常用急诊治疗方法课件

常用急诊治疗方法首都医科大学昌平教学医院 急诊医学教研室主治医师1常用急诊治疗方法人工冬眠治疗

（Artificialhibernationtherapy）概念：人工冬眠或冬眠疗法在临床又称亚低温治疗，是指应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力．2常用急诊治疗方法★亚低温包括：中低温、轻低温低温温度划分3常用急诊治疗方法适应症4常用急诊治疗方法低温治疗颅脑损伤的历史1941年美国Fay首次应用冬眠低温治疗颅脑损伤，对临床总体预后的改变不显著1996年德国Metz用亚低温治疗10例特重型颅脑损伤患者，其生存率有明显提高.1993年美国Mariou和Clifton用亚低温治疗重型颅脑损伤，发现患者颅内压、脑氧代谢较正常体温组明显下降5常用急诊治疗方法亚低温对脑损伤保护作用的机理抑制氧自由基的产生。保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。减少Ca2＋的内流，调节钙蛋白激酶Ⅱ活性。降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积。抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害。增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复。6常用急诊治疗方法局部降温： 1.冰帽，骨膜温度保持32~35度 2.贴敷式半导体脑局部降温仪全身降温：

1.冰毯，保持肛温33~35度（物理降温） 2.亚冬眠疗法（药物降温）冬眠合剂1号：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg。冬眠合剂2号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、安得静0.6mg。冬眠合剂3号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。 3.体外血液低温、体外循环低温、血管内低温降温方法7常用急诊治疗方法8常用急诊治疗方法人工冬眠三阶段9常用急诊治疗方法人工冬眠并发症1冻伤2呼吸、泌尿系感染3心律失常、心肌缺血、低血压休克4肾功能损害、凝血机制异常5呼吸抑制10常用急诊治疗方法环境要求

安静、空气新鲜的单间室温应维持在20~25℃相对湿度50%~60%定期室内空气消毒体温的监测

24h持续监测肛温并认真记录。使温度控制在33~35℃，观察患者在复温过程中是否发生寒战，若发生寒战及时通知医生给予相应的处理。观察严密观察生命体征及意识瞳孔,给予床边24h连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，并同时记录患者神志、瞳孔、颅内压，严格交接班人工冬眠的护理要求11常用急诊治疗方法循环系统检测

主要有心电图、血压、脉搏、肢端循环及面色等。若病人出现面色苍白、肢端发绀、血压下降、心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低。应停用冬眠药物给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调呼吸系统监测由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，呼吸相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸活动明显变小，出现点头呼吸，应考虑中枢抑制过度，应立即停用冬眠合剂，保持呼吸通畅人工冬眠的护理要求12常用急诊治疗方法复温的护理

一般采用自然复温法将病人置于24~26℃室温的房间每4h升高体温1℃为宜。首先停物理降温，然后逐步降低冬眠合剂的量，切忌突然停用。营养的支持给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食昏迷者给予全胃肠外营养。每日液体不超过1500ml人工冬眠的护理要求13常用急诊治疗方法并发症的护理肺部感染：注意呼吸道护理，加强痰液引流和抗感染治疗。冻伤褥疮：加强皮肤护理，定时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥。低血压：搬动病人或翻身时，动作要缓慢轻稳，以防发生直立性或体位性低血压。人工冬眠的护理要求14常用急诊治疗方法氧气疗法（oxygenictherapy）概念：指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法目的：既能缓解机体缺氧、提高机体的氧储备，又不增加相关并发症15常用急诊治疗方法氧疗的适应症心跳呼吸骤停低氧血症(PaO2<60mmHg,SaO2<90%)低血压(SBP<100mmHg)低心输出量及代谢性酸中毒(HCO3<18mEq/L)呼吸窘迫(RR>24bpm)16常用急诊治疗方法吸入空气时,PaO2<60mmHg或SaO2<90%PaO2或SaO2低于预期水平对于新生儿,PaO2<50mmHg或SaO2<88%氧疗的适应症17常用急诊治疗方法氧疗的适应症低氧血症,低血压,呼吸窘迫创伤或其他急性病,CO中毒,严重贫血围手术期应用抑制呼吸的药物,如阿片18常用急诊治疗方法需要氧疗的其他情况急性心肌梗塞心源性肺水肿肺心病CO中毒围手术期肺间质纤维化梗阻性气道疾病急性加重哮喘COPD支气管扩张囊性纤维化ARDS19常用急诊治疗方法氧疗的方法（1）非控制性氧疗：指对吸入气中的氧浓度没有精确控制的吸氧方法，常用于通气功能正常或有轻度抑制的低氧血症病人及有发生低氧血症高度危险的病人。（2）控制性氧疗：指通过严格控制吸入氧浓度来提高血氧饱和度的氧气吸入方法。20常用急诊治疗方法（1）非控制性氧疗a.鼻导管、鼻塞、鼻咽导管给氧b.普通面罩给氧c.氧帐给氧21常用急诊治疗方法鼻导管Fio₂=21％+4％X氧流量（L/min)22常用急诊治疗方法(2)控制性氧疗a.空气稀释面罩吸氧法b.呼吸机给氧23常用急诊治疗方法吸入氧浓度：吸入气中氧气浓度。

