第8节 哮喘课件

第二章呼吸系统疾病病人的护理

第八节支气管哮喘

护理教研室第8节哮喘支气管哮喘

--简称哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病（一）定义一、概述慢性炎症性疾病气道高反应性

可逆性气流受限引起反复发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽等第8节哮喘全球约有1.6亿病人发达国家＞发展中国家城市＞农村儿童＞青壮年约40%的病人有家族史（二）流行病学一、概述第8节哮喘（一）病因1.遗传因素多基因遗传亲属患病率＞群体患病率2.环境因素

吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌；感染：病毒、细菌、寄生虫；食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；药物：阿司匹林、普萘洛尔；其他：气候、运动、妊娠、职业二、病因与发病机制第8节哮喘免疫-炎症机制神经机制气道高反应性（二）发病机制二、病因与发病机制第8节哮喘1.免疫-炎症机制

哮喘的炎症：炎症细胞炎症介质细胞因子

哮喘的类型：速发性哮喘反应-吸入变应原后15-30分钟达高峰

迟发性哮喘反应—吸入变应原后6小时发作二、病因与发病机制（二）发病机制参与的结果第8节哮喘α-肾上腺素能神经反应性增加，M胆碱能受体功能失调β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进收缩气道的受体水平升高α受体，M1受体，M3受体，P物质受体2.神经机制二、病因与发病机制（二）发病机制第8节哮喘3、气道高反应性（airwayhyperresponsiveness,AHR)

气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应气道炎症是导致AHR的重要机制之一AHR为哮喘患者的共同病理生理特征出现AHR并非都是哮喘：长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、COPD等也可出现AHR二、病因与发病机制（二）发病机制第8节哮喘【哮喘发病机制示意图】环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常二、病因与发病机制第8节哮喘【哮喘的本质】平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿黏液，血浆渗出哮喘病人的气道二、病因与发病机制第8节哮喘（一）症状

典型表现★

发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音

严重者：强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或咳大量白色泡沫样痰特征夜间及凌晨发作和加重运动性哮喘：青少年在运动时出现症状咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一症状

三、临床表现

第8节哮喘（二）体征发作时胸部呈过度充气征象双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长严重者出现心率↑、奇脉、胸腹反常运动和发绀。三、临床表现

第8节哮喘（三）并发症气胸纵隔气肿肺不张慢性支气管炎肺气肿肺源性心脏病三、临床表现

第8节哮喘四、实验室及其他检查

（一）痰液检查-嗜酸性粒细胞增多（二）呼吸功能检查（三）动脉血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测

第8节哮喘（一）痰液检查嗜酸性粒细胞夏科雷登结晶黏液栓哮喘珠四、实验室及其他检查

第8节哮喘（二）呼吸功能检查通气功能检测支气管激发试验支气管舒张试验

PEF及其变异率测定四、实验室及其他检查

第8节哮喘1.通气功能检测一秒钟用力呼气量（FEV1）↓一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓呼气流速峰值（PEF）↓

判断气道阻塞的最重要指标：★

FEV1/FVC%低于70%或低于正常预计80%（二）呼吸功能检查四、实验室及其他检查

第8节哮喘2.支气管激发试验用以测定气道反应性常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺适用于FEV1在正常预计值的70％以上的病人激发试验阳性：FEV1下降≥20％

（二）呼吸功能检查四、实验室及其他检查

第8节哮喘3.支气管舒张试验测定气道的可逆性常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林舒张试验阳性：

FEV1较用药前增加≥20％,且绝对值增加>200ml；PEF较治疗前增加60L/min或≥20%

（二）呼吸功能检查四、实验室及其他检查

第8节哮喘4.PEF及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化哮喘发作时PEF下降气道可逆性改变：昼夜PEF变异率≥20%符合可逆性特点（二）呼吸功能检查四、实验室及其他检查

第8节哮喘（三）动脉血气分析严重发作时可有PaO2降低过度通气严重：PaO2↓、PaCO2↓、pH↑气道阻塞严重：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓

缺氧明显可合并代谢性酸中毒四、实验室及其他检查

第8节哮喘（四）胸部X线检查哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态合并感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影四、实验室及其他检查

第8节哮喘（五）特异性变应原的检测测定变应原有助于病因诊断。脱离致敏因素可有效预防复发。四、实验室及其他检查

第8节哮喘五、诊断要点（一）诊断标准（二）分期及病情评价（三）哮喘控制水平分级第8节哮喘符合以下1～4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽2.散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗或自行缓解4.除外其他疾病的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.症状表现不典型者至少有以下一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异率≥20%

五、诊断要点（一）诊断标准第8节哮喘（二）分期及病情评价

1.急性发作期气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，呼吸困难以呼气流量降低特征。2.非急性发作期在较长时间内不同频度和（或）程度出现哮喘症状，肺通气功能下降。五、诊断要点第8节哮喘

