新《政府会计制度》下完善医院成本规范-某医院主诊医师负责制全成本精细化管理应用

引言随着国家医改和健康中国战略的实施，医院的发展需向质量效益型转变，方可推动医院内涵式发展，不可再单纯依靠扩张规模和业务。因此，准确而精细化的成本核算及管控可作为医院提质增效的重要手段，它要求各公立医院往成本管理精细化、资源配置合理化、业务流程管理规范化发展。本医院构建以主诊医师负责制的组织架构，并应用于全成本核算管理中，增强医护人员的成本管控意识，优化医院的成本管理，使医院运营效率显著提高。一、背景介绍目前，公立医院的业务活动及资金资产管理愈发繁复，收支规模不断扩充，经济运行压力愈发剧增，对成本核算管理要求越来越高，急需进行有效的成本核算管理工具构建，以满足医疗服务定价、成本控制及绩效评价等特定成本信息需求。全成本核算是指借鉴企业管理经验，对医院的人员工资、卫生材料消耗定额和管理费用标准进行事前预测、事中控制和事后分析，以降低医院运营成本，改善运营管理。在新形势要求下，全国不少公立医院针对全成本核算及精细化管理的问题，通过人力成本、物力成本、服务数量、服务质量等角度考核科室，建立适合自身的成本核算模式。通过绩效改革适应形势发展需要、谋求医院发展成为一种全国大势。2019年医院领导班子为适应国家新的管理形势与要求，决定以HRP精细化管理为导向，构建以主诊医师负责制的组织架构，应用于全成本核算管理中，通过以精细化管理为突破点和纽带，为绩效改革提供数据支撑，为运营管理中精准化数据分析提供依据，优化资源配置，增收减支，盘活医院整盘棋。二、主要做法及实施过程（一）以主诊医师负责制为核算单元的全成本核算改革过程1.充分调研，全院推广主诊医师负责制是国外医院普遍运用并取得成功的医疗管理模式。其核心是由主诊医师领导的医疗小组对病人全过程诊疗工作进行全权负责，是一套完善的管理体系，其牵涉到医院管理的方方面面，是重大的制度变革。医院经前期充分调查，走访国内多家以主诊医师负责制管理并取得了重大成绩的医院，作为学习蓝本。2.科学分组，优化管理2019-2020年初本院先后组织4批相关专家、领导30余人到某大学附属医院参观学习交流。在充分调研基础上，结合绩效改革，由医务部多次组织各临床科室开会商讨、充分沟通，正式开启主诊医师负责制的改革进程：确定最新的以主诊医师负责制下的组织架构，明确各主诊医师负责制的人员安排及医疗发展方向；同时，明确2020年12月1日起正式试行基于HRP精细化管理有关要求下的新的组织架构及精细化管理要求，下达了《医院基于HRP精细化管理有关要求的通知》。该通知修订了最新的以主诊医师组负责制为基础的组织架构，通知中针对精细化管理作出了明确的要求，从物资领用、人员经费、固定资产折旧、各项医疗费用计算等方面制定了规范化的管理方式；引入《医院信息集成平台—绩效管理及配套软件采购》《医院HPR智慧财务运营管理系统（第一期）》和《医院精细化管理系统项目》多个系统，通过信息技术的支持，进行预算管理、采购管理、物资出入库物流管理、人力资源管理、人员绩效管理、会计核算、资产管理、全成本核算，形成一体化管理程序。（二）主诊医师组负责制下全成本核算管理实施1.规范成本核算制度，落实管理2021年《公立医院成本核算规范》出台，明确规定公立医院应当根据国家规定的成本核算口径进行成本项目设置，并相应对每个成本核算对象进行数据归集，明确包括人员、药品及卫生材料等7大类成本项目，并对科室成本、诊次成本、按疾病诊断相关分组（DRG）成本等不同成本核算对象的内涵进行界定，统一公立医院成本核算口径，为公立医院开展精细化成本管控、构建全成本核算体系提供依据。在制定主诊医师组负责制下全成本核算管理过程中，医院充分执行该规定，设置成本核算工作领导小组，包括组长（由院长担任）、副组长（由总会计师担任）和若干成员（相关职能部门及临床科室负责人），将成本核算工作作为“一把手工程”从顶层设计层面加以落实。