高血压治疗的盲区和策略

高血压治疗的盲区和策略中国高血压病流行病学epidemiology6.1%18.8%患病率控制率

一高high

患病率18.8%

三低low

知晓率30.2%

治疗率24.7%

控制率6.1%

2004年中国居民营养与健康状况调查highincidencebutlowcontrolrate第2页,共50页，2024年2月25日，星期天1945年4月12日,从1932年起连任4届美国总统的美国著名政治家富兰克林·罗斯福因脑溢血逝世,终年63岁。第3页,共50页，2024年2月25日，星期天一、你判断血压正确吗？DoyoujudgeBPcorrectly?二、如何正确了解血压？HowdoyouinterpretBPresultscorrectly?三、如何平稳控制血压？HowdoyoucontrolBPsmoothly?第4页,共50页，2024年2月25日，星期天你判断血压正确吗?

DoyoujudgeBPcorrectly?调查研究目的：了解医务人员对血压判断是否正确

Purpose:DophysiciansandcardiologistsjudgeBPcorrectly?调查研究对象：近2000名

三甲、二甲及基层医院医师

Object:about2,000doctorsatbasiclevelhospitals调查研究方法：问卷调查

Method:questionnaire第5页,共50页，2024年2月25日，星期天调查研究内容：Contents:

测量血压时间、方法

timeandmethodofBPmeasurement

治疗前后是否行ABPM检查

ABPMtestbeforeandaftertreatment

是否了解家庭自测血压

knowhomeBPmeasurement

勺型或非勺型血压

dipperornon-dipperBPcurve

隐匿性高血压

insidioushypertension

白大衣高血压

whitecoathypertension第6页,共50页，2024年2月25日，星期天1、仅根据上午或诊所血压标准判断患者是否患有

高血压以及降压药物治疗是否有效→超过98%Morethan98%doctorsdeterminepressurevalueonlybymorningandclinicalBPmeasurement2、治疗前后使用ABPM监测血压→1%-3%Only1%-3%doctorsuseABPMtomeasureBPbeforeandaftertreatment3、真正了解勺型和非勺型血压曲线→1%Only1%doctorsknowthedipperandnon-dipperBPcurve调查结果显示RESULTS第7页,共50页，2024年2月25日，星期天4、真正了解家庭自测血压

→3%

Only3%doctorsknowthehomeBPmeasurement5、了解隐匿性高血压

→1%

Only1%doctorsknowtheinsidioushypertension6、了解白大衣高血压

→15%About15%doctorsknowthewhitecoathypertension调查结果显示RESULTS

医生认识不够提高认识

Doctors’recognitionisinsufficientenhancerecognition第8页,共50页，2024年2月25日，星期天全面了解血压knowtheoverallBP上午血压(Am)你所了解的Youhaveknown

你了解吗？Doyouknow?其他时间的血压

(othertime)第9页,共50页，2024年2月25日，星期天全面了解血压

knowtheoverallBP下午血压(Pm)晚上血压(Evening)夜间血压(Night)黎明血压(Dawn)“盲区”blindarea第10页,共50页，2024年2月25日，星期天隐匿性高血压insidioushypertension

白大衣高血压

whitecoathypertension“盲区”

blindarea第11页,共50页，2024年2月25日，星期天隐匿性高血压insidioushypertension

偶测血压正常，24h动态血压(ABPM)示白天SBP≥135mmHg和／或DBP≥85mmHg。

OccasionalBPisnormalbutABPMshowsSBP≥135mmHgand／orDBP≥85mmHgduringday-time.第12页,共50页，2024年2月25日，星期天

白大衣高血压(诊室性高血压)

whitecoathypertension(officehypertension)

诊室血压升高，家中自测血压或24小时动态血压(ABPM)正常。

OfficeBP↑buthomeBPorABPMisnormal.

正常血压

高血压中间状态

transitionstatenormalBPhypertension第13页,共50页，2024年2月25日，星期天上午诊室血压等于患者的真实血压吗？？themorningclinicalBP=thetrueBPofthepatientNO!∕第14页,共50页，2024年2月25日，星期天

勺型及非勺型曲线dipperandnon-dippercurve第15页,共50页，2024年2月25日，星期天二种高血压患者的24小时血压模式：

勺型及非勺型曲线血压(mmHg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00时间睡眠中勺型dipper非勺型non-dipperVerdecchiaPetal。Hypertension1994;24:793-801;ImaiYetal。JHypertens1990;8(Suppl6):71-78.祀$章$175155135115957555第16页,共50页，2024年2月25日，星期天Normal(n=34)0.917

