高级生命支持

高级生命支持第三节心脏临时起搏

应用：心脏临时停搏、继发于缓慢或快速心律失常的急性血流动力学恶化。第2页,共51页，2024年2月25日，星期天心脏起搏措施

1.心脏按压（最有效急救措施）2.药物起搏3.机械起搏：徒手拳击4.电能量起搏第3页,共51页，2024年2月25日，星期天心脏起搏

电能量起搏：临时性心脏起搏为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。起搏电极放置时间一般在1---2周内，最长不超过1个月。脉冲发生器均放置于体外，达到诊断或治疗目的后即撤除起搏电极；如仍需继续起搏治疗则应置入永久性起搏器。第4页,共51页，2024年2月25日，星期天心脏临时起搏历史

1932年，Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。1958年，Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。第5页,共51页，2024年2月25日，星期天心脏起搏适应症

凡因紧急或临时性因素（如缺血、炎症、药物、电解质紊乱、心脏手术等）引起的心动过缓或传导障碍，经治疗或去除诱发因素后心律失常多可逆转，故均宜首先采用临时起搏治疗措施。（少数窦房结与房室传导功能永久性障碍者则需置入永久起搏器）第6页,共51页，2024年2月25日，星期天临时心脏起搏方法及选择

1.经皮起搏

此方法系Zoll在1952年开创并经改进的体外经皮起搏术，为心脏停跳实施复苏时的首选方法之一。采用大面积、低阻抗的两个电极板，将其分别置于前、后胸壁上，后背电极较大，安置于肩胛下，胸前电极置于胸骨左下缘附近，以尽可能减少对胸大肌的刺激。给予20---40ms的脉宽和50---200mA的恒定电流输出，可能获得起搏成功。第7页,共51页，2024年2月25日，星期天临时心脏起搏方法及选择

2.经静脉起搏法临时起搏的电极导管可经多种静脉途径插入，包括锁骨下静脉，颈内、颈外静脉，股静脉及肱静脉。临床常用锁骨下静脉及股静脉穿刺置入电极。第8页,共51页，2024年2月25日，星期天临时心脏起搏方法及选择

3.经食管起搏对一些心动过缓者，特别是病窦综合征病人，紧急时可经食管电极进行心房或心室起搏。较简易的方法是插入食管电极，终止心动过速。因食管电极与心室接触相对困难，心室起搏效果常不可靠，对抢救心脏停搏患者不是首选方法。第9页,共51页，2024年2月25日，星期天临时心脏起搏方法及选择

4.心内直接穿刺起搏法（经胸经心肌紧急起搏）此方法仅用于临床紧急抢救，成功后即应立即过渡为经静脉心内膜起搏。第10页,共51页，2024年2月25日，星期天临时心脏起搏方法及选择

方法：局部消毒皮肤，于胸骨左缘第4---5肋间锁骨中线内侧近胸骨缘处穿刺进针，依据病人胸壁厚度不同而刺入适当深度，拔出针芯，接上5ml注射器，见有顺利回血表明穿刺针已位于心腔内，即将起搏导线顺针芯插入15---20cm，导线近端插入连接盒，接上体外起搏器即可起搏。

第11页,共51页，2024年2月25日，星期天临时心脏起搏方法及选择

5.心外膜临时起搏法此方法仅用于心外科手术的患者。第12页,共51页，2024年2月25日，星期天临时心脏起搏护理

1.对经静脉临时起搏患者需精心护理。体外起搏器应固定在床上或病人身上，以防止滑脱，牵拉导管脱位。每天应检查接头连接处，确保起搏安全。第13页,共51页，2024年2月25日，星期天临时心脏起搏护理

2.穿刺入口处应每天更换敷料。酒精清洗暴露的导管，也可敷以抗生素软膏。外露的导管盘绕成环，用敷料保护固定。3.放置临时起搏导管期间，应尽量避免抗凝剂治疗。若已使用抗凝剂而需紧临时起搏术时，应首选股静脉途径较为安全，因易于压迫止血。第14页,共51页，2024年2月25日，星期天第四节心肺复苏的监测

