心外科的镇静镇痛

关于心外科的镇静镇痛2024/4/30基本概念临床管理目标心外科ICU的适应症和不同方案对机体各系统的影响及处理第2页,共36页，2024年2月25日，星期天3ICU镇静镇痛的概念第3页,共36页，2024年2月25日，星期天2024/4/30镇静镇痛的临床意义预防和治疗ICU病人的躁动及其不良后果提供身体和精神上的舒适性（减少焦虑，促进睡眠，消除不良记忆）安全有效性（接受机械通气和其他高级生命支持）器官保护（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等）减少谵妄和认知功能障碍的发生第4页,共36页，2024年2月25日，星期天5充分有效的止痛良好有效的控制焦虑和谵妄保障充分的睡眠最大可能的减少病人对ICU的痛苦记忆能很好耐受ICU各种侵入式检查和治疗抑制神经系统并发症症状保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力尽量减少对其他系统功能的不良影响心外科ICU的镇静镇痛管理目标第5页,共36页，2024年2月25日，星期天6心外科ICU镇静镇痛的适应症恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡

麻醉药物

应激反应

呼吸循环状态不稳定

寒战各种原因导致拔管延迟或镇静需求

神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄

呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难

循环系统并发症：低心排、心律失常、心包填塞、围术期心梗、休克等

外科问题或其他：延迟关胸、二次手术、活动性出血拔管后病人的镇静镇痛

伤口、引流管疼痛

詹妄、精神症状、焦虑、失眠

各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能第6页,共36页，2024年2月25日，星期天7心外科ICU镇静镇痛的适应症非器质性精神心理功能异常

失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状器质性神经精神异常

詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作第7页,共36页，2024年2月25日，星期天Ramsay镇静分级1级：病人焦虑、躁动不安2级：病人合作，清醒安静3级：病人仅对指令有反应4级：病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷5级：病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝6级：呈深睡或麻醉状态心脏外科术后：带气管插管：3～5级不带气管插管：2级第8页,共36页，2024年2月25日，星期天

Richmond躁动-镇静评分

(RASS)

+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管、静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡可唤醒，并保持大于10s-2轻度镇静无法维持清醒大于10s-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应第9页,共36页，2024年2月25日，星期天术后恢复期带管病人短期拔管（<2～3小时）：异丙酚持续IV，拔管前20分停药。长时间带管：异丙酚＋咪唑安定，拔管前2小时停咪唑安定，20分停异丙酚。咪唑安定，拔管前2小时停药。

异丙酚+右美托咪定，拔管前停药对呼吸循环影响很小。无需应用肌松剂，咳嗽反射不受影响病人无记忆达到3～5级镇静状态，气管插管拔出不受影响第10页,共36页，2024年2月25日，星期天浅镇静的定义浅镇静水平为患者可唤醒并遵嘱简单动作，即以下5个动作的其中3个，即睁眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭动脚趾。浅镇静的评分为：RASS评分-2到0，但也有研究认为-2到+1浅镇静：无需每日唤醒（镇静中断）；有助于改善临床结局，如缩短机械通气时间、ICU停留时间等2013年美国发布的《ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄治疗临床实践指南》（简称PAD指南）中对于浅镇静给予了强力推荐，即推荐滴定调整镇静药物剂量，以维持浅镇静而非深镇静，除非有临床禁忌(+1B)第11页,共36页，2024年2月25日，星期天对于机械通气的ICU病人

建议使用非苯二氮卓类镇静药(丙泊酚或右美托咪定)改善病人预后方面可能优于苯二氮卓类(+2B)

ICU浅镇静--选择药物？第12页,共36页，2024年2月25日，星期天理想镇静药的特点可溶性好起效迅速：异丙酚>咪唑安定>右美托咪定清除快：异丙酚0.5~1h<咪唑安定1.5~2.5h<右美托咪定1.8～3.1h长期应用无蓄积：如异丙酚、咪唑安定、右美托咪定均无；安定及阿片有蓄积血药浓度恒定：异丙酚，咪唑安定，右美托咪定量效关系明确，药物耐受慢，个体差异小；容易医生掌握第13页,共36页，2024年2月25日，星期天药代动力学比较咪唑异丙酚右美不能用于急性躁动的控制45-60min达到稳定的血浆浓度第14页,共36页，2024年2月25日，星期天咪唑安定丙泊酚右美阿片类催眠++++遗忘++++++抗焦虑+++++++抗惊厥、癫痫+++镇痛++巴比妥类、安定和氯胺酮、七氟醚极少用于成人镇静ICU浅镇静--非苯二氮卓类药物第15页,共36页，2024年2月25日，星期天a2A??a2Aa2Aa2Aa2A脑干蓝斑核，自然睡眠，唤醒系统脑桥.延髓，抗交感a2Ba2Ba2B右美vs异丙酚异丙酚拟GABA药物下丘脑非自然睡眠Anesthesiology.2000;93:1345.第16页,共36页，2024年2月25日，星期天临床效果比较异丙酚和右美：镇静深度和时间上无差别异丙酚、右美和咪唑安定：机械通气时间和ICU停留时间、死亡率无差别右美与异丙酚比较：交流能力更好，可唤醒性更好，与护士合作更好神经认知障碍明显减少（p=0.008）右美与异丙酚：对循环影响无差别第17页,共36页，2024年2月25日，星期天机械通气病人浅镇静----联合用药

