骨质疏松指南解析

骨质疏松指南解析一、概述（定义、分类、流行病、危害）二、临床表现三、危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防和治疗六、附件三个（骨量测定、鉴别诊断、参考文献）2011年《原发性骨质疏松症诊治指南》可防可治骨折、疼痛、脊柱畸形

新关注第2页,共51页，2024年2月25日，星期天新指南更新内容危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断预防及治疗2011年新指南新增：●详细阐述危险因素●骨质疏松症风险评估工具●骨质疏松骨折风险预测工具？●跌倒及其危险因素新增：●鉴别诊断●鉴别诊断的基本检查●骨质疏松诊断流程新增：●国内新批准的抗骨质疏松药物●对各类药物的应用和注意事项做了清楚明了的阐述●各类药物安全性●联合用药和疗效监测●康复治疗2006年指南●简单阐述了危险因素●没有风险评估●没有提到鉴别诊断及骨质疏松诊断流程●药物治疗阐述比较简单、笼统●没有提到联合用药等问题第3页,共51页，2024年2月25日，星期天TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001NIH(2001)

骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。骨质疏松症定义WHO(1994)

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病.第4页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的严重后果——骨折定义：骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端NIH2001第5页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的防治骨质疏松预防比治疗更重要--预防骨质疏松--预防首次骨折--预防再次骨折骨质疏松隐蔽的杀手发生骨折才被发现

找到那些没有发生骨折但有骨折危险的目标人群第6页,共51页，2024年2月25日，星期天危险因素与风险评估危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素风险评估骨质疏松风险评估骨折风险评估第7页,共51页，2024年2月25日，星期天不可控因素可控因素

人种老龄绝经后母系家族史低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟,过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足VitaminD摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低骨质疏松症危险因素ChinaGuideline2011第8页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质疏松骨折的临床危险因素吸烟

使用糖皮质激素

类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒（≥3单位/天）低BMDOsteoporosInt.2008Apr;19(4):399-428年龄（老龄） 性别（女性） 体重（低体重） 身高（降低） 骨折史

家族髋部骨折史很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的第9页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的风险评估IOF骨质疏松症一分钟测试题亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）第10页,共51页，2024年2月25日，星期天国际骨质疏松基金会（IOF）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体表现，设计的一套自我测试题，每当一道题的答案为“Yes”，则代表回答者伴随有该题目所包含的风险因子IOF骨质疏松症一分钟测试题第11页,共51页，2024年2月25日，星期天1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：你是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性新指南引用的IOF骨质疏松症一分钟测试题ChinaGuideline2011第12页,共51页，2024年2月25日，星期天亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）中国中国香港中国台湾新加坡韩国马来西亚菲律宾泰国860例59%种族自称中国调查问卷16项危险因素11项显著性差异的变量多变量回归模型分析筛选2项简化的变量年龄、体重日本人群（效度检验）绝经后妇女L.Koh,etal.OsteoporosInt2001,12:699-705第13页,共51页，2024年2月25日，星期天简化成2个变量（年龄和体重）L.Koh,etal.OsteoporosInt2001,12:699-705第14页,共51页，2024年2月25日，星期天OSTA指数=（体重kg－年龄）×0.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）王女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58－

