骨科深静脉血栓的预防与护理

骨科深静脉血栓的预防与护理课程内容肺栓塞的概况1静脉血栓栓塞原因与评估2静脉血栓栓塞症的预防指南3静脉血栓栓塞的预防与护理4第2页,共47页，2024年2月25日，星期天流行病学

其发病率在美国约273000人／年，在心血管疾病中发病率占第3位⋯；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。第3页,共47页，2024年2月25日，星期天

深静脉血栓（DVT）流行病学

外科各专业普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-85%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%第4页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT

PTE深静脉血栓

肺血栓栓塞

静脉血栓栓塞症

VTE第5页,共47页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓形成－肺栓塞静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）（一个需要整体理解的概念）第6页,共47页，2024年2月25日，星期天危害无症状肺栓塞症状肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遗症股青肿第7页,共47页，2024年2月25日，星期天股青肿第8页,共47页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓后遗症第9页,共47页，2024年2月25日，星期天肺栓塞---沉寂的“杀手”

住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生第10页,共47页，2024年2月25日，星期天3.静脉血栓形成的原因血管内皮损伤、血液流速缓慢凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!第11页,共47页，2024年2月25日，星期天病

因

与VIRCHOW三角有关的临床因素麻醉制动卧床手术后产后心力衰竭长途旅行妊娠期肥胖

静脉瘀滞高凝状态感染创伤、烧伤

癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁损伤

血栓形成后糖尿病血液疾病第12页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT危险因素一级风险因素

二级风险因素

大手术急性心肌梗塞大的创伤截瘫创伤癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全高龄血液紊乱中心静脉导管术静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人第13页,共47页，2024年2月25日，星期天VTE危险因素评估1分年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）脓毒血症重症肺炎（<1月）肺功能异常（COPD）内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史（<1月）口服避孕药或激素替代怀孕或产后（<1月）病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）2分年龄60-74岁大手术（＞60min）关节镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；3分年龄75岁以上大手术（持续2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症5分择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（<1月）中风（<1月）多处创伤（<1月）急性脊髓损伤（瘫痪）（<1月）大手术（持续3h以上）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。第14页,共47页，2024年2月25日，星期天VTE风险预警评估评分

风险分级

DVT发生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上极高危40-80%1-5%死亡率第15页,共47页，2024年2月25日，星期天血栓发生常见部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉第16页,共47页，2024年2月25日，星期天下肢深静脉血栓—肺栓塞肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓，它和下肢深静脉血栓是一个疾病的两个阶段。下肢深静脉血栓患者中约有50％继发肺栓塞。第17页,共47页，2024年2月25日，星期天迁移栓子溶解/机化静脉血栓形成:从深静脉血栓形成到肺栓塞扩展第18页,共47页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的临床表现临床症状多样，但均缺乏特异性。常见症状有呼吸困难及气促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一个并发症．DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮温升高等临床症状．应警惕DVT第19页,共47页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的临床评估

临床医生根据一些明确的评分系统．在辅助检查前评估患者患有PE的可能性。2008年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准．要点如下：见下表第20页,共47页，2024年2月25日，星期天项目

评分风险分级1.有DVT的临床症状;3分>4分为可能性PE2.没有其他疾病可以解释患者的临床症状:3分3.心率>100：次／分1.5分>6分高可能PE4.最近4周内有手术或制动1.5分2～6分中等可能PE5.咯血1分<2分低可能PE6.癌症1分第21页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT诊断---辅助检查彩色多普勒超声核素血管扫描

静脉造影血浆D-二聚体测定诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D一二聚体、凝血功能(PT，FIB，APT／")、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等，其中肺血管造影为公认的金标准第22页,共47页，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞治疗证实为非大块肺栓塞高度怀疑SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）肾功能正常严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）UFH优于LMWH（2C）第23页,共47页，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞全身和局部溶栓治疗大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗

对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗

建议不要使用经导管局部溶栓治疗

接受溶栓者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴

第24页,共47页，2024年2月25日，星期天导管抽吸或粉碎术治疗急性肺栓塞大多数PE患者，不推荐

适用：不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者第25页,共47页，2024年2月25日，星期天第26页,共47页，2024年2月25日，星期天肺动脉血栓切除术治疗急性肺栓塞

大多数PE患者，不推荐。

适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。

肺动脉栓子深静脉血栓第27页,共47页，2024年2月25日，星期天腔静脉滤器治疗急性肺栓塞适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。

第28页,共47页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗的发展

FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较SECONDSTEPLMWH(低分子肝素)预防血栓栓塞性疾病LMWH(低分子肝素)治疗血栓栓塞性疾病THIRDSTEP第29页,共47页，2024年2月25日，星期天护理预防重于治疗第30页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT基本预防措施手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂第31页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT基本预防措施高危人群预防:健康教育讲解发生DVT的病因、危险因素及后果,使其主动配合劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等第32页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT物理预防措施

梯度压力弹力袜(GCS)机制使用GCS是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞第33页,共47页，2024年2月25日，星期天

DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)机制改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液的高凝状态第34页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)作用IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200%-240%第35页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT物理预防措施

间歇性充气加压泵(IPC)注意事项临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊膨胀的频率为3次/min,小腿为1次/min合适的压力为足底160mmHg,小腿50mmHg影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量压力的大小、加压的频率、膨胀的时间第36页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT物理预防措施充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形（禁忌证）第37页,共47页，2024年2月25日，星期天与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌证单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联合应用DVT物理预防措施（注意事项）第38页,共47页，2024年2月25日，星期天DVT药物预防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Ⅹa因子抑制剂间接磺达肝癸钠

直接利伐沙班第39页,共47页，2024年2月25日，星期天普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（HIT）长期应用可能会导致骨质疏松第40页,共47页，2024年2月25日，星期天低分子肝素根据体重调整剂量，皮下注射使用方便严重出血并发症少，较安全一般无需常规监测（LMWH）第41页,共47页，2024年2月25日，星期天维生素K拮抗剂价廉，用于DVT的长期预防缺点--治疗窗窄，个体差异大--需常规监测INR（2.0~2.5），>3.0增加出血风险--易受药物及食物影响（华法林）第42页,共47页，2024年2月25日，星期天药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项及副作用肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药，停药及拔管时间第