重症手足口病的诊断和治疗

重症手足口病的诊断和治疗手足口病特点：由肠道病毒引起的急性传染病CoxA16、EV71多见重症主要由EV71引起多发生于学龄前儿童，3岁以下发病

率最高第2页,共34页，2024年2月25日，星期天病例分型：普通病例（普通型）重症病例重型危重型第3页,共34页，2024年2月25日，星期天重症病例特点：

1、少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，2、合并心肺衰竭则预后差，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症3、极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。4、无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。第4页,共34页，2024年2月25日，星期天重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。第5页,共34页，2024年2月25日，星期天重症病例主要表现：神经系统循环系统

呼吸系统第6页,共34页，2024年2月25日，星期天神经系统表现

精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤无力或急性弛缓性麻痹查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性第7页,共34页，2024年2月25日，星期天循环系统表现出冷汗；毛细血管再充盈时间延长面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降第8页,共34页，2024年2月25日，星期天呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音第9页,共34页，2024年2月25日，星期天重症病例的早期识别是关键第10页,共34页，2024年2月25日，星期天EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高口腔疱疹皮疹发热精神差嗜睡易惊血性泡沫痰呼吸浅促、呼吸困难皮肤花纹、四肢发凉心率增快、血压升高发病机制——神经源性肺水肿第11页,共34页，2024年2月25日，星期天保持高度警惕性诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征重症病例早期识别第12页,共34页，2024年2月25日，星期天重症病例早期识别年龄：3岁以下症状：

持续高热不退

精神差、嗜睡、头痛、呕吐

易惊、肢体抖动、肌阵挛

无力或急性弛缓性麻痹

少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查第13页,共34页，2024年2月25日，星期天重症病例早期识别体征呼吸浅促、心率增快肢体抖动，眼球震颤、共济失调末梢循环不良皮肤花纹四肢发凉毛细血管再充盈时间延长（>2秒）脉搏浅速血压升高第14页,共34页，2024年2月25日，星期天重症病例早期识别化验外周血白细胞计数明显增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血气分析PaO2降低PaCO2升高或降低代谢性酸中毒胸片双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著第15页,共34页，2024年2月25日，星期天早期表现（非特异性）心率增快。血压升高。呼吸急促。胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。

晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影。第16页,共34页，2024年2月25日，星期天重型病例————住院治疗

危重型病例————及时收入ICU救治重症病例治疗第17页,共34页，2024年2月25日，星期天重症手足口病治疗原则早发现、早治疗最为关键对症处理，（降温、降血压）无特效抗病毒药，可给利巴韦林和中药制剂。保持内环境稳定，营养支持。降低颅内压。呼吸支持。循环支持。酌情应用激素酌情应用丙球第18页,共34页，2024年2月25日，星期天控制颅内高压限制入量甘露醇降颅压每次0.5～1.0g/kg每4～8小时一次20～30分钟快速静脉注射根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿神经系统受累治疗第19页,共34页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素甲基泼尼松龙

1～2mg/(kg·d)氢化可的松

3～5mg/(kg·d)地塞米松

0.2～0.5mg/(kg·d)病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超过1g）地塞米松

0.5～1.0mg/(kg·d)连用2～3天神经系统受累治疗第20页,共34页，2024年2月25日，星期天静脉注射丙种球蛋白总量

2g/kg，分2～5天给予对症治疗：降温、镇静、止惊头肩抬高15～30度，保持中立位有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。神经系统受累治疗第21页,共34页，2024年2月25日，星期天进行相关化验检查血常规、血气分析、血生化、乳酸心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，ST—T改变。腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波神经系统受累治疗第22页,共34页，2024年2月25日，星期天病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。神经系统受累治疗第23页,共34页，2024年2月25日，星期天密切观察病情变化神志、精神状态、心率、呼吸、血压呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态神经系统受累治疗第24页,共34页，2024年2月25日，星期天ICU内救治保持呼吸道通畅吸氧确保两条静脉通道通畅监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度留置胃管、导尿管呼吸、循环衰竭治疗第25页,共34页，2024年2月25日，星期天应尽早施行呼吸机初调参数FiO280～100%PIP20～30cmH2OPEEP4～8cmH2ORate20～40次/分VT6～8ml/kg应尽力使SPO2保持>93%，。机械通气——参数调节第26页,共34页，2024年2月25日，星期天临床体征胸廓起伏皮肤颜色呼吸频率呼吸形态三凹征胸腹运动人机同步性呼吸音监测血气分析经皮氧饱和度胸片机械通气第27页,共34页，2024年2月25日，星期天适当给予镇静、镇痛咪唑安定1～6ug/kg.min芬太尼1～4ug/kg.h吗啡10～40ug/kg.h如有肺水肿、肺出血表现，相应增加PEEP不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作机械通气第28页,共34页，2024年2月25日，星期天在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）MBP保持>65mmHg（小年龄组适当降低）药物应用：米力农：0.25～0.75μg/(kg.min)多巴胺：2～20μg/(kg.min)多巴酚丁胺：2～20μg/(kg.min)呼吸、循环衰竭治疗第29页,共34页，2024年2月25日，星期天根据循环情况选用：酚妥拉明（2-5μg/kg.min）硝普纳（0.5-8μg/kg.min）654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注第30页,共34页，2024年2月25日，星期天监测血糖变化，高血糖时可应用胰岛素剂量：负荷量0.1u/kg，维持量0.05～0.1u/kg.h注意防止低血糖——比高血糖更危险抑制胃酸分泌西咪替丁奥美拉唑继发感染时给予抗生素治疗。呼吸、循环衰竭治疗第31页,共34页，2024年2月25日，星期天重型病例预后尚好危重型病例预后差可留长期后遗症吞咽功能紊乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎缩预后第32页,共34页，