异丙酚或右美阿片类药物异丙酚右美托咪定阿片类药物第18页,共36页，2024年2月25日，星期天第19页,共36页，2024年2月25日，星期天术后恢复的拔管病人疼痛、焦虑、詹妄明显焦虑的给予“罗拉”；夜间给予舒乐安定焦虑、谵妄给予右美托咪定静脉泵入，没有呼吸抑制也可以静脉间断给予咪唑安定2mg，使其处于2级镇静状态。或持续1～2mg/hour泵人，10mg/h以上会有呼吸抑制。异丙酚小剂量泵入，有加重詹妄的可能保障充分有效的止痛，尽可能消除各种不适。医护人员的认真工作态度是病人“最好的镇静剂”第20页,共36页，2024年2月25日，星期天21单纯或伴有精神心理异常劳拉西泮抗焦虑百忧解抗抑郁奋乃静、再氮平、思瑞康、喹硫平，抗精神病类药物氟哌利多，氟哌啶醇抗精神病类药术后恢复的拔管病人第21页,共36页，2024年2月25日，星期天心外科ICU不同治疗方案的选择ECMO，围术期心梗，严重心衰，预计心功能恢复周期长，带管镇静时间长，心脏的后负荷或耗氧增加的代偿能力差者采用中、重度镇静镇痛方案：镇静剂（咪唑安定）与镇痛剂（芬太尼）的联合应用。判断循环稳定，心功能恢复后，及时改为浅镇静定时评估镇静深度，给予目标式镇静，预防药物蓄积可不做每日唤醒第22页,共36页，2024年2月25日，星期天呼吸功能不全导致延迟拔管的患者采用浅镇静方案；估计带管时间>24h，采用浅镇静与中度镇静交替的方案保持呛咳能力和自主呼吸能力呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大，为预防肺损伤和心功能受损采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为浅镇静可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒心外科ICU不同治疗方案的选择第23页,共36页，2024年2月25日，星期天神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静根据病情和镇静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇静+镇痛力月西+丙泊酚；丙泊酚+爱贝宁，同时根据情况加用镇痛芬太尼或瑞芬太尼估测镇静时间超过24小时者建议长效镇痛镇静，咪唑安定+芬太尼有癫痫发作者鲁米那肌注必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中的躁动可短效过渡心外科ICU不同治疗方案的选择第24页,共36页，2024年2月25日，星期天25特殊情况：延迟关胸，镇痛镇静>72h，芬太尼+力月西

准备二次手术

第25页,共36页，2024年2月25日，星期天高血压低血压低心排各种原因导致的呼吸困难低氧血症低血糖各种刺激导致的不适

躁动躁动multifactorial

-镇静

multimodel病因的处理是第一位疼痛谵妄第26页,共36页，2024年2月25日，星期天镇痛镇静对机体的影响及预防处理镇痛镇静是基于ICU病人的基础疾病和治疗的原因而应用。是ICU病人治疗方案的一部分一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果的影响另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防处理第27页,共36页，2024年2月25日，星期天28镇静镇痛对危重病的病理生理意义降低应激反应程度降低氧耗，平衡氧的供需纠正神经体液调节的矫枉过正降低胸腹腔压力，避免静脉回流受阻导致低心排降低颅内压降低跨肺压第28页,共36页，2024年2月25日，星期天镇静镇痛认识上的误区镇静导致血压降低，心功能或循环恶化第29页,共36页，2024年2月25日，星期天镇静镇痛对循环的影响和处理危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高抑制了神经体液的调节功能；降低其代偿效果，导致外周血管阻力下降。心率减慢及心肌收缩力下降，导致心排量进一步降低。肾脏的保钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。持续严重的低血压导致心脏血供不足，引起心功能不全加重，循环状态进入恶性循环。镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施：

尽量避免镇静镇痛药物的推注

选用无明显扩血管作用的镇静药物

补充容量

给予正性肌力药物和缩血管药物第30页,共36页，2024年2月25日，星期天镇静镇痛认识上的误区镇静导致低氧血症加重，呼吸功能恶化第31页,共36页，2024年2月25日，星期天削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张减少氧耗和呼吸肌做功降低跨肺压，减少肺内渗出降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量措施选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂调整呼吸机模式PEEP肺复张治疗

翻身，俯卧位

加强体疗镇静镇痛对呼吸的影响和处理第32页,共36页，2024年2月25日，星期天镇静镇痛认识上的误区镇静导致昏迷，神经系统受损第33页,共36页，2024年2月25日，星期天缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗抗癫痫作用，降低脑耗氧掩盖了自身