监测技术发展趋势：BPCVP无创心输出量HR气道气压TEE经食道心脏超声ECG有创心输出量组织灌注监测如

CO2无创心排血量第15页,共51页，2024年2月25日，星期天一、ECG监测发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率。发现致命及潜在致命性的心律失常。心率与心律的监测第16页,共51页，2024年2月25日，星期天二、动脉血压监测血容量血管壁弹性血液粘滞度组织器官灌注心脏氧供氧耗

微循环反映心排量，外周血管阻力有关因素：第17页,共51页，2024年2月25日，星期天二、动脉血压监测无创血压监测有创血压监测监测方法第18页,共51页，2024年2月25日，星期天二、动脉血压监测手动测压法：Korotkoff音听诊自动无创血压测定应用无创血压监测方法血压计袖带的选择

袖带宽度为肢体周长的40%（新生儿50%）第19页,共51页，2024年2月25日，星期天二、动脉血压监测有创血压监测技术能反映整个心动周期的血压变化优点:测量结果更可靠缺点:较多并发症发生第20页,共51页，2024年2月25日，星期天二、动脉血压监测有创血压监测技术桡动脉首选途径肱动脉尺动脉足背动脉股动脉测压途径:第21页,共51页，2024年2月25日，星期天有创血压监测技术第22页,共51页，2024年2月25日，星期天二、动脉血压监测有创血压监测技术第23页,共51页，2024年2月25日，星期天三、中心静脉压监测腔静脉与右心房交界处的压力右心室舒张充盈压腔静脉内压静脉毛细血管压组成部分：第24页,共51页，2024年2月25日，星期天三、中心静脉压监测右颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉股静脉测压途径：第25页,共51页，2024年2月25日，星期天三、中心静脉压监测第26页,共51页，2024年2月25日，星期天三、中心静脉压监测反映右心室的前负荷反映循环容量反映心脏泵血功能反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸间接反映左室功能：左心衰的晚期表现第27页,共51页，2024年2月25日，星期天四、肺动脉导管监测1929年德国Frossmann首次在自身放置肺动脉导管，获得1956年诺贝尔医学与生理奖。1970年以来超过4500万条的Swan-Ganz导管被使用。

有一调查显示大部分的加护病房医师还是以右心房压和肺动脉契压作为给液的基准。

第28页,共51页，2024年2月25日，星期天四、肺动脉导管监测上腔或下腔颈脉

右房

右室

肺动脉主干

肺动脉压

左右肺动脉分支

肺小动脉契压迅速进行各种血流动力学监测第29页,共51页，2024年2月25日，星期天四、肺动脉导管监测第30页,共51页，2024年2月25日，星期天四、肺动脉导管监测ARDS的诊治扩容监测监测血管活性药物应用估计急性心肌梗死的预后区别心源性和非心源性肺水肿各种大手术围术期适应症第31页,共51页，2024年2月25日，星期天五、心输出量监测温度稀释法超声技术

方法第32页,共51页，2024年2月25日，星期天1.温度稀释法应用Swan-Ganz导管热稀释法(thermodilution)测定心排量,是目前临床及动物试验中使用最广的有创监测心功能的方法。

第33页,共51页，2024年2月25日，星期天2.食道多谱勒超声法测量心输出量

TEE优点①不干扰术野即可获得高质量的二维图像，能持续获得心内结构图像。②可用于术中和重危患者连续监测心功能变化。③经胸超声心动图技术难以探测的血流信号可由经食管超声心动图技术方便的获得。第34页,共51页，2024年2月25日，星期天2.食道多谱勒超声法测量心输出量3.TEE缺点①经食管超声检查也给病人带来一定的痛苦。②经食管导管较难定位，易受操作因素干扰。不适合用于食管疾病。第35页,共51页，2024年2月25日，星期天六、脉搏氧饱和度监测间接了解病人PaO2高低，以便了解组织的氧供情况。SpO2

