碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌感染和死亡的相关因素分析

医院2019年1月至2021年12月CRKP感染患者作为病例组，按1:1的比例选取同一时间段内碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌(CSKP)感染患者作为对照组。对研究对象随访病死率分别为30.5%(18/59)和5.1%(3/59),差异具有统计学意义(x²=13.034,P<0.001)。感染KP前3个月内手术(OR=17.285,P=0.001),前3个月内使用碳青霉烯类药物(OR=11.235,P=0.002),抗菌药物使用种类>3种(OR=7.993,P=0.016),以及感染KP前患者白蛋白<0.001)及糖尿病(OR数评分较高(OR=1.522,P=0.024)和感染KP前3个月内患者使用碳青霉烯类药肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae,KP)可侵袭多个部位，引发呼吸埃希菌，在临床分离的致病菌中占第二位[1]。近年来碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant出率不断升高[2],给临床抗感染带来巨大困难。中国细菌耐药监测报告显示，2013年CRKP检出率为4.9%,2021年已增长到了13.3%[3]。替加环素和多黏治疗CRKP感染提供了更多的治疗选择[2],但已出现CRKP对这些抗菌药物的耐药性报道[4],并且已有多篇文献报道感染CRKP可导致患者病死率升高[5-7]。近几年，有研究报道了CRKP还有获得高毒力因子的趋势[8-9],这些高毒力因子包括铁载体、肠杆菌素蛋白和黏液相关基因rmpA/rmpA2,它们显著提高了CRKP的毒力和侵袭性[10-12]。本研究通过对KP感染患者的病例对照1.研究对象：以陕西省汉中市三二O一医院2019年1月至2021年12月感以1:1比例匹配出的碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌(carbapenem-susceptibleklebsiellapneumoniae,CSKP)感染患者为对照组。对2组患者进行30d的随访，根据是否死亡分别将2组患者分为存活组和死亡组。研究对象纳入标准： 断符合感染标准：患者的体温>38℃或正常值+2个标准差、C反应蛋白>正常值+80%,以及患者的无菌体液显示炎性改变，或感染部位出现影像学异常等。(4)痰液连续2次分离到KP;痰细菌半定量培养分离KP数3+~4+;经支气管肺泡灌洗分离到KP数≥10'cfu/ml;②无菌体液(血液、脑脊液、骨髓等)标本、脓液、 组情况详见图1。本研究通过陕西省汉中市三二○一医院伦理委员会的审批(批CRKP感染患者CSKP感染患者预后CRKP表示碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌；CSKP表示碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌图1研究对象纳入及分组流程图2.细菌鉴定及药物敏感试验：采用德国布鲁克公 (上海星佰生物技术有限公司)。大肠杆菌ATCC25922作为质量控制菌株，结果n合并症指数(age-adjustedCharlsoncomorbidityindex,ACCI)来评估合并症严重程度及预后情况[13-15]。长2×250bp,得到细菌的全基因组序列。通过CGE网站的MLST2.0(https://te网站(https://bigsdb.pasteur.fr/)获得菌株的毒力因子和荚膜血清型(KL型)。量资料以x~±s表示，非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示；计数资料以例数或构成比表示，组间比较采用x²检验。采用logistic回归模型对CRKP因素纳入多因素logistic回归模型进行分析。双侧检验，检验水准a=0.05。1.研究对象基本情况：59例CRKP病例组患者中，男性占57.6%,女性占42.4%,年龄为(55.16±19.79)岁。CRKP菌株分离主要来自于ICU(30.5%,18/59)。CRKP的标本类型中最多的为呼吸道标本(40.7%,24/59)。多数CRKP感染患者合并有其他细菌感染(72.9%,43/59)。59例CRKP病例组患者中存活组为41例(69.5%),死亡组18例(30.5%)。59例CSKP对照组患者中，男性和女性分别占79.7%和20.3%,年龄为(51.08±24.59)岁，存活组和死亡组分别为56例(56/59,94.9%)和3例(3/59,5.1%)。CRKP病例组和CSKP对照组的30d病死率差异具有统计学意义(x²=13.034,P<0.001)。2.感染CRKP的相关因素：感染KP前3个月内手术(0R=17.285,P=0.001),感染KP前3个月内使用碳青霉烯类药物(OR=11.235,P=0.002),抗菌药物使用种类>3种(OR=7.993,P=0.016),以及感染KP前患者白蛋白<0.001)或糖尿病患者(OR=0.076,P=0.011)不易感染CRKP。详见表1。3.CRKP感染患者死亡的相关因素：较高的ACCI评分(0R=1.522,P=0.024)和感染KP前3个月内使用碳青霉烯类药物(OR=4.902,P=0.029)为CRKP感染患者死亡的相关因素，详见表2。