同时，明确财务部及运营管理部为承担成本核算工作的日常机构，而医院各部门则需设立兼职成本核算员以负责本部门成本管理和控制工作，将成本管控融入新绩效考核方案中，树立全员成本意识，自主当家理财，进一步将成本核算工作落实落细落地。2.充分发挥库存管理精细化，为成本核算精准性提供依托管理体制改革取得重大突破。按照新规定，珠航局除了承担所辖范围内的航运行政管理工作外，还承接了内地与港澳间海上运输部分业务的行政许可、航运管理事务协调，琼州海峡客滚运输市场监管等工作。为了确保新增职责接得住、管得好、见实效，珠航局迅速制定了行政许可服务指南、操作规程，并向社会公布办理流程和申请范本，实现了“最多跑一次、一次就办好”，缩短审批时间、提高审批效率，展现了高效办事和为民服务的良好作风。2020年8月23日经院务会讨论通过，下发了《关于印发〈关于对临床科室药品及医用耗材盘点情况督查的工作方案〉的通知》，要求先由科室进行中间库库存自我预盘点，到8月31日，由职能部门组成的盘点小组，与临床科室共同盘点科室中间库的卫生材料及药品。通过8-11月四个月月末的盘点，对盘点结果进行对比分析并在每月中层会上公布，促使结果准确化的同时，让各临床科室充分了解本科室的中间库卫生材料、药品的管理；同时对后勤仓库存管理进行盘点，经过四个月的盘点分析，促进后勤仓的物资库存量趋于合理化。2020年12月31日全院进行大盘点，由于中间库库存按权责发生制管理属于未发生费用，不应作为费用支出，提前算入成本中，经院务会讨论通过，将各临床科室的卫生材料及药品中间库库存量已计算发生的费用支出通过账务调整。使科室的卫生材料和药品成本精准化。3.清查固定资产，完善资产信息由于之前事业单位国有资产不计提折旧，以及报废程序不够完善，原有的固定资产历史遗留问题较多，资产中含有较多待处理资产；同时，管理混乱，许多资产调动没有做账务处理，在账上无法确定资产的真正使用科室。经院务会、党委会讨论决定，聘请第三方会计师事务所，对全院所有固定资产进行清查，通过出具的资产盘点清查报告，进行账务处理。已经报废的未进行账务处理的固定资产统一上报卫健委及财政局，进行报废；盘盈的固定资产统一以一元价格进行入账；盘亏的固定资产统一进行报废；以实际盘点结果，对原有的固定资产所在科室进行调整，明确各实际使用科室，并按照主诊医师组实际使用的固定资产进行调整，为今后主诊医师组的固定资产折旧计提费用提供准确的依据。4.主诊医师组负责制确立下，各管理流程的规范化本医院结合诸多因素，包括科室规模、专业方向、人员组成、学科建设需求等差异，采取多种形式对全院所有临床、医技、医辅及行政科室进行重新调整，根据科室实际情况及要求进行分组。下达了《医院基于HRP精细化管理有关要求的通知》，试行一个月后，针对实际管理过程中出现的问题，进行二次调整。并在通知中明确物资领用、人员经费、固定资产折旧、各项医疗费用计算等方面统计核算、分配规定。2020年12月31日，通过主诊医师组负责制组织架构的正式确立，2021年1月1日正式上线智慧财务系统，所有的会计核算均以新的组织架构为基础，直接成本在账上可以直接提取数据。随后上线绩效管理系统，以医院精细化管理为原则。按照人力资源和社会保障部、卫计委的要求，在坚持成本核算的基础上，建立以工作量和任务为基础，注重质量、技术、学科建设、运行效率和成本管控的综合绩效考核与分配体系。重点向关键岗位、急需紧缺岗位、高风险高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出贡献人员倾斜，并对重点学科和先进技术给予扶持，体现多劳多得、优绩优酬。并通过绩效系统，分配精细到主诊医师组，直接从接口传输数据到财务系统，自动生成人员经费中的绩效数据，为当月的人员成本核算提供有效快速的数据支撑。物流管理系统从物资购入、出入库管理、二级库管理、医嘱核销，形成串联的物资管理流程，最终以主诊医师组负责制的组织架构生成物资领用费用数据，传输到财务系统、成本核算系统，自动生成凭证，同时生成每个诊疗组的物资成本费用。