哮喘急性发作时病情的严重度分级程度临床表现脉率（次/分钟）血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短<100基本正常,PaCO2<45mmHg＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫100～120PaO260～80mmHgPaCO2≤45mmHg91~95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁,呼吸>30>12PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg≤90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动>120或徐缓不规则PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg90%无效第8节哮喘（三）哮喘控制水平分级—64页完全控制部分控制未控制五、诊断要点第8节哮喘六、治疗要点（一）脱离变应原：最有效（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（四）哮喘的长期治疗（五）免疫疗法第8节哮喘（一）脱离变应原六、治疗要点第8节哮喘（二）药物治疗1.糖皮质激素控制气道炎症最有效2.β2受体激动剂控制急性发作的首选药3.白三烯调节剂抗炎和舒张支气管平滑肌4.茶碱类舒张支气管平滑肌5.抗胆碱药舒张支气管及减少痰液6.其他六、治疗要点第8节哮喘（三）急性发作期的治疗

治疗目的缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症根据哮喘的分度进行综合性治疗六、治疗要点第8节哮喘（四）哮喘的长期治疗

1.病情、控制水平是选择治疗方案的依据2.药物治疗应注意疗效和安全性3.根据病情及时修订治疗方案六、治疗要点第8节哮喘（五）免疫疗法

1.特异性免疫疗法（脱敏疗法）特异性变应原（螨、花粉、猫毛等）定期反复皮下注射，使病人脱敏。2.非特异性免疫疗法注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘。

六、治疗要点第8节哮喘1.病史：（1）患病与治疗经过（2）与哮喘有关的病因和诱因（3）心理社会资料2.身体评估：（1）一般状态（2）皮肤和黏膜（3）胸部体征3.实验室及其他检查（一）护理评估七、哮喘病人的护理第8节哮喘l.气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关2.清理呼吸道无效与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关

3.知识缺乏缺乏正确使用雾化吸人用药的有关知识

（二）护理诊断七、哮喘病人的护理第8节哮喘1.气体交换受损的护理措施（1）环境与体位（2）饮食护理（3）口腔与皮肤护理（4）缓解紧张情绪（5）用药护理（6）氧疗的护理（7）病情观察（三）护理措施七、哮喘病人的护理第8节哮喘（1）环境与体位环境：安静、舒适、清洁、空气流通、温湿度适宜避免接触变应原：花草、皮毛、羽绒等体位：端坐位（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施第8节哮喘（2）饮食护理清淡、易消化、足够热量避免硬、冷、油煎食物避免与哮喘发作有关的食物：鱼、虾等避免食物添加剂：酒石黄、亚硝酸盐（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施第8节哮喘（3）口腔与皮肤护理保持皮肤：清洁、干燥、舒适保持口腔清洁（4）缓解紧张情绪耐心沟通心理疏导和安慰（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施第8节哮喘（5）用药护理观察药物疗效和不良反应-糖皮质激素-β2

受体激动剂-茶碱类-其他（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施第8节哮喘糖皮质激素吸入：声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染口服：骨质疏松、高血压、糖尿病等β2

受体激动剂耐药：不宜长期、规律、单一、大量使用不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾茶碱

不良反应：恶心/呕吐、心律失常、血压下降、呼吸中枢兴奋其他：

抗胆碱药：口苦或口干酮替芬：镇静、头晕、口干、嗜睡白三烯：胃肠道症状、皮疹、血管性水肿用药护理第8节哮喘（6）氧疗护理流量：1～3L/min,浓度不超过40%吸入的氧气尽量温暖湿润机械通气指征：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施第8节哮喘（7）病情观察前驱症状-鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒哮喘发作-意识状态，呼吸频率、节律和深度（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施第8节哮喘（1）促进排痰（2）补充水分（3）病情观察（三）护理措施2.清理呼吸道无效第8节哮喘（1）促进排痰定时雾化吸入-生理盐水加入沐舒坦、β2受体激动剂、糖皮质激素指导病人有效咳嗽

协助扣背体位引流吸痰（三）护理措施2.清理呼吸道无效第8节哮喘（2）补充水分稀释痰液：每天摄入水量2500～3000ml补液：遵医嘱及时、充分补液（3）病情观察观察咳嗽情况、痰液性状和量（三）护理措施2.清理呼吸道无效第8节哮喘3.知识缺乏

指导病人正确使用吸入器-普通雾化吸入器-定量雾化吸入器（MDI）-干粉吸入器：都保装置和准纳器

（三）护理措施第8节哮喘

普通雾化吸入器驱动装置

普通雾化吸入器普通雾化吸入器口含嘴

（三）护理措施第8节哮喘MDI（三）护理措施第8节哮喘MDI的使用（三）护理措施第8节哮喘准纳器都宝装置