表1感染CRKP的相关因素分析[例(%)]因素OR(95%CI)值OR(95%CI)值P值年龄(岁，x±s)肾衰竭ACCI评分(x±s)胃管/肠内营养管引流管β-内酰胺酶抑制剂复合制剂因素年龄(岁，z±s)心血管疾病肾衰竭ACCI评分(x±s)胃管/肠内营养管引流管死亡组(n=18)存活组(n=41)2.476(0.746~8.217)1.636(1.163~2.301)0.902(0.816-0.998)2.244(0.584~8.627)0.0560.475(0.019-11.691)0.0850.380(0.057-2.541)0.0443.423(0.316~37.125)0.312β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂复合制剂三、讨论KP可感染多个组织器官，加剧身体状况恶化、加重患者的心理和经济负担 [16]。近年来CRKP的检出率迅速增长[2],已经成为了全球医药安全的重大威胁[17-19]。分析CRKP感染和死亡的相关因素有利于提高高危患者的识别并予以针对性治疗和防护，对CRKP的预防和治疗具有重要意义。本研究显示，CRKP以ICU患者分离株数居多，在所有标本类型里占比最多的是呼吸道标本，这和既往研究结果相同[20]。本研究显示，感染KP前3个月内手术，感染KP前3个月内使用碳青霉烯类药物，抗菌药物使用种类>3种，以及感染KP前患者白蛋白<30g/L是CRKP感染的独立危险因素，而男性或糖尿病患者不易感染CRKP。手术过程中需对患者进行大量侵入性操作，容易破坏机体黏膜正常的防御机制，导致机体免疫功能下降，这成为致病菌进入机体组织进而导致感染的可能原因，同时需要进行手术的患者一般病情危重，接受治疗时间较长且对日常护理要求严格，医生查房和检查频率更高，更可能导致耐药菌株在医护人员、患者与医疗环境中发生传播[16],这可能是感染KP前3个月内手[6,16,21-24],可能是因为机体内大部分CSKP被碳青霉烯类抗菌药物抑制耐药基因[4],使CRKP进一步大范围流行，导致感染KP前3个月内患者使用类>3种的患者更容易感染CRKP,可能是因为暴露于多种抗菌药物使患者携带的细菌面临更大的选择压力，从而更易获得耐药基因[25],导致耐药菌株存活下 [26],患者白蛋白<30g/L,相对正常血清白蛋白水平(>35g/L)降低，患者的ntKlebsiellapneumoniae,hvKP)感染的独立危险因素[27-29],高葡萄糖作用，从而增加细菌毒力和侵入性导致患者易感染hvKP。而高毒力和多重耐药表型一般不同时表达于同一菌株，hvKP通常表现出较低的抗菌药物耐药性，因此hvKP大多数不对碳青霉烯耐药[30],这可能是糖尿病患者不易感染CRKP的原因。本研究显示，男性不易感染CRKP,与既往大部分研究显示的性别与CRKP感染无关不一致[6,21,31-32]。X染色体携带几个参与先天性和适应性免疫的基因，性激素在调节免疫分子中起重要作用[33]。因此，男性对各种感染的易感性和死亡率较高[34],男性基因可能存在先天的免疫抑制，这可能导致男性对hvKP的感染风险更高，而hvKP大部分没有碳青霉烯耐药性[30],这导致CRKP感染患者死亡的相关因素，这与文献中所提到的一致[22-23,35]。机体各个器官组织机能较差，机体免疫功能低下[8-10],导致CRKP感染后患者更应严格对待，规范护理。感染KP前3个月内患者使用碳青霉烯类药物是CR烯酶，该酶可水解灭活大部分β-内酰胺类抗生素使其失效[4],且CRKP能通过可接合转移的质粒使耐药基因跨菌种传播[4],导致体内其他菌种对碳青霉hvKP的毒力高于经典肺炎克雷伯菌，可引起严重的侵袭性感染[36],ST23-KL1是典型的hvKP分子分型[37]。有研究表明黏液相关基因rmpA/rmpA2和大量的铁载体(沙门菌素、气杆菌素、耶尔森菌素等)都具有鉴定hvKP的作用，且在小鼠败血症模型中与严重疾病或死亡显著相关[10]。肠杆菌素是hvKP的另一个显著特征，此蛋白可以增强细菌定植和穿透黏膜屏障的能力[11],毒力[12]。但本研究显示，菌株的高毒力相关分子特征与患者感染CRKP后死物，抗菌药物使用种类>3种，感染KP前患者白蛋白<30g/L,性别及糖尿病是C志，2022,43(7):864-868.DOI:10.3969/J.ISSN.1673-4130.2022.07.021.[2]WangN,ZhanM,LiuJ,etal.Prevalenceofcarbapenem-[J].InfectDrugResist[3]全国细菌耐药监测网.2020年全国细菌耐药监测报告[J].中华检验医学杂志，2022,45(2):122-136.DOI:10.3760/114452-20211118-0[4]LiS,FengX,LiM,etanceinklebsiellapneumoniaeduringantibiotictherapy[J].FrontMicrobiol,2023,14:1159912.DOI:10.3389/fmicb.2023.1159912.atientswithcarbapenem-resistantklebsiellapneumoniaeinfectioInfectDrugResist,2022,15:2383-2391.DOI:[6]LiangX,ChenP,DengB,etal.Outcomesandriskfactors022,15:3161-3171.DOI:10.2147/IDR.S367588.[7]RuvinskyS,VotoC,RoelM,etatricreferralhospitalinArgentina[J].FrontPublicHealth,2022,10:983174.DOI:10.3389/fpubh.