护理终末病历质量评价查检表附有答案

9月护理终末病历质量评价查检表[复制]检查合格项目数/检查总项目数*100%1.姓名[填空题]_________________________________2.病案号[填空题]_________________________________3.床号[填空题]_________________________________4.单否项--无刮、粘、涂等不正确的修改[单选题]*○是○否5.单否项--患者病历完整或无病历资料错误[单选题]*○是○否依赖于第4题第1个选项6.单否项--病历中无摹仿或替他人签字[单选题]*○是○否依赖于第5题第1个选项7.首页--有责护签字，质控护士签字(手写)[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项8.医嘱单--长期、临时医嘱单审核签字齐全，打印后所有执行者手工签字确认[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项9.医嘱单--皮试标注结果[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项10.医嘱单--皮试及输血日期时间正确[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项11.发血报告--发血报告单取血者签字[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项12.发血报告单--输血者双人签字与临时医嘱相符[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第11题第1;2个选项13.发血报告单--输血开始、结束日期时间正确与临时医嘱相符[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第11题第1;2个选项14.发血报告单--取血后输血时间＜30min[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第11题第1;2个选项15.发血报告单--血液及血制品按要求做规定时间内输完[单选题]*○是○否依赖于第14题第1;2个选项16.发血报告单--输血申请单签字齐全[单选题]*○是○否依赖于第15题第1;2个选项17.检查单--按顺序排列，同类项目按日期顺排[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项18.检查单--心电图、化验单眉栏及页码填写正确无空项，化验单规范粘贴[单选题]*○是○否○不涉及19.评估单--项目填写齐全，评估相符[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项20.评估单--既往史填写齐全[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项21.评估单--异常症状体征填写齐全，关注患者整体情况[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项22.评估单--安全项目评估准确、完整[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项23.评估单--VTE风险评估准确、完整[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项24.评估单--按要求签订风险告知书[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项25.护理记录单--字迹清晰。语句通顺。标点正确。手写签字齐全[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项26.护理记录单--记录时间准确。具体到分钟[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项27.护理记录单--错字用双横线划改，并在右上角签全名及月日[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项28.护理记录单--一页划改不超过三处，重点内容不能划改[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项29.护理记录单--无主观判断，医护记录一致[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项30.护理记录单--病情描述重点突出，简明扼要，病情变化记录及时[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项31.护理记录单--记录关注患者整体情况。及时评价阳性资料[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项32.护理记录单--病危患者制定护理计划单，内容齐全[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项33.护理记录单--计划单护士长审核签字[单选题]*○是○否依赖于第32题第1;2个选项34.护理记录单--出入量记录准确规范，剩余液量有标识[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项35.护理记录单--按规定频次书写[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项36.护理记录单--交接记录单项目填写齐全、正确[单选题]*○是○否○不涉及依赖于第6题第1个选项37.健康教育--根据阳性资料、个体差异、护理常规及医嘱情况，进行宣教[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项38.健康教育--有效果评价[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项39.体温单--填写项目正确、齐全[单选题]*○是○否依赖于第6题第1个选项40.体温单--与病历、评估单、护理记录单一致[单选题]*○