65）×0.2=-1.4第15页,共51页，2024年2月25日，星期天OSTA指数判断骨质疏松风险级别风险级别OSTA指数低＞-1中-4~-1高＜-4第16页,共51页，2024年2月25日，星期天年龄、体重与风险级别第17页,共51页，2024年2月25日，星期天病例：王女士身高：156cm体重：58kgBMI：23.8血Ca、P、ALP、Cr（正常）DXA：腰椎T（-2.2）股骨颈T（-2.0）OSTA指数=-1.4骨质疏松中度危险是否有骨折危险？第18页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质疏松骨折风险评估评估个体脆性骨折的绝对风险（概率）网上评估http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/查表方法：（年龄、临床危险因素）--基于股骨颈BMD（可由全髋BMD替代）--基于BMI（结合临床危险因素）基于欧洲、北美、亚洲、澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析，包括对骨折发生率、预期寿命、人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析，选取与骨折发生风险有较高相关性的因素建立计算机模型，预测未来10年髋部及其他主要部位脆性骨折风险ChinaGuideline2011第19页,共51页，2024年2月25日，星期天WHO骨折风险评估方法：FRAX年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/天低骨密度（BMD）第20页,共51页，2024年2月25日，星期天因为缺乏中国的大型研究数据支持，暂借用美国的推荐阈值未来10年髋部骨折概率≥3%未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率≥20%基于FRAX风险评估的治疗阈值ChinaGuideline2011第21页,共51页，2024年2月25日，星期天FRAX使用注意事项适用人群适用40~90Y男女，骨量低下，未发生脆性骨折不适用人群已诊断为骨质疏松症（T≤-2.5，或已发生脆性骨折），已进行抗骨质疏松药物干预的地区人种差异因中国数据不足，可能出现小的偏差，但不会很大其他骨折相关因素没有考虑跌倒风险ChinaGuideline2011第22页,共51页，2024年2月25日，星期天有脆性骨折骨密度测定鉴别诊断骨质疏松症诊断非暴力、轻微外力发生骨折世界卫生组织推荐标准其他骨代谢疾病继发性骨质疏松第23页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症临床表现疼痛:腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形:严重者身高缩短和驼背脆性骨折:胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位隐蔽性潜伏性难治性ChinaGuideline2011第24页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的诊断依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断诊断依据正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨质疏松T≤-2.5，或者有脆性骨折史重度骨质疏松T≤-2.5合并一处或多处骨折ChinaGuideline2011第25页,共51页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断基本实验室检查：骨骼X线片——骨骼影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶提示★原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围★有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升★以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断ChinaGuideline2011第26页,共51页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断进一步检查：血沉、血气25(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿轻链、肿瘤标志物其他ChinaGuideline2011第27页,共51页，2024年2月25日，星期天需要治疗的人群脆性骨折无论骨密度如何治疗有骨密度测定T≤-2.5无论是否骨折一项以上危险因素治疗治疗-2.5＜T＜-1无论是否骨折ChinaGuideline2011第28页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗治疗治疗有过脆性骨折OSTA“高风险”无骨密度测定髋部骨折概率≥3%任何骨折概率≥