及临床特征分析[J].中华预防医学杂志，2022,56112150-20210812-00fordifferentiationofhypervirulentklebsiellapneumoniaefromclassicalk.pneumoniae[J].JClinMicrobiol,2018,56(9):e00776-00718.DOI:10.1128/JCM.00776-18.[11]ChenJ,ZhangH,LiaoX.HypervirulentklebsiellapneumInfectDrugResist,2023,16:5243-5249.DOhypervirulenceofpks(+)k1cc23klebsiellapneumoniaengitisinfections[J].FrontCellIn[13]JesusA,OkunoM,Campanharotcomes[J].RevEscEnfermUSP,2022,56:e20200162.DOI:10.1eage-adjustedcharlsoncomorbiditysectedperihilar2023,15(6):1036-1050.DOI:10.4251/wjgo.v15.i6.1036.[16]ChenJ,MaH,Huangapenem-resistantklebsiellartiary-carehospitalinChina:aneight-yearretrospectivesAntimicrobResistInfectControl,2022,11(1):161.DOI:10.1186/s13tedmortalityriskfromCRKPassociatedwithcomorbidities:systematicreviewandMeta-analysis[J].Antibiotics(Basel),2022,11(7):874.DOI:10.3390/antibiotics11070874.[18]WangM,EarleyM,ChenL,etective,multicentre,cohortstudy[J].LancetInfectDis,2022,22(3)401-412.DOI:10.1016/S1473-3099(21)00399-6.emergenceandrapidglobaldisseminationoftheclonalgroup258klebsiellapneumoniaepandemic[J].PLoSOne,2015,10(7):e0133727.DOI:[21]路简羽，贾会学，赵秀莉等.耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌医院感染及定植危险因素[J].中华医院感染学杂志，2022,32(6):830-834.DOI:10.11816/CN.NI.2022-212527.[22]HsuJY,ChuangYC,WangJT,etenem-resistantklebsiellapneumoniaebloodstreaminfecctors,mortality,andantimicrobialsusceptibility,2017—2019[J].JFormosMedAssoc,2021,120(11):1994-2002.DOI:10.1016/j.jfma.202[23]LouT,DuX,ZhangP,etalitycausedbycarbapenem-resistmulticentrecase-controlandcohortstudy[J].JInfect,20posureandcarbapenem-resistantklebsiellapneumoniaeinfysis[J].JGlobAntimicrobResist,2023,33:137-151.DOI:1[25]ZhangF,ChengW.Themechanismofbacterialresistanceandpotentialbacteriostaticstrategies[J].Antibiotics(Basel),2022,11(9):1215.DOI:10.3390/antibi[26]BatoolS,WaheedMD,VuthaluruK,etaalbuminforspontaneoustswithcirrhosis:aMeta-analysisofrandomizedcontroltrials[J].nfectDrugResist,2019,12:1089-1098.DOI:10.2147/IDR.S199642.[28]TianL,TanR,ChenY,etal.Epidemiologyofklebsiellapneumonthecarbapenemresistanceandpatientmortality[J].AntimicrobRtInfectControl,2016,5:48.DOI:10.1[29]ZhangY,ZhaoC,WangQ,etal.HighprevalenceofhyklebsiellapneumoniaeinfectioninChina:geographicdistribution,clinicalcharacteristAgentsChemother,2016,60(10):6115-6120.DOI:10.1128/AAC.O1[30]LeeCH,ChenIL,Chuahcapsularpolysaccharidebiosynthesisandopsonophagocytosisofklebsiellapneumoniae:implicationsforinvasivesyndromeindiabetes