非ST段抬高性急性冠状动脉综合征

非ST段抬高性急性冠状动脉综合征定义NSTE-ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心梗，其主要由于斑块破裂和亚急性血栓形成导致冠状动脉血流下降所引起，是ACS疾病演变进程中的一个部分。第2页,共30页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化的现代概念传统概念认为，动脉粥样硬化尤其冠状动脉粥样硬化，特征是斑块区域（主要指造影可见的与正常区域不同），据此，一支血管病一词意味着冠脉受一个斑块影响，去除这一斑块，，血管将恢复正常。应该重视的病变是血流动力学方面有重要性的病变，即指在血管影像上见到血管阻塞≥70％的病变。这意味着，虽然可能存在着其他斑块，但对于病人无危害。第3页,共30页，2024年2月25日，星期天基于这一认识，临床治疗的目的在于改变有明显血流动力学影响的斑块（如PTCA，冠脉搭桥术等）。普遍认为动脉粥样硬化是一进展缓慢的过程。治疗这些斑块，就足以治疗病人，延长其寿命。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天但目前的研究提示，有70％的心梗发生于血管影像阻塞＜50％的冠脉。此外，尸检及生前血管内超声检查发现冠状动脉粥样硬化不是呈斑点状，而是弥散性的，只是某些部位斑块较重而已，因此在造影上表现为孤立的“疾病”，因为造影只反映血管腔径的变化第5页,共30页，2024年2月25日，星期天第6页,共30页，2024年2月25日，星期天FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%50

70%<50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.1988MI通常发生在不重的狭窄第7页,共30页，2024年2月25日，星期天ABBAAIVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂区域脂质核心粥样斑块管腔第8页,共30页，2024年2月25日，星期天ACS患者的“易损”斑块和炎症在ACS患者中：常常有多个“易损”斑块炎症是广泛存在的动脉粥样硬化是血管“壁”的广泛病变，而不是血管“腔”的局限病变第9页,共30页，2024年2月25日，星期天具有多个复杂冠状动脉斑块的心肌梗死患者复发率高(随访12个月)P≤0.001SingalComplexPlaqueN=153MultipleComplexPlaqueN=153第10页,共30页，2024年2月25日，星期天第11页,共30页，2024年2月25日，星期天第12页,共30页，2024年2月25日，星期天诊断NSTE-ACS应该与STEMI相鉴别，因为它们的治疗原则有着本质的区别。STEMI通常由冠脉内血栓形成完全堵塞冠脉而引起，需要早期的再灌注治疗。相对的，NSTE-ACS常由于一过性的、不完全堵塞冠状血管的血栓形成而引起，不一定需要血管再通治疗。临床上如果患者有缺血的证据，但ECG无ST段抬高、也没有继发的心梗或者新出现的LBBB，应该高度怀疑NSTE-ACS的可能。第13页,共30页，2024年2月25日，星期天最新的进展ACC/AHA最近的对于NSTE-ACS的指南发表于2002年，在这个指南中高度评价了以下的几个方面：1早期危险分层2早期的介入治疗3早期使用阿司匹林和氯吡格雷4GpIIb/IIIa受体拮抗剂的使用，尤其在PCI和高危患者中的使用5优先使用低分子肝素6早期予以降脂治疗。第14页,共30页，2024年2月25日，星期天危险分层TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction）危险积分法年龄>65岁≥3个冠心病危险因素冠状动脉>50％狭窄ST段异常24小时内心绞痛发作≥2次7天内使用过阿司匹林心肌标志物水平升高第15页,共30页，2024年2月25日，星期天早期介入治疗及保守治疗对NSTE-ACS患者的早期危险分层的最主要目的之一就是决定其采取何种治疗：早期介入治疗还是保守治疗（择期介入）。早期介入治疗包括诊断性冠脉造影及在症状出现后48小时内进行直接的血管再通术。对应的，保守治疗主要依赖于对患者的观察，作出非侵入性的缺血评价，仅仅在缺血再发或症状无法缓解的情况下才推荐使用介入。但是，不管是那种治疗方法，抗缺血及抗凝治疗都具有相同的重要地位。第16页,共30页，2024年2月25日，星期天多个研究表明，对于有ST段的压低，肌钙蛋白水平升高和（或）中到高（>3分）TIMI积分的患者进行早期的介入治疗能获得较大的利益。ACC/AHA建议对于高危患者施行早期介入治疗，而对于低危患者施行保守治疗。第17页,共30页，2024年2月25日，星期天髙危患者在强化抗缺血治疗的情况下，休息时或轻微活动即可引起心绞痛发作肌钙蛋白升高新出现的ST段异常再发心绞痛伴心衰，第三心音奔马律，肺水肿，恶化的罗音，新出现的或恶化的二尖瓣关闭不全非侵入性负荷试验有高危发现左室收缩功能不全（非侵入性检查提示射血分数<40％）血流动力学不稳定持续性室性心动过速六个月内有过PCI手术史CABG手术史第18页,共30页，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS的ABCDE治疗方案第19页,共30页，2024年2月25日，星期天阿司匹林通过抑制血小板的激活及聚集，阿司匹林能降低不稳定心绞痛或急性心梗患者的死亡率及非致命性心梗的发生率，仅仅轻微提高大量出血的危险性（0.2％）。大剂量的阿司匹林并没有证明能使患者获得更大的益处，而且因为其增加出血事件的发生率（尤其在合用氯吡格雷时），因此实用价值不大。因此，目前推荐对所有的NSTE-ACS患者首先给予162～325mg阿司匹林，以后每日75～160mg长期口服。第20页,共30页，2024年2月25日，星期天ADP受体拮抗剂对于因为耐受或者过敏而不能使用阿司匹林的患者可以使用氯吡格雷（75mg/天）。尽管氯吡格雷的价格比较昂贵，但是它仍旧可能被用来取代阿司匹林。大多数出血危险性较低的NSTE-ACS患者在住院期间就应该在使用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，并持续使用12个月。氯吡格雷在接受PCI治疗的NSTE-ACS患者中使用也是有效的。对于外科CABG术的患者来说，氯吡格雷有利也有弊。氯吡格雷的早期使用明显改善预后，但是如果在外科手术前5天内使用，也大大增加出血的可能性。第21页,共30页，2024年2月25日，星期天GpIIb/IIIa受体拮抗剂

