右胫腓骨远端骨折术合并骨盆骨折的护理查房教学培训课件

骨一科右胫腓骨远端骨折并骨盆骨折术后感染的护理查房主讲人：XXX1相关知识(Diseaseintroduction)2病史简介(Caseintroduction)3护理原则与措施(NursingPrecautions)目录Contents主要内容4健康指导(HealthEducation)11相关知识(Diseaseintroduction)胫骨位于小腿的内侧，对支持体重起重要作用，为小腿骨中主要承重骨，与股骨下端的内、外侧髁以及髌骨共同构成膝关节。外侧髁的后下面有一关节面，接腓骨小头，叫做腓关节面。腓骨主要供小腿肌肉附着，承担约1/6体重，胫腓骨通过上下胫腓关节和骨间膜成一体。1解剖胫腓骨远端骨折：指胫骨中下至踝上部位发生的骨折。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。2概念腓骨胫骨直接暴力：多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。间接暴力：多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。3病因局部疼痛、肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位；或伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力增加；4临床表现1.合并感染或骨髓炎开放性胫腓骨骨折，由于清创不彻底等原因，可造成感染或引起骨髓炎。处理：一般情况下应先控制感染，有死骨者要清除，伤口愈合6-12个月后，再次切开复位植骨内固定。5并发症2.骨折迟缓愈合或不愈合胫骨中下1/3的骨折，迟缓愈合或不愈合者较多。可采用复合组织移植或带血管的骨移植等治疗。5并发症3.骨筋膜室综合征概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。临床表现：由疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉。处理：一经确诊，立即切开筋膜减压。5并发症X线片能够确诊；必要时CT扫描，判断骨折的粉碎情况；对于怀疑可能有动脉损伤的病例要及时行血管彩超检查；对于仍不能明确诊断的患者必要时可行血管造影检查。6辅助检查按损伤后皮肤条件，骨折范围和其他部位损伤，选择下列不同方法中的一种方法：闭合复位后石膏固定；切开复位内固定；经皮穿针固定；骨骼牵引（即跟骨牵引）；双针结合石膏固定；外固定支架；用针穿过跟骨、踝关节及胫骨的内固定方法。7治疗22病史简介(Caseintroduction)基本情况：姓名：李军政 科别：骨一科入院日期：2016-5-21性别：男年龄：43婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人可靠深度：可靠主诉：高处坠落伤1天。1病史现病史患者1天前干活时不慎从高约6米处摔下，右小腿被重物砸伤，即感髋部、右小腿部疼痛难忍，站立活动不能，下唇部流血，多枚牙齿脱落，右足部流血，现场未特殊处理，急被送院就诊，X片示：骨盆骨折，右股骨粗隆间骨折；右胫腓骨远端骨折，遂住院治疗，行下唇部外伤清创缝合、右足部外伤清创术，肌注破伤风抗毒素。今患处疼痛未减轻，来我院就诊。急诊胸腹CT无异常。以“骨盆骨折：右股骨粗隆间骨折；右胫腓骨骨折”收住入院。入院来患者神清，精神可，无头痛、头昏、恶心呕吐等症状，小便正常，大便未解。家族史、既往史、个人史无特殊。1病史查体：T37.8℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压110/55mmHg

生命体征平稳，神清，自主体位，应答切题。心肺腹（-），余无特殊。专科情况：脊柱、颈胸腰椎无异常。骨盆挤压实验及分离实验阳性，右大腿肿胀畸形，缩短2cm，压痛阳性，以右腹股沟为重；右小腿肿胀明显，局部皮温高，皮肤张力高，压痛阳性，以远端为重，可扪及骨擦感及异常活动，右足跟压痛明显，右足背部皮肤挫伤。余检查未见异常。2体格检查X线：右侧骶骨骨折，左侧耻骨支骨折，右侧股骨粗隆骨折，右侧胫腓骨远端骨折，右侧根骨可疑骨折头胸腹CT：无明显异常3辅助检查诊断：骨盆骨折右侧骶骨骨折左侧耻骨支骨折右股骨粗隆间骨折右胫腓骨远端骨折右侧根骨骨折下唇部外伤清创缝合术后多枚牙齿缺失全身多处软组织挫伤4诊断5诊疗经过右下肢多发骨折切开复位内固定术（6-14）：

术后给予吸氧，心电监护，患肢抬高制动，术区敷料包扎好，外观干燥无渗血，伤口引流管通畅，引流液色暗红，锁骨下静脉位置固定好，管道通畅，留置尿管通畅，色清亮，淡黄，术后给予抗感染、营养支持，镇痛泵缓解疼痛治疗。5诊疗经过2.右踝关节骨折术后清创探查、VSD负压引流术（6-14）：术毕患者回病房，意识清醒，术后持续吸氧，伤口VSD负压吸引管通畅，引流液暗红，伤口滴注引流通畅，外观干燥无渗血，留置尿管通畅，尿色淡黄。33护理原则与措施(NursingPrecautions)心理护理：稳定病人的情绪，介绍手术相关知识；体位护理：抬高患者；饮食护理：高蛋白饮食；完善术前护理，协助医生做好各种必要的术前检查；牵引护理。1术前护理压疮评分14分脱管评分14分跌倒坠床评分1分（一）术后评估2术后护理护理问题术后感染：与机体免疫力低下及创伤有关

潜在并发症：骨筋膜室综合征与胫腓骨骨折有关有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床有关有废用综合征的危险：与术后缺乏功能锻炼有关焦虑：与担心预后有关（二）术后护理诊断2术后护理躯体移动障碍：与患肢疼痛疼、肢体固定及卧床有关。疼痛：与骨折及手术有关