0Dipperhypertension(n=38)1.018

5Non-dipperhypertension(n=15)3.75353CNS:

lacunarinfarction腔梗Grade3damage(%)CVS：ECGshowsLVhypertrophy(%)勺型及非勺型曲线高血压患者发生心脑血管疾病的比例Cerebral-cardiovasculardiseasesraterelatedtothedifferentBPcurvesShimadaKetal。JHypertens1992;10:875-878.?$第17页,共50页，2024年2月25日，星期天血压的“晨峰”现象与

心脑血管事件的“清晨危险”心肌缺血

myocardialischemia心肌梗死MI心源性猝死SD中风strokeElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S?$清晨!morningpeak=morningsurge第18页,共50页，2024年2月25日，星期天Roccoetal,循环1987;75:395-400心肌缺血发生的周期节律缺血(分钟)01:0005:0009:0013:0017:0021:00时间

n=24300250200150100500circadianrhythmof

myocardialischemia第19页,共50页，2024年2月25日，星期天CohenMCetal。AmHeatJ1997;79:1512-5

心肌梗死发生的周期节律每6个小时内急性心肌梗死发作人数0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5929项研究心梗发作时间40%P<0.0001300002500020000150001000050000circadianrhythmof

myocardialinfarction第20页,共50页，2024年2月25日，星期天心源性猝死发生的周期节律CohenMCetal。AmHeatJ1997;79:1512-5?每6小时内心源性猝死的发作人数心源性猝死发作时间0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5919项研究29%P<0.00017000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0circadianrhythmof

cardiogenicsuddendeath第21页,共50页，2024年2月25日，星期天00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59实际中风发作与预计发作的比例(%)ElliottWJ,划尾桨1998;29:992-996中风发作的周期性节律时间n=11816所有类型中风缺血性中风出血性中风一过性脑缺血发作180160140120100806040200circadianrhythmof

stroke第22页,共50页，2024年2月25日，星期天

由于存在认识上的盲区，导致判断血压不正确，血压控制不佳，控制率低下，高血压并发症仍然很高！TheblindareasleadtojudgingBPincorrectlyandBPcontrolisunsatisfactory，thecomplicationsofhypertension

remainhigh!第23页,共50页，2024年2月25日，星期天如何正确了解血压HowtoknowtheBPcorrectly动态血压监测+家庭自测血压AmbulatorybloodpressuremonitoringandhomeBPmeasurement第24页,共50页，2024年2月25日，星期天无ABPM时的简易替代方法

IfthereisnoABPM:

homeBPmeasurement上午6时开始，每4小时测量1次血压，共测量6次.MeasureBPonceevery4hoursfrom6AM,6timesin24hours.第25页,共50页，2024年2月25日，星期天以上午10时测量的血压值为峰值，次日凌晨2时测量的血压值为谷值.TheBPat10AMisthepeak.TheBPat2AMthenextdayisthetrough.第26页,共50页，2024年2月25日，星期天可以间接反映高血压患者血压模式、服药效果等，有一定参考价值.FromhomeBPmeasurementwecanknowthepatients′BPmodeand

effectofthemedicine.第27页,共50页，2024年2月25日，星期天Bloodpressurethresholds(mmHg)fordefinitionofhypertensionwithdifferenttypesofmeasurement

SBPDBPOfficeorclinic1409024-hour125–13080Day130–13585Night12070Home130–13585ESC2007GuidelinesfortheManagementofArterialHypertension第28页,共50页，2024年2月25日，星期天注意：attention!家庭自测血压一般低于诊所血压homeBPusuallylowerthanofficeBP其正常上限值为135／85mmHg

upperlimitofnormalis135／85mmHg相当于诊所血压140／90mmHg

equivalentto140／90mmHginoffice2005年中国高血压防治指南（修订版）第29页,共50页，2024年2月25日，星期天全面教育下午血压(Pm)晚上血压(Evening)夜间血压(Night)黎明血压(Dawn)“盲区”blindarea“明区”cleararea医生病人与Re-education!第30页,共50页，2024年2月25日，星期天高血压病的治疗原则其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压2级高血压3级高血压无危险因素不予处理不予处理进行数月生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗1~2个危险因素改变生活方式改变生活方式进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗≥3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病改变生活方式改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第31页,共50页，2024年2月25日，星期天高血压病的治疗防线前移高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.评价亚临床器官损伤的指标2007年ESC/ESH高血压防治指南第32页,共50页，2024年2月25日，星期天2007年ESC/ESH高血压防治指南：

强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第33页,共50页，2024年2月25日，星期天2007ESH/ESC高血压治疗指南所有5类降压药物(包括BBs)均适合作为起始用药(即使是老年人也如此!)代谢综合征或糖尿病高危患者应慎重使用(尤其是与利尿剂合用时)糖尿病患者优先选择阻滞肾素血管紧张素系统的药物(肾保护)推荐中度/严重的高血压患者，起始治疗采用一日一次小剂量固定复方制剂第34页,共50页，2024年2月25日，星期天β阻滞剂符合高血压的发病机制肾：钠潴留交感神经系统RAAS系统KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994

