康复医学概论第十一章诊疗工作常规

第十一章

康复医学科诊疗工作常规

广西医科大学第二附属医院康复医学科教研室第一节：康复医学科的病历和治疗处方

书写常规第二节：康复医学科门诊、病房、治疗

室工作常规第三节：分级分层管理及转诊目录ContentsPage治疗处方的内容与治疗记录书写的原则，康复医学科治疗室工作常规，分层管理的职责和任务，三级康复的概念、对象及康复流程，双向转诊的流程。住院病历与门诊病历书写的基本框架，康复医学科出入院流程及患者入院接待工作，转诊中所涉及的相关问题。病历书写与治疗记录的概念和书写内容，康复医学科门诊工作常规及病房管理工作常规，康复医学科、康复中心、社区康复的构成设置。掌握：熟悉：了解：重点难点第一节康复医学科病历和治疗处方书写常规一、临床病例书写与医嘱书写第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规1.住院病历书写

2.门诊病历书写

3.医嘱书写

第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规1.住院病历书写一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、联系电话、入院日期、记录日期等反映患者就诊时最主要症状、功能障碍、及出现的时间。用简洁的文字进行概括。围绕主诉、叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过，症状出现的部位、性质与程度，变化，伴随症状，疾病的趋势与诊疗经过。患者过去的健康情况及患过何种疾病。尤其是心脑血管、神经系统、骨关节与肌肉系统疾病。主诉现病史过去史第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规1.住院病历书写个人史包括生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、功作经历、居住条件等初潮、最近一次月经、周期、经期、经量、颜色、有无痛经及血块、规律与否。G

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A父母、兄弟姐妹健康状况，有无类似疾病。有无家族疾病。全部所有临床检查内容，根据系统进行归类书写。月经生育史家族史体格检查第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规1.住院病历书写专科情况根据不同疾病和功能障碍进行专项评定并记录。临床诊断+功能诊断1.一般药物支持治疗；2.针对功能障碍制定短期、长期康复目标，及相应康复治疗方案。诊断诊疗计划门诊病历首页内容病历书写内容（1）姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等就诊时间、主诉、现病史、既往史、查体和专科情况、相关辅助检查的结果、诊断、处理方法和医生签名等第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规2.门诊病历书写（2）第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规3.医嘱书写（1）药物治疗医嘱

（2）康复治疗医嘱

第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规1记录内容2SOAP格式3书写原则（1）和患者健康状态有关的资料（2）患者需接受康复治疗的问题（3）因应患者问题而定的治疗计划（4）治疗计划的目标（5）治疗计划的实施记录（6）治疗计划的治疗效果或结果（1）S（subjective）为主观资料记录区（2）O（objective）为客观资料记录区（3）A（assessment）为评估记录区（4）P（plan）为计划记录区（1）康复治疗记录撰写的总体原则（2）主观资料撰写的指导原则（3）客观资料撰写的指导原则（4）治疗结果及康复目标撰写的指导原则（5）介入计划撰写的指导原则二、康复治疗记录书写

康复治疗记录撰写的指导原则3第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规准确简洁清晰及时使用蓝黑色墨水不可涂改专业术语缩写无歧义签名及日期（1）康复治疗记录撰写的总体原则

需记录是由谁提供的相关性或关联性动词的准确应用直接引用患者原话的情形第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规（2）主观资料撰写的指导原则第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规（3）客观资料撰写的指导原则1再测验及评量，记录治疗反应2记录结果应易于前后比较4描述康复治疗技术性服务5详细说明所提供的介入6包含介入的目的及患者的反应3慎撰描述患者功能表现的文字7包括提供给患者的书面材料及提及的、供给的或卖给患者的辅助器具功能动作或表现单击此处添加文本预期完成的期限可评量的标准单击此处添加文本第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规（4）康复目标及结果撰写的指导原则0203与治疗目标相关，包含达到目标的频率及持续时间治疗手段、治疗量干预措施应遵循康复治疗处方要求介入计划撰写01（5）介入计划撰写的指导原则第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规三、康复治疗处方运动疗法处方牵引疗法处方推拿、按摩处方物理因子治疗处方作业疗法处方言语疗法处方心理疗法处方中医传统疗法处方假肢、矫形器、辅助器具处方轮椅处方1康复治疗处方的种类第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规三、康复治疗处方标题文字康复治疗的种类各异，治疗的目的和要求也不同各种治疗处方的具体内容要求也有不同2处方内容第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规一、康复医学科门诊工作常规接待门诊患者，询问病情，体格检查，做出诊断、治疗方案接待临床科室会诊患者，做出康复评定、康复治疗方案中断治疗＞1周者，重新评估，制定治疗方案治疗师接治疗单，安排治疗，记录内容康复医师对患者定期复诊，确定后续治疗方案疗程结束，由治疗师初步评估疗效，患者再至门诊复诊123456康复门诊工作第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规二、康复医学科病房工作常规（一）康复医学科病房管理工作常规（二）康复医学科病房医师工作常规2.规范化管理出入院流程4.住院患者的康复治疗3.入院患者的接待1.收住入院患者的范围第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规（一）康复医学科病房管理工作常规交待病情，签署知情同意书，交待注意事项。值班医师参加交班以及交班内容严格执行三级医师查房制度康复医学科病房医师工作常规第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规