低浓度氧疗：Fio₂低于35%

适用于依耐低氧兴奋呼吸中枢伴慢性二氧化碳潴留者，如：COPD

中浓度氧疗：Fio₂35--50%

有明显通气/血流比例失调或弥散障碍又无二氧化碳潴留病人

高浓度氧疗：Fio₂高于50%

严重通气/血流比例失调病人：ARDS24常用急诊治疗方法注意事项（1）重视病因治疗（2）选择合适氧疗方法（3）选择合适Fio₂（4）保持气道通畅（5）评价氧疗效果25常用急诊治疗方法氧疗的并发症呼吸抑制吸收性肺不张晶状体后纤维组织形成粘膜纤毛活动减弱氧中毒火灾危险湿化或雾化系统微生物污染26常用急诊治疗方法评价氧疗效果病人全身情况氧饱和度血气分析氧饱和度27常用急诊治疗方法机械通气Mechanicalventilation28常用急诊治疗方法机械通气定义：应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合分类：无创机械通气

接鼻和鼻夹、封闭式面罩等有创机械通气

经口或鼻气管插管气管切开插管29常用急诊治疗方法无创与有创机械通气的区别根本区别：人机连接方式不同呼吸机可以相同通气模式不能区别30常用急诊治疗方法机械通气的目的

维持肺的通气功能改善肺气体交换功能减少呼吸肌负荷预防性机械通气经呼吸道给药进行治疗31常用急诊治疗方法机械通气的适应证

急、慢性呼吸衰竭心源性或非心源性肺水肿ARDS胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸呼吸中枢控制失调与呼吸功能相关的神经肌肉疾病32常用急诊治疗方法呼吸性酸碱平衡失调大手术后通气弥散功能障碍低氧血症（进行40~50%浓度的一般给氧后氧饱和度仍低于85%）用呼吸机进行呼吸道药物治疗机械通气的适应证33常用急诊治疗方法机械通气的禁忌证1、大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2、伴有肺大泡3、未经处理的气胸4、心梗继发呼吸衰竭5、呼吸道传染病6、大量胸腔积液7、支气管胸膜瘘8、血容量不足

34常用急诊治疗方法常用通气方式机械控制通气（CMV）机械辅助呼吸（AMV)辅助/控制呼吸（A/C）间歇指令性通气（IMV)同步间歇指令性通气（SIMV）分钟指令性通气（MMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压（PEEP)持续气道正压（CPAP）35常用急诊治疗方法一、机械控制通气（CMV）

是一种时间起动、容量限定、容量切换的通气方式，与自主呼吸完全相反，CMV的潮气量和频率完全由呼吸机产生。36常用急诊治疗方法二、机械辅助呼吸（AMV)

是一种压力或流量起动、容量限定、容量切换的通气方式。

AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利于病人呼吸恢复，并减少病人作功。37常用急诊治疗方法三、辅助/控制呼吸（A/C）

可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。

辅助/控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支持的病人。38常用急诊治疗方法四、间歇指令性通气（IMV)

