外科学下 神经外科

神经外科

颅内压(intracranialpressure):颅腔内容物与颅腔容积相适应，使颅内保持・•定的压

力，称为颅内压。常用侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定脑压来获得

正常成人颅内压：0.7~2.OKPa(70〜200mmH20)

儿童颅内压：0.5〜1.OKPa(50-100mmH20)

颅内压增高(IncreasedIntracranialPressure):当卢页内病变使颅腔内容物体枳增加时，

颅内压持续＞2.0KPa(200mmH20)t,从而引起相应的综合征。

库欣反应(Cushingreflex)：急性颅内压升高时，升高动脉压并伴心率减慢，心搏出量增

加和呼吸深慢的三联反应。

颅内高压三主征：头痛、呕吐和视神经乳头水肿

脑疝(BrainHerniation)：当颅内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的

压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征。

小脑幕切迹疝的临床表现

脑疝早期：颅内压t,意识障碍，同侧瞳孔缩小，对侧锥体束征(+)

脑疝中期：意识障碍tt,同侧瞳孔散大，对侧锥体束征(+),生命体征改变

脑疝晚期：意识障碍ttt,双侧瞳孔散大，去大脑强直，呼吸、循环衰竭

枕骨大孔疝的临床表现

慢性枕骨大孔疝：常有枕后疼痛、眩晕、颈项强直、强迫头位、但无意识障碍

颅内压增高代偿期f失代偿期

深昏迷;两侧瞳孔散大，对光反应消失；呼吸循环衰竭

可有后组颅神经受累和肌张力I

颅内高压的治疗

一般处理：观察；饮食治疗；避免增加颅内压因素。

病因治疗：手术治疗；辅助治疗

对症治疗：降颅内压治疗：脱水疗法，肾上腺皮质激素应用，冬眠低温疗法或亚低温疗法，

侧脑室体外引流术，巴比妥疗法，辅助过度换气；抗生素治疗；症状治疗

颅底骨折的表现

领前窝骨折：眶顶和筛骨。鼻出血；“熊猫眼”征；脑脊液鼻漏；嗅神经或视神经损伤；顽

内积气。

领中窝骨折：蝶骨和题骨

累及蝶骨：鼻出血或脑脊液鼻漏；

累及题骨岩部：脑脊液耳漏；鼓膜完整：脑脊液鼻漏；皿、vm颅神经战伤；

累及蝶骨和颗骨内侧部：垂体、II-VI颅神经损伤；

累及颈内动脉海绵窦段：颈内动脉海绵窦痿；

颅后窝骨折：撅骨岩部和枕骨基底部

累及颗骨岩部后外侧部：伤后1-2日出现Battle征；

累及枕骨基底部：枕下肿胀皮下瘀血，咽后壁粘膜下瘀血枕骨大孔后缘或岩尖后缘：后组颅

神经损伤

脑挫裂伤的的治疗原则

观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、颅内压监护、CT

一般处理：体位：抬高床头15-30°,定时翻身。

昏迷：侧卧位，预防误吸；保持呼吸道通畅：口咽通气管、气管插管、气管切开、呼吸机

营养支持：肠道外营养一鼻饲

躁动和癫痫：紧急处理。警惕：脑疝前兆。抗癫痫药物

高热：中枢性高热：冬眠低温治疗，脑保护、促醒

其他：亚低温、高压氧

硬脑膜外血肿临床特点

1、意识障碍：原发脑损伤轻：清醒——昏迷；原发脑损伤略重：昏迷——中间清醒或好转

——昏迷；原发脑损伤重：进行性加重或持续昏迷

2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐

3、瞳孔改变：脑疝，瞳孔散大

4、神经系统体征：锥体束征，去脑强直

蛛网膜下腔出血的临床表现

1、出血症状：剧烈头痛、畏光、恶心呕吐，面色苍白，全身冷汗。

2、神经功能损害

3、癫痫

4、脑血管痉挛征象

5、心律失常

6、低热

颅内动脉瘤的分类

小型＜0.5cm

一般0.5cm-1.5cm

大型1.5cm-2.5cm

巨型＞2.5

先天性脑积水的临床表现

1、进行性头围增大，超过正常范围，致使前额前凸，头皮变薄，静脉怒张

2、前卤和后因增宽、隆起且张力增高，颅缝裂开

3、颅骨叩诊呈破罐声，双眼下视，落日征，可伴眼颤

4、生长发育迟缓，智力差，视力减退，癫痫肢体瘫痪，意识障碍。

胸心外科

气胸(pnermothorax)：由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸

壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致的胸膜腔内积气

纵膈扑动(mediastinalflutter)：开放性气胸呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出

现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。

张力性气胸(tensionpneumothorax)：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次

吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。

贝克三联征(Becktriad)：心脏压塞时出现的1、静脉压升高、颈静脉怒张；2、心音遥远、

心搏微弱；3、脉压小、动脉压降低。

连枷胸(flailchest)：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现

反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁塌陷，呼气时外突。

体外循环(CPB)：将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除

二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。

肋骨骨折的处理原则

镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓，防治并发症

胸外伤剖胸探查指征

1、胸膜腔内进行性出血

2、心脏大血管损伤

3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤

4、食管破裂

5、胸腹联合伤

6、胸壁大块缺损

7、胸内存留较大的异物

主支气管损伤的指征

1、胸部损伤存在严重纵膈和皮下气肿

2、张力性气胸

3、安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张

4、胸部X线正位片显示肺不张，肺尖降至主支气管平面以下，侧位片发现气体聚集在颈深

筋膜下方

胸腔闭式引流的适应症

1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸

2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张

3、需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸

4、拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发

5、剖胸手术

简述胸腔进行性出血的指征

1、持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定

2、闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时

3、血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细

胞计数与周围血相接近

感染性血胸的指征：

1、有畏寒、高热等感染的全身表现

2、抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸储水，出现混浊或絮状物

3、红细胞和白细胞比例达100:1

4、积血涂片和细菌培养发现致病菌

肺结核肺切除术的适应症

1、肺结核空洞；2、结核球；3、毁损肺；4、结核性支气管狭窄或支气管扩张；5、反复或

持续咯血

6、其他：胸廓成形术后仍有排菌，肺不张

慢性脓胸的治疗原则

1、改善营养，提高机体抵抗力

2、去除造成慢性脓胸的病因，清除感染，闭合脓腔

3、尽可能保存和恢复肺功能

室缺的病理生理

缺损产生左向右的分流-一左心负荷加大，左心增大（早期）、缺损产生左向右的分流一

肺血流量增多，肺小血管反应性痉挛--右心阻力增大，右心肥大，长期的肺小血管反应性

痉挛一一血管壁增厚及纤维化一一肺动脉压力进一步增高--形成Eisenmenger综合征（右

向左分流）

食管癌的临床表现

早期：偶有吞咽食物哽咽、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛；

中晚期：进行性吞咽困难。胸背疼痛，刺激性咳嗽，声音口斯哑，致死性大呕血。

食管癌X线特点

早期：局限性食管粘膜皱裳增粗、中断，小的充盈缺损及浅在龛影。

中晚期：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，可

出现软组织块影。严重狭窄病例，近段食管扩张。

食管癌的分型

早期：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型、隆起型

中晚期：髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型

泌尿外科

肾自截：泌尿系结核时，输尿管完全闭塞，膀胱刺激症状反而好转。

鞘膜积液(hydrocele)：阴囊鞘膜腔内液体增多形成的囊肿。透光试验阳性。

肾积水(hydronephrosis)：尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量

肾下垂(nephroptosisi)：肾下移超过一个椎体。

急性肾盂肾炎acutepyelonephritis：肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。多继发于泌尿系

统畸形、结石、良性前列腺增生、尿潴留及膀胱输尿管返流等疾病。女性多见，多数为单侧

发病。

膀胱癌TNM分期中浸润度(T)规定

Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；

T1浸润粘膜固有层；

T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层(肌层内1/2),T2b浸润深肌层(肌层外1/2)；

