难治性心力衰竭的综合治疗

难治性心力衰竭的综合治疗CADHypCMValvLVDRemodelingLowEFArrhythmiasDeathPumpFailureCHFSymptomsNonCardiacFactors第2页,共57页，2024年2月25日，星期天第3页,共57页，2024年2月25日，星期天临床分类左心衰竭右心衰竭第4页,共57页，2024年2月25日，星期天一、左心衰竭第5页,共57页，2024年2月25日，星期天病因原发性心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等第6页,共57页，2024年2月25日，星期天诱因感染：呼吸道感染最常见心律失常血容量增加过度劳累或情绪激动治疗不当（医源性）原有心脏病变加重或并发其他疾病第7页,共57页，2024年2月25日，星期天临床表现不同程度的呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦少尿及肾功能损害症状劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿第8页,共57页，2024年2月25日，星期天诊断

收缩期心衰的临床表现：

左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；

有基础心脏病的病史、症状及体征；

有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。病史及体格检查；二维超声心动图(2DE)及多普勒超声；核素心室造影及核素心肌灌注显像；X线胸片；心电图；冠状动脉造影；心肌活检第9页,共57页，2024年2月25日，星期天治疗一般治疗药物治疗非药物治疗第10页,共57页，2024年2月25日，星期天一般治疗预防、识别与治疗引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染；控制心律失常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡；处理或纠正贫血、肾功能损害等（心肾综合征）去除诱发因素第11页,共57页，2024年2月25日，星期天药物治疗

利尿剂(I类，A级)血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂β受体阻滞剂(I类，A级)醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类,B级)洋地黄类正性肌力药物：地高辛(Ⅱa类，A级)非洋地黄类正性肌力药物8.新药第12页,共57页，2024年2月25日，星期天利尿剂临床应用

起始和维持：小剂量开始，如呋噻米每日20mg，托拉噻米10mg,氢氯噻嗪每日25mg逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。第13页,共57页，2024年2月25日，星期天利尿剂抵抗

心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(10～40mg/h)；托拉噻

米(5～20mg/h)2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺(2～5μg/kg-1·min-1)第14页,共57页，2024年2月25日，星期天ACEI应用方法采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。极小剂量开始，能耐受每隔１～２周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高<30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L停用ACEI。第15页,共57页，2024年2月25日，星期天ARB应用要点不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实对死亡率和病残率影响有关的证据较为明确。ARB不良反应少，长期应用耐受性好。应用中需注意的事项同ACEI。第16页,共57页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂。NYHAⅣ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。第17页,共57页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。β受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。第18页,共57页，2024年2月25日，星期天醛固酮受体拮抗剂应用要点适用于NYHAⅢ-Ⅳ级患者；AMI后并发心衰且LVEF<40%患者亦可应用。螺内酯起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d,可隔日给予；依普利酮(我国暂缺)起始剂量为25mg/d，逐渐加量至50mg/d。本药与ACEI、ARB合用的疗效和安全性证据尚不足，不推荐三药联用。第19页,共57页，2024年2月25日，星期天醛固酮受体拮抗剂应用要点开始治疗后停止使用补钾制剂，避免高钾食物。曾有过低钾性室律失常需大量补钾者，可继续补钾，但应减低剂量。水肿较重需要快速利尿时，要补充钾制剂，一旦达到液体平衡就停止补充钾制剂。同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，可以引起肾功能恶化和高血钾。监测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。第20页,共57页，2024年2月25日，星期天地高辛应用要点

主要目的：改善慢性收缩性心衰患者的临床状况，适用于已应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。适用于伴快速心室率的房颤患者，控制运动时心室率增快更为有效。无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用。亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率的房颤。维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg每日或隔日一次。第21页,共57页，2024年2月25日，星期天非洋地黄类正性肌力药物多巴胺：通过刺激β-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。3-5μg/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率>100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通过刺激β1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3μg/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂25～50μg/kg静注（大于10min）继以0.25～0.5μg/（kg·min）静滴第22页,共57页，2024年2月25日，星期天

硝酸酯类药物（Ⅰ类，B级）：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。

静脉应用硝酸酯类药物应小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10μg/min，每5-10min递增5-10μg/min，最大剂量为100-200μg/min；亦可每10-15min喷雾一次（400μg），或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1-10μg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。硝酸酯类第23页,共57页，2024年2月25日，星期天新药

正性肌力药物

左西孟旦（Ⅱa类，B级）

钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者

临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率

用法：首剂12-24μg/kg静脉注射（大于10min），继以0.1μg·kg-1·min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压

