重点病种的急诊服务作业流程与标准规范

关键病种急诊服务步骤和规范危重病人抢救步骤急诊患者就诊初步判定病情重症监护室初步抢救诊疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救方法等）向陪人交代病情及签危重通知单统计（医师统计抢救病历）（护士统计抢救项目清单）深入抢救请相关二线班病情较重观察病情、化验单、影像或收入病房会诊检验结果深入评定抢救成功（医师开出全部抢救诊疗单，护士或陪人去收费处初步结算）留观室一、创伤急诊服务步骤和规范●在接诊创伤患者第1分钟内，完成意识状态判定，●●在接诊创伤患者第1分钟内，完成意识状态判定，●依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉搏动和张力初步判定血压大致范围;●A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给和呼吸支持●静脉通道建立护士完成解剖创伤；●经过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按以下四个步骤完成救治步骤：（l～3min内完成）●经过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按以下四个步骤完成救治步骤：（l～3min内完成）●D基础情况（年纪、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。●C评价有证据损伤机制和高能原因（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；●D基础情况（年纪、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。●C评价有证据损伤机制和高能原因（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；●B评价解剖创伤；尤其是颈椎●A检验生命体征和意识水平；3．●系统查体三步骤进行快速伤情判定根据（CRASHPLAN方法进行）。3～7min内完成。简单骨折固定、包扎和止血●系统查体三步骤进行快速伤情判定根据（CRASHPLAN方法进行）。3～7min内完成。简单骨折固定、包扎和止血附：CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，附：CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。生命体征不稳定生命体征平稳生命体征不稳定生命体征平稳●呼吸和循环支持●相关检验●呼吸和循环支持●相关检验术前准备，血常规和血型，凝血功效术前准备，血常规和血型，凝血功效请相关科室会诊,通知手术室送手术室送手术室大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室严重创伤抢救步骤图符合严重伤诊疗标准符合严重伤诊疗标准现场评定现场评定院前抢救立即排除威胁生命原因院前抢救立即排除威胁生命原因通常处理通常处理●平卧位，休克者抬高双下肢20。●保持呼吸道通畅，必需时建立人工气道，给氧●严密监护生命体征●建立静脉通道并合适输入晶体液●止血、止痛、镇静●休克者注意保温胸部伤●闭式引流处理张力性气胸、液气胸●固定浮动胸壁胸部伤●闭式引流处理张力性气胸、液气胸●固定浮动胸壁●肺挫伤必需时行机械通气●心包填塞者行紧急穿刺减压颅脑伤●CSF漏时勿填塞冲洗滴药●高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注●脑疝者就近处理或快速送院脊柱骨盆四肢伤●上颈托、头部固定器并卧硬质担架●固定骨折●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察泌尿系损伤●留置尿管观察尿颜色和量●全血尿提醒尿路损伤严重，预防尿管堵塞●卧床休息，碱化尿液腹部伤●反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺●腹腔穿刺阳性率>90%●对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理转运途中监护救治、院内处理颅脑伤●头颅CT检验●颅内血肿、脑颅脑伤●头颅CT检验●颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压●非手术诊疗：脱水、利屎、降颅压●维持水、电解质、酸碱平衡●预防感染●营养支持脊柱骨盆四肢伤●X线、CT检●脊髓受压者急诊手术减压●骨盆骨折大出血即血管内止血●直肠膀胱损伤尽早手术●骨折整复手术腹部伤●Β超、X线、CT检验●腹腔灌洗●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压●维持水电解质酸碱平衡●预防感染●营养支持泌屎系损伤●Β超、CT检●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液●肾，膀胱挫裂伤应行手术修复●维持水电解质酸碱平衡●保护肾功效●预防感染胸部伤●胸部X线或CT检验●内固定浮动胸壁●胸部开放伤、话动性出血、心包填塞应开胸探查●支持呼吸功效●预防感染●营养支持二、农药中毒抢救步骤初步怀疑有机磷农药中毒：服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍紧急评定气道阻塞①清楚气道异物保持气道通畅有没有气道阻塞大管径管吸痰有没有呼吸，呼吸频率和程度呼吸异常②气管切开或插管有没有脉搏，循环是否充足神志是否清楚呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处了解稳定后除危及生命情况后卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸保持呼吸道通畅建立静脉通道深入监护心电、血压、脉搏及呼吸吸氧、保持血氧饱和度95%以上镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超出2～5mg/min）如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测检测血电解质脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2～5升为止导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必需时加倍反复1～2次使用阿托品：按轻、中、重不一样程度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，依据情况调整达成阿托品化后维持气道分泌物降低（肺部啰音降低或消失）瞳孔散大口干、皮肤干燥颜面潮红心率加紧真正把握适度标准，必需做到用药个体化，避免阿托品中毒复能剂：是否使用或何时使用现在还有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必需时2～4小时反复1次（忌和碱性药品配伍）。也能够选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射）上述诊疗无效●核实诊疗正确性●试用血液透析和血液灌流四、急性心肌梗死急诊服务步骤和规范1怀疑缺血性胸痛四、急性心肌梗死急诊服务步骤和规范1怀疑缺血性胸痛22清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或插管气道阻塞紧急评定有没有气道阻塞有没有呼吸，呼吸频率和程度有没有脉搏，循环是否充足神志是否清楚 呼吸异常呼吸异常呼之无反应，无脉搏呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处了解除危及生命情况后心肺复苏无上述情况或经处了解除危及生命情况后3稳定后3稳定后LBBB：左房室束支传导阻滞辅助诊疗药品：β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid氯吡格雷：首剂300mg，以后75mg/d，连续8天一般肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd她汀类：洛伐她汀20～40mgQn，普伐她汀10～20mgQn，辛伐她汀20～40mgQn；也能够选择氟伐她汀、西立伐她汀介入诊疗（有没有溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）如无心肌梗死或缺血证据，许可出院早期介入诊疗适应症和时机存在争议。