T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b肉眼可

见肿瘤侵犯膀胱周围组织；

T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。

膀胱肿瘤治疗

手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅

Ta、T1期表浅膀胱肿瘤、局限的T2期肿瘤：保留膀胱

较大的多发、反复复发的T2期及T3、T4期：膀胱全切术。

肾癌的临床表现

1、无痛性肉眼血尿或镜下血尿

2、腰痛：钝痛或隐痛

3、肿块

4、其他：发热、贫血、红细胞增多、高血压、肝功能异常、高血钙、血沉增快、精索静脉

曲张

肾癌和肾盂癌的手术方法

肾癌：肾癌根治性肾切除术：肾周筋膜、肾周脂肪、肾、同侧肾上腺，区域淋巴结清扫；

肾盂癌：肾，全输尿管，输尿管开口部位膀胱壁袖套状切除术。

尿失禁分类

1、真性尿失禁：尿道外括约肌严重缺陷和损伤所致，表现为持续的昼夜尿失禁而几乎没有

正常的排尿。

2、充盈性尿失禁：常见于慢性尿潴留的病人，膀胱内压超过尿道阻力导致尿液溢出。

3、压力性尿失禁：支持膀胱颈和尿道的盆底组织张力减弱或尿道本身的缺陷所致，当腹腔

内压升高时膀胱内压大于尿道阻力引起漏尿。

4、急迫性尿失禁：运动急迫性尿失禁：逼尿肌无抑制性收缩，见于膀胱以下尿路梗阻和神

经系统疾病；感觉急迫性尿失禁：膀胱炎性刺激的症状。

尿量异常分类

1、少尿:＜400ml/24h

2、无尿：＜100ml/24h

3、尿闭：完全性无尿

4、多尿：＞2500ml/24h

尿道损伤的分类：

前尿道：球部：会阴浅袋；阴茎部：阴阴茎深筋膜。

后尿道：前列腺部、膜部

双侧上尿路结石手术治疗原则

双侧输尿管石：先处理梗阻严重侧，条件许可，双侧同时处理

一侧输尿管石、对侧肾石：先处理输尿管石

双侧肾石：先处理易于取出和安全侧

完全梗阻无尿时：尽早手术，病情严重，先逆行插管，成功先引流，否则肾造瘦

闭合性肾损伤保守治疗原则

1、绝对卧床休息2到4周，待病情稳定、尿检正常才能离床活动

2、密切观察生命体征的变化

3、补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量

4、观察血尿情况，定时检测血红蛋白及红细胞比容，了解出血情况

5、每日检查伤侧局部情况，如触及肿块，应准确测量并记录其大小，以便比较

6、应用抗生素预防感染

7,应用止血、镇静、镇痛药治疗

良性前列腺增生的临床表现

1、刺激期：尿频，夜间排尿次数增多

2、代偿期：进行性排尿困难

3、失代偿期：慢性尿潴留

4、其他症状：膀胱刺激症状、无痛性血尿、腹股沟疝、脱肛、内痔、急性尿潴留。

前列腺增生的鉴别诊断

膀胱颈挛缩

前列腺癌

尿道狭窄

神经性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化

膀胱肿瘤

泌尿生殖系统感染的典型临床表现

尿频、尿急、尿痛、排排尿困难

尿液标本的采集方法

1、中段尿

2、导尿

3、耻骨上膀胱穿刺

泌尿系感染的诱发因素

机体免疫力低下：糖尿病；慢性肾病；营养不良；妊娠；恶性肿瘤；先天性免疫缺陷或者长

期使用免疫抑制剂

梗阻因素：畸形；梗阻；结石；结核；肿瘤；

医源性因素：导尿：膀胱造瘦；尿道扩张；膀胱镜检查

急性尿潴留的处理原则

解除病因，尽快恢复正常排尿。病因不明或一时难以解除，则只能先做尿液引流，以后再处

理病因。

各种血尿的鉴别

初始血尿：尿道或膀胱颈出血

终末血尿：膀胱三角区，膀胱颈，后尿道

全程血尿：膀胱或其以上的尿路

新鲜血尿伴有大小不等的血块：膀胱出血

条状血块：上尿路出血

骨科

骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性中断

肱骨外科颈：位于解剖颈下方2〜3cm,松质骨和皮质骨交界部位

股骨转子间骨折(intertrochantericfracture)：从股骨颈基底至小转子水平以上的骨折。

Thomas征：患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髓与膝尽量屈曲,使腰部平贴在

检查台上，患肢尚能伸直平放于床面者为阴性，若患肢不能伸直呈屈曲状为阳性。

Monteggia骨折：尺骨近端1/3骨折合并税骨头脱位

Galeazzi骨折：梯骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位。槎骨远折端向近侧移位；尺骨小头

向背侧、尺侧脱位；下尺槎关节脱位

Smith骨折：槎骨下端屈曲型骨折。近折端向背侧移位，远折端向掌侧、尺侧异位，可伴有

尺骨茎突骨折。.

Colles骨折：横骨下端伸直型骨折，侧面看呈银叉畸形，正面看呈枪刺样畸形。槎骨远骨

折端想背侧异位，远端向槎侧异位，骨折端向掌侧成角，近端嵌入远端，槎骨短缩或远端成

粉碎骨折，税骨远端旋转。

dugas征：正常人肘部贴近胸壁时，手掌能可触及到对侧肩膀。有肩关节前脱位时患侧上肢

屈肘，肘部贴近胸壁时，手掌不能摸到健侧肩峰，若以手掌触摸健侧肩峰时，则肘部不能贴

近患侧胸壁，是为阳性。

握拳尺偏试验：患者握拳，拇指在其余四指之下,使腕关节做被动尺偏运动,引起槎骨茎突部

疼痛为阳性。见于挠骨茎突部狭窄性腱鞘炎。

手的功能位：是手根据不同需要，能够很快地产生不同的动作，如张手、握拳或捏物等，以

便发挥其功能。腕背伸约20-25度，拇指充分外展，掌指及指间关节微屈；其他手指略分开，

诸指间关节的屈曲位置较为一致，即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈

曲。

延迟愈合(Delayedunion)：骨折经治疗超过一般愈合所需时间，骨折断端仍未出现骨折

连接

骨折不愈合(Nonunion)：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍

达不到骨性愈合

脂肪栓塞综合症(fatembolismsyndrome)：骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，

