第36页,共76页，2024年2月25日，星期天休克的主要异常气道通气呼吸氧运输循环

灌注

第37页,共76页，2024年2月25日，星期天全身灌注：血管搏动中央和远端血管搏动的触摸第38页,共76页，2024年2月25日，星期天全身灌注：皮肤灌注四肢温度CRT毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色红润发花苍白紫绀第39页,共76页，2024年2月25日，星期天毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒第40页,共76页，2024年2月25日，星期天全身灌注：意识水平（脑灌注）第41页,共76页，2024年2月25日，星期天全身灌注：意识水平（脑灌注）

意识水平的分级A-Awake清醒V-Responsivetovoice对声音刺激有反应P-Responsivetopain对疼痛刺激有反应U-Unresponsive对刺激无反应

脑功能强直：低张力,去皮质强直,去大脑强直瞳孔大小（散大,缩小,不等）和对光反射第42页,共76页，2024年2月25日，星期天全身灌注：尿量（肾脏灌注）尿量（正常1~2ml/kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流（PerfusionPressure=MAP-IAP）反映重要脏器的灌注第43页,共76页，2024年2月25日，星期天休克循环评价

-血压血压可提供那些信息?那些情况是血压偏低?年龄收缩压的第50百分位值0~1月60（mmHg）1月~1岁70（mmHg）大于1岁70＋年龄×2（mmHg）第44页,共76页，2024年2月25日，星期天小结：休克时的主要体征

早期体征（代偿期）心率增快全身灌注不良晚期体征（失代偿）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压第45页,共76页，2024年2月25日，星期天儿童休克的各个阶段早期晚期存活立刻死亡死亡脏器功能多器官功能完整衰竭第46页,共76页，2024年2月25日，星期天患儿死于全身水肿

-多器官系统衰竭第47页,共76页，2024年2月25日，星期天休克病因低血容量血流异常分布感染性过敏性神经源性心源性（包括心律失常）第48页,共76页，2024年2月25日，星期天三、心肺功能衰竭第49页,共76页，2024年2月25日，星期天心肺功能衰竭的定义以下几方面的功能缺陷通气氧合灌注导致濒死前的呼吸心率减慢心跳呼吸骤停第50页,共76页，2024年2月25日，星期天心肺功能衰竭的异常气道通气呼吸氧运输循环灌注第51页,共76页，2024年2月25日，星期天心肺功能衰竭快速评价-体格检查望、触、听望：精神眼神、面色、呼吸、反应、体位触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、CRT听：哭声、喘息声、呼吸音（吸气、呼气、罗音、心音）第52页,共76页，2024年2月25日，星期天快速心肺功能评价第二阶段体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况第53页,共76页，2024年2月25日，星期天快速心肺功能评价

-生理状态的分级功能稳定呼吸衰竭潜在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代偿失代偿心肺功能衰竭第54页,共76页，2024年2月25日，星期天快速心肺功能评价第三阶段体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况第55页,共76页，2024年2月25日，星期天确定优先处理的情况功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估呼吸衰竭气道管理从简单到复杂

Jawthrust第56页,共76页，2024年2月25日，星期天患儿与专业人员舒适的呆在一处第57页,共76页，2024年2月25日，星期天确定优先处理的情况–呼吸衰竭潜在呼吸衰竭与看护人员共处保持舒适体位给予可耐受的氧禁食监测氧饱和度可考虑心电监测很可能的呼吸衰竭与看护人员分开开放控制气道予100%的氧辅助通气禁食氧饱和度监测心电监测建立血管通路第58页,共76页，2024年2月25日，星期天确定优先处理的情况-休克给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气建立静脉通路液体复苏监测氧合、心率和尿量应用血管活性药第59页,共76页，2024年2月25日，星期天休克液体复苏推荐有力的更确定性复苏策略，首批5~10min内输入20ml/kg，第1h40~60ml/kg，可能大达200ml/kg。肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标。脓毒症诊断确定6–8h达到组织氧供/需平衡目标：前负荷：CVP8-12mmHg

后负荷：MAP

65mmHgand<90mmHg

心脏收缩力：SvO2

70%CRT<2秒，脉搏正常(中心脉搏和周围脉搏无差异、肢端暖和，意识正常,乳酸降低、碱储增加尿量>1ml/kg·hr。第60页,共76页，2024年2月25日，星期天出血性休克处理止血补充血容量：正常EBV80ml/kg三比一原则：失血1ml补液3ml，输入的晶体液80%跑到血管外间隙。外科会诊抗休克裤，儿童不常用第61页,共76页，2024年2月25日，星期天确定优先处理的情况-心肺衰竭保证氧合、通气和监测有助于鉴别RF与休克再次评估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路第62页,共76页，2024年2月25日，星期天心肺停止与心肺复苏第63页,共76页，2024年2月25日，星期天多种病因

呼吸衰竭休克

心肺衰竭死亡循环恢复神经损害神经恢复呼吸心脏停跳的预测第64页,共76页，2024年2月25日，星期天儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停预后的比较第65页,共76页，2024年2月25日，星期天心肺停止

-确定优先处理的情况心肺停止：心肺衰竭的最后结果呼吸停止心脏停跳心肺复苏基本生命支持高级生命支持复苏后生命支持第66页,共76页，2024年2月25日，星期天婴儿儿童成人BLS手法(不包括新生儿)Circulation,2005,112(24)Suppl.第67页,共76页，2024年2月25日，星期天病例1-入科急救室一年龄为3周的新生儿病史：呕吐和腹泻查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀。问题：患儿的生理状态如何？该如何处理？cardiorespiratoryfailure第68页,共76页，2024年2月25日，星期天病例1-监护和治疗插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压50mmHg周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？病因是什么？decompensatedshock第69页,共76页，2024年2月25日，星期天病例1对治疗产生的反应

生命体征改善仍灌注不良