20%FRAXOSTA＜-4ChinaGuideline2011需要治疗的人群第29页,共51页，2024年2月25日，星期天原发性骨质疏松症的诊断流程ChinaGuideline2011第30页,共51页，2024年2月25日，星期天初次骨折骨质疏松症初级预防骨质疏松尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素ChinaGuideline,2011最终目标骨质疏松症的防治策略——骨质疏松症管理目标第31页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症二级预防初次或者再次骨折已有骨质疏松症(T≤-2.5)或者已发生过脆性骨折最终目标ChinaGuideline,2011第32页,共51页，2024年2月25日，星期天基础措施——适用于初级、二级预防，药物干预和康复治疗期间调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)骨健康基础补充剂(钙,维生素D)预防跌倒（加强保护措施）药物干预康复治疗骨质疏松的防治策略ChinaGuideline2011第33页,共51页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的药物治疗中国SFDA批准药物—双膦酸盐—锶盐—降钙素—活性维生素D—雌激素—维生素K2—PTH（甲状旁腺激素片段）—植物雌激素—SERMs（选择性雌激素受体调节剂）—中药ChinaGuideline2011第34页,共51页，2024年2月25日，星期天2011新指南推荐的抗骨质疏松药物——双膦酸盐新指南推荐的双膦酸盐作用机制SFDA批准适应症服用方法不良反应及注意阿仑膦酸钠与骨表面羟基磷灰石结合，释放后被破骨细胞摄取，抑制细胞骨架形成、减少吸收面皱褶、诱导破骨细胞凋亡（SatoM,etal.JClinInvest.1991；HughesDE,etal.JBoneMinerRes.1995）治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、GIOP口服片剂，70mg/w，10mg/d，空腹，200~300mL白开水送服，服药后30min保持直立，期间避免进食和服用其他药物注意轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状；胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎慎用依替膦酸钠原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、药物引起的骨质疏松症口服片剂，0.2g一日两次，两餐间服用，服药两周停药十一周，服药两小时内避免高钙食物、矿物补剂、抗酸药轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状；肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女禁用伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症2mg/三个月，静脉滴注≥2小时，生理盐水250mL同唑来膦酸注射液利塞膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症、GIOP同阿仑膦酸钠同阿仑膦酸钠唑来膦酸注射液治疗绝经后骨质疏松症5mg/每年，静脉滴注至少15分钟，液体不少于250mL一过性发热、骨痛、肌痛等类流感样症状；每次给药前检测肾功能，肌酐清除率＜35mL/min者不适用ChinaGuideline2011第35页,共51页，2024年2月25日，星期天雌激素禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。激素补充治疗应遵循的原则：(1)明确的适应症和禁忌症（保证利＞弊的基础）(2)绝经早期开始用（＜60岁），收益更大风险更小(3)应用最低有效剂量(4)治疗方案个体化(5)局部问题局部治疗(6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估1.ChinaGuideline20112.KanataniMetal.JBMR,19982011新指南推荐的抗骨质疏松药物——其他药物新指南推荐的抗骨质疏松药物作用机制SFDA批准的适应症服用方法不良反应及注意鲑鱼降钙素与破骨细胞表面降钙素受体结合，激活蛋白激酶，短期内抑制破骨细胞活性（抑制吸收边缘形成），长期作用可以抑制破骨细胞增殖，同时促进血Ca进入骨骼或者通过肾脏排泄（抑制肾小管Ca/P重吸收）治疗绝经后骨质疏松症鼻喷剂200IU/日；注射剂50IU/日，皮下或肌肉注射，2~7次/周少数患者有面部潮红、恶心，偶有过敏现象，过敏体质慎用，按药品说明书要求确定是否做过敏试验。应用疗程要视病情及患者其他条件而定。鳗鱼降钙素肌肉注射，20U/周雌激素可能机制：雌激素受体调节降低破骨细胞对巨噬细胞集落刺激因子反应性、诱导破骨细胞凋亡，下调刺激骨吸收的细胞因子如IL-1、IL-6，或者经雌激素受体阻止cAMP调节的PTH刺激的破骨细胞形成260岁前的围绝经和绝经妇女，特别是有绝经期症状（潮热、出汗）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女口服、经皮、阴道用药多种制剂，根据患者情况个体化选择治疗方案、剂量、制剂、治疗期限严格掌握适应症和禁忌症，绝经早期开始使用（60岁前），使用最低有效剂量，每年进行安全性检测，重点是乳腺和子宫。PTH促骨形成药物，靶细胞为成骨细胞及肾小管细胞,通过受体刺激成骨细胞增殖、促进释放骨生长因子、促进1α羟化酶活性，增加肠道Ca吸收国外用于治疗严重骨质疏松症20μg/d，皮下注射部分患者有头晕或下肢抽搐反应，有动物研究显示可能增加骨肉瘤风险。合并Paget‘s病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症者，避免使用。SERMS雌激素类似物，在子宫和乳腺起抗雌激素样作用，在骨骼和血脂为雌激素样作用治疗绝经后骨质疏松症雷洛昔芬口服片剂，60mg/d少数患者出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女不宜用，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。第36页,共51页，2024年2月25日，星期天ChinaGuideline20112011新指南推荐的抗骨质疏松药物——新增药物新指南新增的抗骨质疏松药物作用机制SFDA批准适应症服用方法不良反应及注意雷奈酸锶通过CaR调节，刺激聚集的成骨细胞胶原蛋白与非胶原蛋白的合成，增强前成骨细胞增殖，延长成熟成骨细胞寿命，促进成骨细胞介导的骨形成。另一方面，能剂量依赖地抑制前破骨细胞的分化，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制破骨细胞介导的骨吸收。治疗绝经后骨质疏松症口服2g/日，睡前服用，最好饭后2小时后服用常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎、湿疹，极少发生超敏反应（用药3~6周）。出现皮疹应尽快停药，必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓（VTE）风险或既往病史者慎用；肌酐清除率＜30mL/min患者不推荐使用。不宜与钙和食物同时服用。1,25双羟维生素D3-骨化三醇合适剂量下，通过靶细胞表面受体调节，促进肠道细胞对Ca的主动吸收及肾脏对Ca的重吸收，修复体内Ca平衡；抑制甲状旁腺细胞增生，下调PTHmRNA合成速率，抑制PTH合成和释放，减少骨Ca溶出治疗骨质疏松口服0.25~0.5μg/日长期使用应注意定期监测血钙和尿钙水平1α羟基维生素D3-α-骨化醇治疗骨质疏松口服0.5~1μg/日肝功能不全者不建议使用，长期使用应注意定期监测血钙和尿钙水平维生素K2（四烯甲萘醌）作为γ-羧化酶的辅酶，介导骨钙素的谷氨酸残基羧基化，羧基化的骨钙素与矿化组织内的羟基磷灰石结合，促进骨矿化，还有一定抑制骨吸收作用治疗绝经后骨质疏松症一日三次，每次口服15mg，饭后服用少数患者有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。禁忌用于服用法华令的患者。第37页,共51页，2024年2月25日，星期天抗骨质疏松药物疗效证据新指南推荐的抗骨质疏松药物提高骨密度的临床证据1降低骨折风险的临床证据等级2椎体骨折髋部骨折非椎体骨折阿仑膦酸钠+AAA依替膦酸钠+BDD伊班膦酸钠+A？？？？利塞膦酸钠+AAAPTH+A？？A降钙素+CDC雌激素+AAASERMS+A？？？？1,25双羟维生素D3-骨化三醇+C？？C1.CliffordJ.Rosen.NEnglJMed.2005,353:595-6032.UpdatedfromWHOOsteoporosisTaskforceReport(WHO2003),withpermission,copyright©2003WorldHealthOrganization