CampbellDJ,etal.Lancet.2001;358:1609–161

心肌收缩力心率血管收缩周围血管阻力增加

前负荷高血压心排血量增加β阻滞剂能够同时抑制交感神经系统和RAAS系统第35页,共50页，2024年2月25日，星期天

-阻滞剂治疗高血压的强适应症JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂b受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●第36页,共50页，2024年2月25日，星期天β阻滞剂治疗高血压的疗效β阻滞剂能有效降压，减慢心率，降低冠心病患者的死亡率高选择性β阻滞剂（如比索洛尔/康忻）能提高血管顺应性，预防心血管事件高选择性β阻滞剂能预防心脑血管事件，不影响糖脂代谢高选择性β阻滞剂能有效减轻LVH第37页,共50页，2024年2月25日，星期天CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”CCB的异质性AHAStatement:治疗高血压防治缺血性心脏病第38页,共50页，2024年2月25日，星期天不同的CCB具有不同的血管选择性非洛地平118：1非洛地平1.4：1维拉帕米7：1地尔硫卓非二氢吡啶类14:1硝苯地平二氢吡啶类血管/心脏选择性药物分类非高度血管选择性CCB同时作用于心肌组织和血管平滑肌的Ca2+通道，扩张血管的同时，产生影响心肌收缩的负性肌力作用（如硝苯地平，非二氢吡啶类CCB)Ca2+通道阻滞剂Ca2+通道细胞膜LjungB.Drugs1985;29(Suppl2):46-58第39页,共50页，2024年2月25日，星期天0118：1非洛地平＋14:1硝苯地平＋＋＋心肌抑制1.4：1维拉帕米7：1地尔硫卓血管选择性血管/心肌作用比值LjungB.Drugs1985;29(Suppl2):46-58Cardiology1998;89(suppl1):38-46CardiovascDrugsTher1997;10:869-872不同的血管选择性产生的

负性肌力作用不同血管选择性是指药物血管作用与心脏作用的比值血管选择性高的药物对患者心脏影响小第40页,共50页，2024年2月25日，星期天LjungB.Drugs1985;29(Suppl2):46-58非洛地平：首个经验证的

高度血管选择性CCB研究证实，非洛地平为高度血管选择性药物第41页,共50页，2024年2月25日，星期天HOT研究：波依定®降低高血压患者的心肌梗死及脑卒中发生率ZanchettiAetal.JHypertens.2001Apr;19(4):819-25.预期观察N＝1879011.0*11.4*22.8*心梗＋卒中中度危险心梗＋卒中高度危险心梗＋卒中极高度危险0510152025303540事件数（1000患者-年）风险分级根据WHO/ISH风险分层进行*治疗绝对效应，为预期的事件发生数-实际观察到的事件发生数第42页,共50页，2024年2月25日，星期天LishengLiu,etal.FEVERstudy.2005舒张压2mmHg收缩压4mmHg与对照组相比血压下降FEVER研究：非洛地平显著降低心脑血管终点事件心血管事件次要终点-27.4%-34.6%-32.5%-30.4%-33.2%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%所有心脏事件冠脉事件全因死亡率心血管死亡率10主要终点0246806121824303642485460

利尿剂n=4870例

非洛地平n=4841例-27%脑卒中（致死性和非致死性）P=0.0019P=0.0002P=0.0074P=0.0153P=0.0053P=0.0112第43页,共50页，2024年2月25日，星期天不同血管选择性的CCB

对主要心血管事件的影响不同1.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58;2.AmJMed.2004;116:35-43;3.Lancet2000;356:359-65;

4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet2004;364:849-57;6.JAMA2004;292:2217-25;7.JHypertens.2005;23:2157-72.第44页,共50页，2024年2月25日，星期天权威指南推荐：

高度血管选择性的CCB非洛地平安全性更佳2002美国1慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ACC/AHA）在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用，左室射血功能减退患者可以良好耐受稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推荐之列）高血压或冠心病患者伴有左室收缩功能障碍患者中推荐使用非洛地平/氨氯地平。

（硝苯地平未在推荐之列）高血压或冠心病患者伴有左室收缩功能障碍患者中推荐使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推荐之列）GibbonsRJ,etal.Circulation.2002Oct1;106(14):1883-92.SwedbergK,etal.EurHeartJ.2005Jun;26(11):1115-40.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35:195-206.老年高血压的诊断与治疗——2008专家共识2005欧洲2慢性心衰诊疗指南2007中国3慢性稳定型心绞痛诊疗指南对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平；合并心衰的老年高血压患者选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗不能使血压达标的情况下，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB，如非洛地平缓释片或氨氯地平2008中国4老年高血压的诊断与治疗专家共识第45页,共50页，2024年2月2