指在病人自主呼吸的同时，间断给予CMV。自主呼吸的气流由呼吸机持续恒流输送（70～90L/min），CMV由呼吸机按预调的频率和潮气量供给，与病人的自主呼吸无关

缺点：不同步，可能出现人机对抗39常用急诊治疗方法五、同步间歇指令性通气（SIMV）

为IMV的改良方式。在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行A/C。正压通气与病人自主呼吸同步，避免出现人机对抗。40常用急诊治疗方法六、分钟指令性通气（MMV）

是呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能的通气方式，为一个每分钟通气量恒定的系统，可保证通气不稳定的患者在撤机过程中的安全。41常用急诊治疗方法七、压力支持通气（PSV）

是一种压力起动、压力限定、流速切换的通气方式。

自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25％时，送气停止，病人开始呼气。42常用急诊治疗方法八、呼气末正压（PEEP)

是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。43常用急诊治疗方法优点：

1.使萎陷的肺泡重新扩张

2.增加FRC和肺顺应性

3.改善通气和氧合

4.减少肺内分流

是治疗低氧血症的重要手段之一。

缺点：

1.增加胸内压（ITP）

2.影响心血管功能44常用急诊治疗方法最佳PEEP1.肺顺应性最好2.萎陷的肺泡膨胀3.氧分压最高4.肺内分流降至最低5.氧输送最多6.对心排血量影响最小45常用急诊治疗方法九、持续气道正压（CPAP）

是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压。46常用急诊治疗方法应用PEEP/CPAP

1.增加肺容量

2.防止反常呼吸

3.减少呼吸作功

4.使血气分析结果恢复正常47常用急诊治疗方法机械通气并发症

通气不足通气过度气压伤心血管抑制肺部感染48常用急诊治疗方法机械通气的护理人工气道的护理呼吸机及管道护理心理护理VERYIMPORTANT！49常用急诊治疗方法

通气良好通气不良

通气不通神志 稳定且逐渐好转 逐渐恶化末稍循环甲床红润，循环良好 有紫绀现象，或面部潮红血压、脉搏稳定 波动明显胸廓起伏平稳起伏不明显或呼吸困难,

“三凹征”血气分析 正常 PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV 正常 降低人机协调 协调 不协调或出现对抗机械通气治疗效果的观察50常用急诊治疗方法人工心脏起搏

人工心脏起搏是通过脉冲电流刺激心肌引起心脏兴奋和收缩的一种治疗方法。主要用于治疗致命性心动过缓.也可采用超速抑制治疗顽固性快速心律失常。近年用于治疗心衰，心房颤动(三腔起搏)。起搏＋复律(心房除颤器、心室除颤器)

51常用急诊治疗方法人工心脏起搏器的组成脉冲发生器电源电极导管52常用急诊治疗方法单、双腔起搏53常用急诊治疗方法安置起搏器的适应证(一).永久起搏的适应证缓慢心律失常伴阿斯征发作者;(三度房室传导阻滞、三束支传导阻滞、病态窦房结综合征等)54常用急诊治疗方法(二).临时起搏的适应征1.急性前壁心肌梗塞伴有Ⅲ度或高度房室传导阻滞,或下壁梗塞伴有Ⅲ度或高度房室传导阻滞经药物治疗无效者。2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征者3.药物中毒引起的心动过缓,并发阿斯综合征者.4.心脏手术后发生的Ⅲ度房室传导阻滞者5.电解质紊乱,如高血钾引起的Ⅲ度房室传导阻滞者。6.超速起搏用以诊断及治疗其他方法所不能解决的室上速或室性心动过速。7.保护性应用于更换永久起搏导管前,冠脉造影,电击复律,外科手术等。55常用急诊治疗方法主要植入途径（左或右）锁骨下静脉穿刺：快捷，相对容易出现气胸、血胸或血气胸；（左或右）头静脉切开：安全，耗时；囊袋一般位于胸大肌浅层筋膜内。56常用急诊治疗方法起搏心电图57常用急诊治疗方法术后护理(1).平卧或左侧卧位;(2).心电监护(3).切口沙袋压迫止血6小时(4).应用抗生素预防感染

(5).避免接触磁铁和高频电流术中注意事项(1).无菌操作(2).心电监护58常用急诊治疗方法术后并发症(1).感染(2).血栓性静脉炎,肺梗塞(3).电极移位(4).阈值升高(5).膈肌痉挛(6).心室穿孔(7).脉冲发生器故障59常用急诊治疗方法起搏失灵的应急处理(1).迅速建立静脉通道,静滴异丙肾上腺素(2).进行心电血压监护,密切观察病情变化。(3).做好体外除颤及心脏复苏的准备。(4).在X线透视下,进行心内膜临时起搏。60常用急诊治疗方法