给最理想药品诊疗后仍有显著进行性或反复发生缺血才介入诊疗停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给吗啡2～4mg静脉注射，必需时反复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否2119161210221815LBBB：左房室束支传导阻滞辅助诊疗药品：β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid氯吡格雷：首剂300mg，以后75mg/d，连续8天一般肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd她汀类：洛伐她汀20～40mgQn，普伐她汀10～20mgQn，辛伐她汀20～40mgQn；也能够选择氟伐她汀、西立伐她汀介入诊疗（有没有溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）如无心肌梗死或缺血证据，许可出院早期介入诊疗适应症和时机存在争议。给最理想药品诊疗后仍有显著进行性或反复发生缺血才介入诊疗停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给吗啡2～4mg静脉注射，必需时反复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否21191612102218151420171391187654溶栓诊疗入院溶栓针剂至血管时间≤30分钟收住急诊或监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，连续ST段监护精神应急评定诊疗性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）胸痛发作时间≤12小时辅助诊疗**（依据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷一般肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助诊疗**（依据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷一般肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）她汀类辅助诊疗**（依据禁忌症调整）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）氯吡格雷一般肝素/低分子肝素血管担心素酶抑制剂（ACEI）她汀类不能延迟心肌再灌注诊疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）ST段和T波正常或改变无意义ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）LBBB*回顾首次12导联心电图快速评定（<10分钟）快速完成12导联心电图简捷而有目标问询病史和体格检验审核完整溶栓清单（参见《抢救步骤》一书）、核查禁忌证检验心肌标志物水平、电解质和凝血功效必需时床边X线检验五、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治步骤抵达急诊前、后：遵守院内抢救和院前抢救衔接接诊制度及步骤；参考预检分诊步骤及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。急诊初筛卒中病人急诊初筛卒中病人统计发病和就诊时间、生命体征、体格检验（包含神经系统检验）、诊疗和处理标准统计发病和就诊时间、生命体征、体格检验（包含神经系统检验）、诊疗和处理标准45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功效检验；进行NIHSS评定45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功效检验；进行NIHSS评定符合溶栓标准：发病时间<3小时符合溶栓标准：发病时间<3小时18岁<年纪<80岁无出血倾向者筛选有病程统计溶栓排除标准：发病时间>3小时年纪>80岁或<18岁症状快速改善其它取得悉情同意患者和家眷不一样意者签字；签字；就地诊疗，联络住院联络抢救室主班进行溶栓诊疗联络抢救室主班进行溶栓诊疗房颤引发脑梗死抗凝诊疗房颤引发脑梗死抗凝诊疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）六、急性颅脑损伤急诊处理颅脑损伤患者入科抽吸血颅脑损伤患者入科无血肿有血肿，保守诊疗有血肿，有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤1、20%甘露醇250ml快速静滴2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴3、高流量面罩给氧、辅助通气、必需时气管插管4、亲密观察病情改变，GCS评分并统计可能发生脑疝请相关科室会诊抢救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推2、给氧3、亲密观察并统计神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变颅底骨折抽吸血肿、加压包扎清创缝合送手术室急诊手术前各项准备工作1、亲密观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变，GCS评分统计，预防脑疝发生2、脱水、止血、护脑、预防感染诊疗3、搬动病人避免压颈4、保持大小便通畅1、亲密观察病情改变并统计2、脱水剂使用3、钙离子拮抗剂4、激素诊疗5、预防感染6、神经营养诊疗7、巴比妥类药品诊疗无血肿有血肿，保守诊疗有血肿，有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤1、20%甘露醇250ml快速静滴2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴3、高流量面罩给氧、辅助通气、必需时气管插管4、亲密观察病情改变，GCS评分并统计可能发生脑疝请相关科室会诊抢救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推2、给氧3、亲密观察并统计神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变颅底骨折抽吸血肿、加压包扎清创缝合送手术室急诊手术前各项准备工作1、亲密观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变，GCS评分统计，预防脑疝发生2、脱水、止血、护脑、预防感染诊疗3、搬动病人避免压颈4、保持大小便通畅1、亲密观察病情改变并统计2、脱水剂使用3、钙离子拮抗剂4、激素诊疗5、预防感染6、神经营养诊疗7、巴比妥类药品诊疗8、保持水电解质平衡9、高压氧病情改变，GCS评分下降，复查血肿增大等病情有改变立即统计并汇报主管医生深入观察病情，预防迟发性血肿发生CT检验，明确损伤类型，深入处理1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，预防坠积性肺炎和褥疮发生2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，预防尿路感染4、营养支持，鼻饲护理5、功效锻炼1、绝对卧床休息2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道3、预防感染诊疗4、观察病情改变并统计熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏头皮挫裂伤检验合并伤心跳、呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷头痛、恶心、呕吐帽状腱膜下血肿七、高危妊娠孕产妇急诊步骤图高危