第24页,共57页，2024年2月25日，星期天

新药

血管扩张药

rhBNP（Ⅱa类，B级）

内源性激素物质，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，

在无直接正性肌力作用情况下增加CO

该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰

应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015μg·kg-1·min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d

第25页,共57页，2024年2月25日，星期天

新药

血管加压素V2受体拮抗剂

第26页,共57页，2024年2月25日，星期天目前主要普坦类药物ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受体V1a/V2V2V2V2使用途径静脉注射口服口服口服开发公司AstellasCardioKineSanofi-AventisOtsuka上市情况美国上市未上市未上市美国、欧盟、日本上市中国：2011年9月批准第27页,共57页，2024年2月25日，星期天产品特性总结产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦Tolvaptan产品分类下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂（V2受体拮抗剂）适应症用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。作用机理与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出有效性能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后2~4小时开始起效排水能力超过呋塞米（速尿）安全性主要的副反应同药理作用一致，口干、口渴和尿多推荐服法口服，每天15mg，早上服用，5~7天生产进口原料，浙江生产(大冢原研产品）第28页,共57页，2024年2月25日，星期天托伐普坦治疗心衰优势能有效降低充血性/容量超负荷状况其效果要高于强效利尿剂对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况不刺激神经内分泌系统不导致电解质紊乱不影响长期生存率第29页,共57页，2024年2月25日，星期天病例沈xx，男性，18岁，因“活动后胸闷气喘九月余，加重半月”于2012-7-19收入我院心内科，初步诊断：扩张型心肌病（1）心功能IV级。入院后予以强心、利尿、扩血管等对症支持治疗，因患者入院后双下肢顽固性水肿，且血钠低（129.6mmol/L），2012-9-4开始予以间断使用苏麦卡，后小便量增多，双下肢水肿明显改善，血钠逐渐恢复正常(139.1mmol/L)。11月23日出院。第30页,共57页，2024年2月25日，星期天苏麦卡使用前后与尿量、体重变化关系第31页,共57页，2024年2月25日，星期天非药物治疗第32页,共57页，2024年2月25日，星期天主动脉内球囊反搏（IABP）：有效改善心肌灌注同时降低心肌耗氧量和增加CO1.IABP的适应证（Ⅰ类，B级）：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿2.IABP的禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏3.IABP的撤除：急性心衰患者血流动力学状态稳定后可以撤除IABP，撤除的参考指征为：（1）CI＞2.5L·min-1·m-2；（2）尿量＞1ml·kg-1·h-1；（3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定主动脉内球囊反搏（IABP）第33页,共57页，2024年2月25日，星期天超滤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗若所有利尿剂均无效

可考虑超滤治疗----2008年AHA心衰指南快速单超脱水比常规血透

超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016第34页,共57页，2024年2月25日，星期天超滤禁忌症

无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度风险的患者并发症滤器破膜漏血滤器和管路凝血出血低血压心律失常、猝死第35页,共57页，2024年2月25日，星期天心脏再同步化治疗ClassⅠ窦律、LVEF≤35%、QRS≥120ms、最佳药物治疗后NYHAⅢ-ⅣClassⅡa房颤、LVEF≤35%、QRS≥120ms、最佳药物治疗后NYHAⅢ-ⅣLVEF≤35%、心室起搏依赖、最佳药物治疗后NYHFⅢ-ⅣClassⅡbLVEF≤35%、NYHAⅠ-Ⅱ第36页,共57页，2024年2月25日，星期天在美国，63%的死亡和SCD有关1西方世界中最主要的死因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.心脏性猝死地区发病存活率全球3,000,0002<1%2中国544，000美国450,0003~5%2西欧400,0004<5%4第37页,共57页，2024年2月25日，星期天CRT-P/CRT-D第38页,共57页，2024年2月25日，星期天新的思考植入适应证？LVEF？左室电极植入部位？我科主持两项全国/国际多中心研究，有望为心衰指南更新提供相关数据第39页,共57页，2024年2月25日，星期天二、右心衰竭第40页,共57页，2024年2月25日，星期天右心衰竭的机制及病因压力负荷过重左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄双腔右心室系统性右室容量负荷过重三尖瓣返流肺动脉瓣返流房间隔缺损肺动脉畸形返流主动脉窦突入右房冠状动脉瘘类癌综合征风湿性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血心肌本身病变心肌病及心力衰竭致心律失常型右室发育不良(ARVC)脓血症流入受限三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺陷Ebstein畸形法洛氏四联症大动脉转位右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病缩窄性心包炎第41页,共57页，2024年2月25日，星期天