起搏器埋置后，对患者随访的重要目的是了解起搏器对患者的治疗效果，并及时对起搏器的参数和/功能作必要的调整，保证安全起搏并提高起搏器的治疗效果。1.随访内容：患者起搏器治疗效果的评价、起搏阈值、感知功能、电池状态（起搏器使用寿命的估计）等。其中包括：体格检查，心电图检查，体外程控起搏器参数。必要时还需做动态心电图、超声心动图及胸片。2.随访时间：一般术后1月、3月和6月各一次，而后每12个月随访一次，至起搏器预计寿命前一年改为每3月一次。随访61常用急诊治疗方法心脏电复律及除颤技术心脏电复律（Cardioversion）指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程在心室颤动时的电复律治疗被称为心脏电除颤（Defibrillation）62常用急诊治疗方法电复律种类交流与直流电复律体内与体外电复律同步电复律和非同步电除颤植入式心脏复律除颤器其他经食管内低能量电复律经静脉电极导管心脏内电复律63常用急诊治疗方法心脏电复律装置(除颤器)一般由4部分组成电极板心电示波器指示能量输出同步触发显示64常用急诊治疗方法电复律/除颤的适应症1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）

(1)心室颤动

(2)心室扑动(3)无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症）

⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷室性心动过速65常用急诊治疗方法电复律/除颤的禁忌症(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。(2)严重低钾血：可使室颤阈值降低。(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)病态窦房结综合征。(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。66常用急诊治疗方法电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-20067常用急诊治疗方法操作流程评估病人、评估电复律仪的性能→开机→心电监护（选择R波高耸导联进行监护）→描记心电图确定心律失常类型→患者进入理想的麻醉状态后，将电极板涂上导电膏→按要求放置电极板→选择同步非同步→选择能量→充电→放电→效果评价→处理病人、维护电复律仪→洗手→记录操作过程和仪器使用登记室颤、室扑无须向家属交待，立即实行电除颤68常用急诊治疗方法电复律/除颤的并发症及处理诱发各种心律失常缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞和房室阻滞期前收缩：最常见，若有频发、RonT，多源性或成对室早且难消失者，给予利多卡因，必要时用口服抗心律失常药物维持室速或室颤：可因除颤时同步不良，心肌本身病变、低血钾、酸中毒、洋地黄过量或放电量不足引起，应予以静脉注射利多卡因、心律平、溴苄胺或5%碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤房扑、房颤：能量较小，可再行电复律。69常用急诊治疗方法电复律/除颤的并发症及处理栓塞：动脉栓塞发生后积极抗凝、溶栓或其他方法进行治疗急性肺水肿：常在电击后1～3小时内发生，发生后按肺水肺外理原则进行处理低血压：约3%发生，见于高电能电击后，也可能与麻醉剂有关。如果血压持续降低，且影响重要脏器血流灌注时，可给予升压药70常用急诊治疗方法电复律/除颤的并发症及处理心肌损伤：约为3%，表现为ST段的压低或抬高，心肌酶轻度升高，多因电击能量过大，或反复多次电击所致。多无需特殊处理皮肤灼伤：较常见，多为局部红斑或轻度肿胀，系电击按压不紧或导电膏涂得不够均匀或太少所致，与使用高电能有关，可局部涂搽烫伤膏71常用急诊治疗方法溶栓治疗溶栓作为治疗急性动脉栓塞与动脉血栓形成的重要方法已被广泛应用。静脉内注射溶栓药物进行全身溶栓，虽能取得一定的疗效，但由于药物需要在全身进行代谢，局部血药浓度难以发挥较好的溶栓作用，用药剂量大，溶栓时间长，易引起血液纤溶亢进，出现全身出血，成功率不高。20世纪70年代后，由Dotter等首先采用了置管溶栓术，即将导管插入阻塞的动脉内注入溶栓药物进行局部溶栓的方法。由于提高了局部药物的浓度，减少了全身用药量和并发症，取得了较好的溶栓效果。72常用急诊