A：大型RCT；B：小型RCT；C：结果不一致的RCT；D：观察研究第38页,共51页，2024年2月25日，星期天各国指南关于治疗药物的推荐China新指南NOFIOF澳洲亚洲双膦酸盐(阿仑膦酸钠）降钙素雌激素PTHSERMS锶盐活性VdVk植物雌激素中药双膦酸盐(阿仑膦酸钠）降钙素雌激素SERMSPTHRANKL抑制剂双膦酸盐(阿仑膦酸钠）SERMSPTH锶盐降钙素雌激素活性Vd双膦酸盐(阿仑膦酸钠）SERMS雌激素Tibolone钙维生素D（活性）PTH锶盐双膦酸盐(阿仑膦酸钠）SERMS雌激素PTH锶盐植物雌激素降钙素维生素D（活性）第39页,共51页，2024年2月25日，星期天新指南，新关注危险因素及风险评估骨质疏松症的诊断骨质疏松防治新进展发现危险人群明确诊治目标预防疾病脆性骨折骨密度检测鉴别诊断注重安全，合理应用治已病→治未病全面完整的诊断，避免误诊、漏诊知识更新，水平更高第40页,共51页，2024年2月25日，星期天福善美（阿仑膦酸钠）

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锁住骨流失，逆转骨松防骨折第41页,共51页，2024年2月25日，星期天1.PolsHAPetalOsteoporosInt1999;9(5):461–468.福善美国际研究（FOSIT研究）月6–200腰椎骨密度平均改变（%）3961224阿仑膦酸钠10mg每天一次(n=950)安慰剂(n=958)***在研究的第3个月，阿仑膦酸钠组骨密度即明显增加阿仑膦酸钠迅速提高骨密度评估低骨量绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗一年的疗效及耐受性*p<0.001vs.安慰剂FOSIT=福善美国际研究(FOSAMAXInternationalTrial)第42页,共51页，2024年2月25日，星期天FIT研究证实福善美®（阿仑膦酸钠）

降低临床椎体骨折危险性累积发生率(%)降低59%(P<0.001)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.安慰剂(n=3223)福善美®(n=3236)摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰剂月

FIT=骨折干预试验（FractureInterventionTrial）第43页,共51页，2024年2月25日，星期天FIT研究证实福善美®（阿仑膦酸钠）

降低临床髋部骨折危险性福善美®(3236)安慰剂(3223)降低63%(P=0.014)累积发生率(%)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰剂月

FIT=骨折干预试验（FractureInterventionTrial）第44页,共51页，2024年2月25日，星期天FIT研究中，福善美®（阿仑膦酸钠）可降低骨质疏松妇女所有关键部位的骨折危险*骨折危险降低(%)其他症状性骨折腕部骨折53%27%45%30%临床非椎体骨折髋部骨折临床椎体骨折30%影像学多发性椎体骨折87%36%骨质疏松性非椎体骨折**影像学椎体性骨折48%

*与安慰剂相比p<0.05**锁骨、肱骨、骨盆、髋部、股骨或腕部骨折1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等福善美组与安慰组相比的相对危险度(基线时已有椎体骨折或股骨颈T<=-2.5)FIT=骨折干预试验（FractureInterventionTrial）第45页,共51页，2024年2月25日，星期天一项荟萃分析显示，福善美®（阿仑膦酸钠）

显著降低椎体骨折危险性，且优于其他药物摘自CranneyA等福善美®降低椎体骨折危险性1.CranneyA,etal.Meta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.IX:Summaryofmeta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.EndocrRev.2002;23(4):570-8.数据不代表直接对比研究福善美®(5-40mg)8(9360)降钙素1(1108)雷洛昔芬1(6828)维生素D8(1130)入选实验数(患者数)钙剂5(576)利塞膦酸钠5(2604)HRT5(3117)(P=0.14)(P=0.01)(P<0.12)(P<0.01)(P=0.05)(P=0.01)(P<0.01)HRT=激素替代治疗（HormoneReplacementTherapy）第46页,共51页，2024年2月25日，星期天一项荟萃分析显示，福善美®（阿仑膦酸钠）显著降低非椎体骨折危险性，且优于其他药物摘自CranneyA等福善美®降低非椎体骨折危险性1.CranneyA,etal.Meta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.IX:Summaryofmeta-analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis.EndocrRev.2002;23(4):570-8.数据不代表直接对比研究福善美®(10-40mg)6(3723)降钙素1(1245)雷洛昔芬2(6961)维生素D6(6187)入选实验数(患者数)钙剂2(222)利塞膦酸钠7(12958)HRT6(3986)(P=0.66)(P<0.01)(P=0.10)(P<0.01)(P=0.16)(P=0.24)(P=0.09)HRT=激素替代治疗（HormoneReplacementTherapy）第47页,共51页