由于其能预防PCI术后缺血性并发症的发生，因此GpIIb/IIIa受体拮抗剂被推荐用于早期实行介入治疗的NSTE-ACS患者。目前早期接受保守治疗的患者中使用GpIIb/IIIa受体拮抗剂的益处尚未发现。对于接受保守治疗的患者来说，再众多的GpIIb/IIIa受体拮抗剂中阿昔单抗比较有效。事实上，长时间的静脉使用阿昔单抗可能引起比较差的后果，这一点限制了其在择期PCI患者中的使用。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天抗凝肝素具有抗凝血酶的作用，能抑制斑块的进展，因此能降低NSTE-ACS患者的缺血程度。使用普通肝素时为了达到治疗效果，必须反复检测部分凝血酶原时间。低分子肝素是普通肝素的一个片断组成，其具有更好的生物利用度、更可预测的药代动力学以及更长的半衰期。此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素诱导的血小板减少症。第23页,共30页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI在低危患者中的使用并没有证明有相同的益处。但是ACEI在高危患者中应该作为一种重要的治疗手段被采纳。第24页,共30页，2024年2月25日，星期天血管紧张素II受体阻断剂ARB在NSTE-ACS中的角色仍没有被目前的指南所确定。在急性期ACEI及ARB的联合应用应该被避免。第25页,共30页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过抑制交感神经减轻心脏做功，从而降低心肌氧耗。在已发生或即将心梗的高危患者中使用β受体阻滞剂可以使心梗的发生率降低13%、死亡率下降29%。用于同时伴有高血压、LVSD或心梗后患者也可以使恶性事件的发生率明显下降。基于以上的这些研究，目前推荐对于心绞痛低危至中危患者以及所有高危患者，除非有禁忌症，否则在胸痛的处理过程中静脉使用β受体阻滞剂，此后长期使用口服受体阻滞剂。第26页,共30页，2024年2月25日，星期天控制血压

众所周知的，血压增加提高心肌耗氧量，因此严格控制NSTE-ACS患者的血压一直受到很大的重视。目前的指南推荐血压因控制于130/85mmHg以下（糖尿病或肾功能不全患者应<130/80mmHg）但最近来至于CAMELOT（ComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis）研究的证据显示对于稳定性心绞痛患者来说，其最佳的血压水平应该更低（125/75mmHg）第27页,共30页，2024年2月25日，星期天降脂治疗

他汀类药物能通过抑制胆固醇形成过程中的限速步骤减少胆固醇形成，因此他汀类药物已经成为大多数NSTE-ACS患者的重要治疗之一。长期使用他汀类药物能显著下降LDL-C，同时改善其他血脂成分。目前推荐几乎所有的NSTE-ACS患者在住院期间即应开始足量、有效的降脂治疗，目标LDL-C应低于70mg/dl（1.8mmol/L）。第28页,共30页，2024年2月25日，星期天对于不能使LDL-C水平低于70mg/dl的患者，需要加用其他的降脂药物（依泽替米贝或胆汁酸多价螯合剂）。相似的，如果HDL-C<40mg/dl（1.0mmol/L）或甘油三酯高于150mg/dl（1.7mm