（二）康复医学科病房医师工作常规第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规（一）康复医学科病房管理工作常规①查房1-2次/日②审查③抽查④教学查房⑤提高管理水平主任医师查房制定①查房1次/日②确定诊疗计划③指导住院医师④教学性查房⑤质控⑥决定病人的出院、转科、转院等主治医师查房制度①查房1-2次②完善医疗记录③指导实习医师④检查医嘱执行情况⑤做好上级医师查房准备工作主治医师查房制度三级医师查房制度第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规作业治疗室运动治疗室康复工程治疗室传统疗法治疗室言语治疗室三、康复医学科治疗室工作常规第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规

运动治疗室三、康复医学科治疗室工作常规①

填写申请单，制定治疗方案②定期评估，分析问题，确定目标，制定计划及方案③观察治疗反应④仪器设备的管理⑤不断学习新技术、方法⑥保持室内环境干净第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规作业治疗室三、康复医学科治疗室工作常规①填写申请单，制定治疗方案②核对信息、治疗单，交代注意事项③操作规范，谨防医疗事故④记录治疗日期、剂量、时间、有无不良反应，患者签字⑤仪器设备的管理⑥不断学习新技术、方法第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规言语治疗室三、康复医学科治疗室工作常规①评估言语功能，填写治疗申请单，制定治疗方案②做好记录，定期评估③观察治疗反应④消毒、清洁、保养治疗设备，定期维修、检测。⑤不断学习国内外先进的治疗技术和方法。第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规康复工程治疗室三、康复医学科治疗室工作常规①熟悉病情，制定合适的支具②做好登记管理③交代注意事项，签署知情同意书④执行标准、操作规范⑤指导、帮助使用器具⑥定期随访第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规传统疗法治疗室三、康复医学科治疗室工作常规①辨证分型，全面康复②制定治疗方案③遵循中药配伍原则，外治操作需规范④定期检查设备仪器，确保使用安全⑤学习与提高自身诊疗水平第三节分层分级管理及转诊第三节分层分级管理及转诊一、

分层管理二、分级康复三、

转诊第三节分层分级管理及转诊第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规第三节分层分级管理及转诊康复医学科1.康复对象主要是急性伤病后住院期间患者。2.与康复医疗中心、社区卫生服务中心建立康复医学网络，及时转诊。3.承担教学、科研，指导和培训康复医疗中心、社区卫生服务中心的康复医学功能在人员。

康复中心独立的康复治疗机构，康复病床，附属有康复医学门诊部。有较完善的康复设施，包括系统的功能测试设备和各种康复治疗科室。治疗。

部分康复医疗中心承担康复医学的教学和科研任务。社区康复指“在社区的层面上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力资源而实施的，包括依靠有病损、弱能、残障的人员本身，以及他们所在的家庭和社区。二、分级管理（脑卒中为例）一级康复：疾病的早期康复01二级康复：恢复期的康复02三级康复：社区康复03第三节分层分级管理及转诊1一级康复指患者早期在医院急诊室或相关科室的常规治疗及早期康复治疗。第三节分层分级管理及转诊2二级康复在综合医院的康复医学科和康复中心进行。康复医生采集病史，对患者进行全身检查和功能评价。组成康复小组、召开评定会，制定康复计划并开始实施治疗。第三节分层分级管理及转诊3三级康复指在社区或家庭中的继续康