正常值：96--100%

当PaO2

＞100mmHg时SpO2不再升高；

PaO2

＜90mmHg时，SpO2较敏感，PaO2特别＜60mmHg时SpO2下降更为迅速。第36页,共51页，2024年2月25日，星期天第五节心肺复苏的药物应用及心律失常处理

第37页,共51页，2024年2月25日，星期天给药途径（1）

在进行CPR和除颤后，建立静脉通路，给以药物治疗并气管插管。*中心静脉：需中断CPR，建立较难，操作复杂；优点：起效快，药物浓度高（颈内静脉，锁骨下静脉穿刺）*外周静脉：不中断CPR，操作简单起效稍慢，浓度相对低；药物“弹丸式”（bolusinjection）注射，继以20mL液体静注，抬高肢体10-20秒第38页,共51页，2024年2月25日，星期天给药途径（2）*骨髓腔（intraosseous，IO）给药：效果相当于中心静脉给药，安全有效应用于液体复苏、药物给予、检验用血标本采取，适用于所有年龄病人。在无法建立静脉通路时可以使用。

第39页,共51页，2024年2月25日，星期天第40页,共51页，2024年2月25日，星期天第41页,共51页，2024年2月25日，星期天给药途径（3）*气管内给药：静脉通路建立之前已完成气管插管，可通过气管给药。*研究证实，肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮和血管加压素均可通过气管吸收，但血浓度较经静脉给药为低。*最佳剂量不清，多为静脉给药的2～2.5倍，用5-10mL生理盐水或蒸馏水稀释，停止按压快速注入后，快速吹气数次，继续按压。

第42页,共51页，2024年2月25日，星期天肾上腺素*通过刺激α受体产生血管收缩作用，CPR时可提高冠脉和脑的灌注压力；但其β受体作用是有害的，可致心肌做功增加和减少心内膜下心肌灌注*全球广泛应用，但极少证据表明此能提高生存率，研究证实其具有益处和毒性作用*大剂量应用（初始/累加）偶可改善ROSC和早期生存率，大规模研究（>9000例）发现，和标准剂量相比，并不改善出院生存率。*VF和无脉性VT

心血管支持药物（1）第43页,共51页，2024年2月25日，星期天血管加压素*非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉和肾血管收缩。*和肾上腺素相比，在院前/院内CPR应用，对ROSC、早期和出院生存率无差别。*VF和无脉性VT

*心搏停止针对心搏停止，血管加压素可能比肾上腺素有益。

心血管支持药物（2）第44页,共51页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素

*适用于严重低血压伴低外周阻力对多巴胺等无效的病人。*相对禁忌症为低血容量，慎用于缺血性心脏病，防止渗漏出血管。*避免与碱性液体共用一条静脉通路。心血管支持药物（3）第45页,共51页，2024年2月25日，星期天

多巴胺兴奋α、β受体，剂量依赖性用于治疗低血压，尤在伴有心动过缓和ROSC后2-20μg/min静滴多巴酚丁胺（dobutamine）兴奋α1、β2受体，降低左室前负荷（充盈压）和后负荷（扩张外周血管）提高心输出量，对动脉压影响不大，用于治疗严重收缩性心力衰竭2-20μg/kg.min静滴心血管支持药物（4）第46页,共51页，2024年2月25日，星期天氨力农（inamrinone）和米力农（milrinone）*磷酸二酯酶（phosphodiesteraseIII）抑制剂，产生增强心肌收缩力和血管舒张作用。*常和儿茶酚胺类合用治疗严重心力衰竭、心源性休克及对儿茶酚胺疗法无效的其他类型休克，最好进行血流动力学监测*禁用于心脏瓣膜狭窄引起的心输出量降低

心血管支持药物（5）第47页,共51页，2024年2月25日，星期天心血管支持药物（6）钙剂心脏骤停时不推荐常规使用钙制剂用于高钾血症、低钙血症等洋地黄类（digitalis）其特性限制了在心脏急救的应用，治疗浓度窄（钾缺乏时更明显），可引起室性心律失常甚至心脏骤