设备全生命周期管理系统，通过盘点完善全院所有设备的资料，管理所有设备从购进、使用、维修、报废全生命周期，并通过该系统，将设备的所有维修费用，以主诊医师组为核算单元传输到财务系统，自动生成维修费用凭证。该院经过改革，做到HIS系统、智慧财务系统、绩效管理系统、人力资源系统、物流管理系统、全生命周期系统等医院所有管理系统组织架构完全一致、统一管理，将人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧等七大类成本项目数据通过数据接口，全部传输到全成本核算系统。根据《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）文，结合医院实际情况，对全成本核算制度进行修订完善，优化其流程，细化成本核算方法，以规范的主诊医师组为单元，将其最终结果反馈到日常的管理工作中，并加强成本核算结果分析，明确责任归属，提出改进建议，有针对性地实施成本管控。同时，每月将分析结果反馈到各主诊医师组中，制定考核办法，建立每床日可控成本核算及管理，融入新绩效管理方案中，建立激励约束机制，强化制度执行，提升了成本管理水平。三、取得的成效本院从以科室为考核单元颗粒度，精确到以主诊医师组负责制为考核单元颗粒度的全成本精细化管理中，2021年1-4月中各项工作同比取得不小进步：门急诊患者人次由2020年同期162008人次增长至192362人次，增长18.7%；入院患者人次由2020年同期14321人次增长至17792人次，增长24.2%；人员支出由2020年38.94%天增长为43.62%，同比增长12.0%；住院病人次均费用由2020年增长2.23%转为负增长3.66%；辅助用药占比由2020年增长2.55%下降至1.45%；抗菌药物使用强度由2020年同期39.67DDD下降为36.00DDD，下降9.25%；医用高值耗材占比由2020年增长19.58%下降至20.24%，下降31.6%；出院病人手术占比由2020年同期41.8%升至45.1%，增长7.99%；出院病人四级手术占比同期增长8.54%；员工满意度由改革前2019年的76.16%上升至89.32%、门诊患者满意度同比上升7.11%、住院患者满意度增长12.3%。可见，医院经过以主诊医师组为核算单元的全成本核算精细化管理后，医疗服务能力及服务数量、患者满意度、医院运营效率均得到显著提升。四、经验介绍（一）构建管控体系，精细化成本管理构建成本管控体系，通过明确各部门职责，规范成本核算机构、统一以主诊医师组为核算单元，进行编码设置、基础资料采集和梳理信息等工作，并与预算管理、会计核算、资产管理等制度相衔接和协同，基于医院资源规划建立全生命周期的精细化成本管控模式。（二）深入临床，挖掘成本管控潜力通过对医院成本核算现状深入剖析，准确掌握各科室医疗服务项目的实际成本及构成等状况，并以主诊医师组为核算单元，重新制定各科室成本核算和管理方案，梳理其流程，提高成本管控潜力，真实反映医院实际成本消耗水平。（三）成本分析用数据“说话”，让数据“活起来”成本分析可为精细化成本管控的实施提供依据。医院可通过对成本核算结果进行综合，总结出成本构成及变动的影响因素，找到成本管理中的短板，继而对其采取针对性地措施，降本增效，优化成本管理。成本分析还可为将要上线的项目成本核算以及单病种成本核算提供前期数据支撑，以支持今后的医疗服务定价和价格动态调整。此外，医院通过成本核算分析，可分析出不同科室或主诊医师组在成本管控中的工作表现，可为绩效考核提供依据，将成本管控情况与绩效考核挂钩，建立相关激励约束机制，以促进医院整体成本管理工作质量提高。（四）专业分组，促进学科发展按专业分组促使各主诊医师组积极调整技术创新的方向，明确了主诊组长的工作职责和作用，提高主诊医师组内的各项医疗工作目的性、计划性和针对性，可有效遏制医疗投诉和工作缺陷。诞生了例如在骨科二区下的创面修复组技术不断