通过血循环进入各组织器官，引起毛细血管的栓塞，产生相应的症状。

骨筋膜室综合征(osteofascialcompartmentsyndrome)：山骨、骨间膜、肌间隔和深

筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。临床表现为5P

征：无痛、苍白、感觉异常、肌肉瘫痪、无脉。

腰肌劳损(mechanicalbackpain)：腰部肌及其附着点的筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤

性炎症。

弹响指：由狭窄性腱鞘炎所引起的，随着腱鞘狭窄和肌腱变性增粗，肌腱滑动时困难，手指

屈伸时产生。

肩关节周围炎：肩周、肌腱、肌、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。肩关节外展、外旋、后

伸受限。

骨折移位方式

侧方；成角；旋转：缩短；分离

骨折的专有特征

畸形；异常活动；骨擦音或骨擦感

骨折的急救

抢救休克；包扎伤U；妥善固定；迅速转运

骨折的治疗原则

复位、固定、功能锻炼

开放性骨折的处理原则

1、及时正确地处理创口

2、尽可能防止感染

3、力争将开放性骨折转化为闭合性骨折

骨折早期并发症

休克；重要脏器损伤；血管损伤；神经损伤

骨折的中晚期并发症

1、坠积性肺炎

2、褥疮

3、下肢深静脉血栓形成

4、泌尿系感染

5、损伤性骨化

6、创伤性关节炎

7、关节僵硬

8、急性骨萎缩

9、缺血性骨坏死

10、缺血性肌挛缩

开放性骨折分度

一度:皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻

二度:皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌肉组织中度损伤

三度:广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤

简述骨折切开复位指征

手法复位失败

关节内骨折手法复位不能达到解剖复位

手法复位外固定不能达到功能复位标准

骨折合并需要处理的血管神经损伤

多发骨折

骨折愈合过程分几个阶段

血肿机化演进期：约2W完成

原始骨痂形成期：•般约需4〜8W

骨痂改造塑性期：数月~数年

骨折愈合的临床标准

1、局部无压痛及纵向叩击痛

2、局部无异常活动

3、X-片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊

4、拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续达Imin；下肢不扶拐能在平地连续步行3min,

并不少于30步；连续观察两周骨折处不变形

影响骨折愈合的因素

全身因素：1、年龄；2、健康状况

局部因素：

1、骨折的类型和数量

2、骨折部位的血液供应

3、软组织损伤程度

4、软组织嵌入

5、感染

股骨颈骨折分类

1、按骨折线走行部位：头下型、头颈型、经颈型

2、按骨折线倾斜角：

1型：外展型，Pauwels角＜30°,稳定性最好

H型:Pauwels角在30°到50°之间稳定性次之

III型：内收骨折，Pauwels角＞50°,稳定性最差

3、骨折移位程度分型（Garden分型）：

【型：不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折

II型：完全骨折，但无移位

HI型：完全骨折，部分移位

IV型：完全骨折，完全移位

股骨干骨折的移位

上1/3：近折端：屈曲、外展、外旋；远折端：向上、向内、向后

中1/3：重叠移位，向外成角

下1/3：近折端内收，远折端向后

股骨干骨折治疗

儿童：牵引

成人：牵引；骨外固定；手术内固定：髓内固定，钢板内固定。

脊柱骨折依据损伤机制分类

（1）压缩骨折

（2）屈曲-分离骨折

（3）旋转骨折

（4）伸展-分离骨折

脊髓损伤的分类

1、脊髓震荡concussionofthespinalcord：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑

制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。临床上表现为损伤平面以下感觉、运动

及反射完全消失。一般经过数小时至2-3周，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗

症。

2、脊髓休克spinalcordshock：脊髓与高级中枢的联系中断，断面以下的脊髓暂时丧失

反射活动，处于无反应状态，称为脊髓休克。

3、不完全性脊髓损伤IncompleteSpinalCordInjury损伤平面以下有某些感觉和运动功

能并有球海绵体反射，为不完全性脊髓损伤。

4、完全性脊髓损伤CompleteSpinalCordInjury脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平血

以卜最低位的舐段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。

不出现球海绵体反射。

5、脊髓圆锥综合征ConusMedullarisSyndrome当圆锥与腰舐神经根在同平面均损伤时，

神经感觉运动障碍平面在L1神经节段。当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能

存在，而会阴、舐区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪、跟

腱反射消失、肛门反射和球海绵体