输血病历质量改进pdca61432

输血病历质量改进PDCA2018-122021/3/29星期一1一、背景概述

临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生2021/3/29星期一2一、背景2021/3/29星期一3一、背景2021/3/29星期一4一、背景医院下发的2017年度输血管理工作督导表2021/3/29星期一5输血前评估输血后评价1.问题描述PDAC据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗体等）；输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书；动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单；上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；输血观察，出现不良反应，立即处理完成相关复查，评估输血疗效；完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、有无不良反应，输血疗效等）；输血科完成交叉配血和发血护理部执行输血医嘱，完成备血样本采集和送检；执行取血、核对和输血过程2021/3/29星期一61.现状说明、确认问题通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下：一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严；二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署；三是输血的申请、审批及核对欠佳；四是输血前的检测不规范；五是输血过程的操作存在不到位；六是输血后的观察及效果评价不完整；七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；1.问题描述PDAC2021/3/29星期一72.期望所达到的目标：1.问题描述PDAC2021/3/29星期一81.问题描述PDAC3.与预期目标间的差距：2021/3/29星期一9PDAC2.问题分析根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图2021/3/29星期一10表层原因过渡原因深层原因1医生忙4职能科室监管不到位6思想不重视，责任感不强7制度落实不到位3奖惩力度不够2流程不合理5知识更新慢，培训力度不够PDAC2.问题分析怎样影响及影响程度分析2021/3/29星期一11PDAC3.确认要因结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致2021/3/29星期一12通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：1、输血治疗后的病程记录不合格2、输血知情同意书的签署3、输血后疗效评估记录不合格4、输血前评估记录不合格而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上PDAC3.确认要因2021/3/29星期一131.修订预期目标：全院输血病历书写的合格率达到95%以上PDAC4.拟定对策2021/3/29星期一142.提高输血病历书写合格率的策略5W1HPDAC4.拟定对策2021/3/29星期一15PDAC4.拟定对策2021/3/29星期一16PDAC4.拟定对策2021/3/29星期一17PDAC5.改善过程制定相关规章制度2021/3/29星期一18PDAC5.改善过程制定相关规章制度2021/3/29星期一19

修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录单》等方便临床填写加强临床科室病历检查，输血科每月对上月出科病历进行督导抽查，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其整改，下月仍未整改的予以相应的惩罚PDAC5.改善过程2021/3/29星期一20新增《临床输血病程记录》模板通过OA网上报临床输血不良反应临床科室减负PDAC5.改善过程2021/3/29星期一21输血科合理用血评价督导检查表合理用血考核标准表3.制定涵盖输血申请单、输血同意书、输血病程记录、输血适应症及输血疗效评价的督导检查表，每月将临床检查结果反馈各临床科室及职能部门，对存在问题的科室要求其限期整改，并于下月进行重点追踪检查PDAC5.改善过程2021/3/29星期一22PDAC5.改善过程2021/3/29星期一23PDAC5.改善过程2021/3/29星期一24PDAC5.改善过程2021/3/29星期一25输血管理制度的培训

PDAC5.改善过程输血适应症管理规定《临床输血技术规范》临床输血全过程的管理制度临床用血申请分级管理制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度输血治疗病程记录书写规范输血申请审核登记和用血报批登记制度输血前检测的管理制度2021/3/29星期一26PDAC6.改善结果2021/3/29星期一27PDAC6.改善结果2021/3/29星期一28PDAC6.改善结果2021/3/29星期一292017年上/下半年输血病历书写合格率对比图PDAC6.改善结果2021/3/29星期一301．临床医师的输血病历规范性书写意识得到了加强，但更多是出于强制执行而为之，对输血病程记录的重要性及意义并不完全理解。今后还需加强输血病历规范性书写重要性的宣传教育PDAC7.分析总结2021/3/29星期一312．经过半年的整改，输血病历书写仍存在以下问题：输血同意书填写不完整、输血后24小时内未做相应的疗效评估、输血前申请单中适应症填写不规范等，其他问题合格率达到了100%输血病历总不合格率仍有4.58%，达到了既定目标PDAC7.分析总结2021/3/29星期一323．经验及教训：规范并制定相应制度制作简单完整的模板充分利用好计算机信息系统充分利用医院OA网与临床医护人员做好沟通工作给医生下达整改后要及时追踪调查，并督促指导，否则效果甚微PDAC7.分析总结2021/3/29星期一331.在2018年上半年继续每月通报输血病历书写不规范情况，分析查找不合格原因2.争取在2018年下半年再接再厉使输血病历书写合格率更上一台阶PDAC8.持续改进2021/3/29星期一34改进措施1．每月对输血病历书写不合格案例的医生下个月的病历进行追踪调查，不断的持续改进管理措施2.加强输血病历书写规范化意义的宣传教育，使临床医护人员提高自我保护的法律意识3.未按规定规范书写输血病历者，直接报告科室主任，由科主任责成限期改正。拒不改正者，对所在科室和当事医师进行必要的处罚。进行全院输血病历书写规范知识培训及教育，进一步完善管理流程PDAC8.持续改进2021/3/29星期一35遗留问题、新增问题：输血前评估、输血治疗的病程记录、输血后24小时内未做相应的