左右心室正常剖面图

慢性严重PAH导致左右心室的病理变化：A,供求比例失衡；B,心指数下降Chin,K.M.,Kim,N.H.&Rubin,L.J.CoronArteryDis

16,13-18(2005)第42页,共57页，2024年2月25日，星期天TimePAH:AProgressiveDiseasePVRPAPCOPre-symptomatic/CompensatedSymptomatic/DecompensatingSymptomThresholdRightHeartDysfunctionDeclining/

DecompensatedSymptomsRichetal.In:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.15thed.2001:1506-1507.第43页,共57页，2024年2月25日，星期天第44页,共57页，2024年2月25日，星期天第45页,共57页，2024年2月25日，星期天右心衰竭的临床表现液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。第46页,共57页，2024年2月25日，星期天一般治疗控制液体潴留、限制钠盐摄入(<2g/d)、体重监测、谨慎应用利尿剂；合并肺高压的右心衰竭患者分级体力活动可能有益，晚近研究表明慢性严重的肺高压患者中等强度的锻炼活动可显著提高运动能力及生活质量；等长运动可能与晕厥相关，应予以限制或避免；合并右心衰的妊娠妇女有较高的母体及胎儿死亡率，在妊娠的4-6月及分娩过程中风险最高；临床恶化的常见原因：用药依从性差、无限制饮食、包括非甾体抗炎药、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗心律失常药物的应用；系统性疾病如败血症、贫血、高动力循环状态、低氧血症、高碳酸血症等；心血管系统因素如心律失常、心肌缺血、肺动脉栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、高海拔等。第47页,共57页，2024年2月25日，星期天PAH的药物治疗内皮素受体拮抗剂（波生坦、安贝生坦)5型磷酸二酯酶(PDE5

)抑制剂（西地那非）前列环素类药物（万他维）钙通道阻滞剂（肺血管扩张试验阳性）联合治疗第48页,共57页，2024年2月25日，星期天

PAH治疗药物、剂量及相关用法药物剂量Bosentan(波生坦，Tracleer®)口服，62.5mg，2次/日起始，4周后剂量增加至12.5mg，2次/日Ambrisentan(安贝生坦，Letairis®)口服，5mg/日起始，剂量耐受可增加至10mg/日Sitaxsentan(西它生坦Thelin®)*口服，100mg/日Sildenafil(西地那非，Revatio®)口服，20mg，3次/日Beraprost(贝前列环素)*口服，20μg，4次/日Iloprost(伊洛前列素，Ventavis®)吸入，2.5μg，6-9次/日，剂量耐受可增加至5μg，6-9次/日Epoprostenol(依前列醇，Flolan®)静脉，2ng/kg/min起始，每15分钟增加剂量至药物剂量相关性副作用发生Treprostinil(曲前列环素，Remodulin®)皮下，1.25ng/kg/min起始，4周内每周剂量递增不超过1.25ng/kg/min，4周后每周剂量递增不超过2.5ng/kg/minChin,K.M.&Rubin,L.J.JAmCollCardiol

51,1527-1538(2008)*美国FDA未批准PHA治疗适应症第49页,共57页，2024年2月25日，星期天药物治疗改善前负荷：右心衰竭患者前负荷的临床评估仍有争议，且急、慢性右心衰相关评估指标有异，中心静脉压及右心室舒张末压有时并不能反应出前负荷状态。改善后负荷：治疗肺高压可改善运动耐量和右心室功能.临床研究表明:吸入一氧化氮对RVMI伴心源性休克有益.主要是一氧化氮选择性扩张肺动脉使右心室后负荷下降。第50页,共57页，2024年2月25日，星期天药物治疗改善心肌收缩力：急性血流动力学紊乱的右心衰竭患者常需使用正性肌力药物及血管升压素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指数及每搏输出量从而维持前负荷；肺高压患者多巴酚丁胺2-5μg/kg.min可提高心输出量，降低肺血管阻力，肺高压患者联合应用多巴酚丁胺及吸入一氧化氮亦显示其临床益处；合并严重低血压患者可合并使用多巴胺，如患者应用多巴胺导致心律失常或合并使用β受体阻滞剂时米力农可优先考虑。肺高压患者短期应用地高辛可提高心输出量约10%，但在肺高压患者中长期应用的资料仍有限。慢阻肺患者地高辛治疗并不能提高最大耗氧量及改善运动耐量，亦不能提高RVEF。第51页,共57页，2024年2月25日，星期天药物治疗抗凝：通常建议适用于心内血栓、确诊的栓塞性疾病（肺栓）、肺动脉高压（特发性肺高压以及硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家建议），右心功能显著障碍合并阵发性或持续性房扑、房颤；既往发作栓塞性事件而无可逆因素的患者；机械性三尖瓣或肺动脉瓣的患者建议应用。第52页,共57页，2024年2月25日，星期天