预期目标：患者恢复体温正常，感染得到控制。护理方法：密切观察体温的变化，定期检测白细胞；及时换药，定期更换引流管，严格无菌操作；保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的变化，并记录；保持病房清洁，限制人员探视，避免交叉感染；注意休息及保暖，预防感冒；保持口腔及皮肤清洁；加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等。1.术后感染与机体免疫力低下及创伤有关3护理措施预期目标：患者疼痛缓解或消失。护理措施：评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等；摆放正确、舒适的体位（抬高患肢）；同情安慰病人，分散注意力，使病人感到温暖；必要时遵医嘱给予双氯芬酸钠栓剂缓解疼痛；保证患者充分地休息和睡眠。2.疼痛与全身多处骨折及手术有关

3护理措施预期目标：患者自诉疼痛减轻，安置好VSD、尿管等引流管。护理方法：密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况；观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况；妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定；保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定患者情绪。3.躯体移动障碍：与患肢疼痛疼、肢体固定及卧床有关。3护理措施VSD引流管预期目标：患者未出现严重并发症。护理方法：发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医乍，做出紧急处理。患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。制订患肢功能锻炼计划，并协助实施。按医嘱使用抗生素。4.潜在并发症骨筋膜室综合征与胫腓骨骨折有关3护理措施骨筋膜室综合征预期目标：住院期间，患者未出现皮肤受损。护理方法：术后卧床期间，注意定时协助患者翻身、防止局部受压时间过长而发生压疮；注意营养均衡，清淡，忌辛辣；鼓励病人吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘致血压升高和切口裂开；注意保暖，预防感冒；制订患肢功能锻炼计划，并协助实施。5.有皮肤完整性受损的危险与术后要求卧床有关3护理措施预期目标：患者未出现患肢废用综合征。护理方法：向患者讲解引起患肢功能障碍的原因及功能锻炼的重要性及目的；帮助患者制定患肢功能锻炼计划；做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进；必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。有废用综合征的危险：与术后缺乏功能锻炼有关3护理措施预期目标：患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗护理方法：评估患者焦虑的内容和程度。保持病房整洁、安静，注意休息，保证睡眠。积极开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，树立信心。多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识，让病人充分了解相关的知识。通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担。7.焦虑与担心疾病预后有关3护理措施保持有效的负压引流：当负压接通后，如果引流管内有吸出物吸出，无漏气现象,说明引流封闭良好,负压引流有效；反之则示无效。将负压调整在60-80kPa之间，以维持一个高效的引流效果。负压值可根据负压吸引器引流的情况酌情调节；引流管堵塞的处理：消毒堵塞处远段的引流管,用50ml注射器吸生理盐水反复冲洗、抽吸直至通畅。4VSD引流管的护理VSD引流管44健康指导(HealthEducation)功能锻炼应尽早开始，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。同时，在外固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合。1功能锻炼方法：骨折后2周內主要锻炼股四头肌的等长收缩。膑骨的被动活动：用力使踝关节背屈伸伴跖屈伸，以及足趾每日屈伸300次。术后第1～2天酌情减缓，3天后恢复锻炼。三点撑抬高上身和臀部：患者两手支起臀部并将健肢蹬起，每隔2小时做1次，夜间睡眠时间隔稍长些，每隔3～4小时做1次，每次抬起至少15秒。应注意患肢不要单独用力伸膝，以免受牵引力的影响，使骨折前后成角。1功能锻炼2周后除进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要轻。抬腿练习和膝关节屈伸活动：早期扶双拐活动，但必须注意在膝关节伸直的情况下禁止旋转大腿。患足下地，但不负重，不可悬起，4周时改用单拐(去掉健侧拐杖)，5周时弃拐。1功能锻炼伤后6～8周解除外固定：外固定祛除后，进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围，并练习行走，必要时进行理疗，按摩。1功能锻炼防止外伤，应在身体素质许可下早下床晚负重，下床时正确使用拐杖；饮食：多食高蛋白，高纤维的食物，如鸡蛋、蔬菜等；用药：遵医嘱合理用药，做好用药指导；复查：一般要求术后1个月，3个月、半年、一年来骨科门诊复查；功能练习：按照康复计划执行，要求循序渐进，劳逸结合；出现肢体感觉麻木，肢体发凉等应及时复诊。根据骨折愈合情况取出内固定时间，一般为6-8个月。2出院指导各种常见管道的护理1管道基本知识23456气管插管的护理胃管的护理深静脉置管的护理引流管的护理胸管的护理7留置尿管的护理1管道基本知识导管的分类A★供给★排出★监测根据用途可分为：B★临时性★长期性；根据留置时间可分为：★皮下★体腔内：胸腹腔引流管、关节腔引流管……★器官内腔：尿管、胃管、脑室引流管……★血管腔内：输液管道、腔静脉导管……C根据置入的部位可分为：D★静脉导管、★气管导管、★尿管和引流管……根据类型可分为：导管护理原则不通畅不仅起不到应有的作用，而且误导观察结果保持通畅管道一旦污染可产生深部感染，不可不警惕保持清洁意外的脱管往往会引起严重的后果固定牢靠防止逆流无负压的引流管放置不宜高于或平于引流管口，以防逆流引起感染非计划性拔管任何意外发生的或被病人有意造成的拔管01未经医护人员同意患者将插管自行拔出02其它原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落,又称意外拔管03UEX即指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除04UEX危害如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达25%。01国外有研究显示：与计划性拔管相比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高。02发生后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。03增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。03管道基本知识●Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者蓄意拔管率87.5%。●有研究表明，UEX发生率在SICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICU。●有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。●Moons等人研究发现UEX的发生率在SICU明显低于MICU，原因是SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天。美国非计划性拔管的发生率在7～25%。蓄意拔管，即病人自行计划将插管拔除，占非计划性拔管的多数，其发生率高达69～87%。台湾UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外。法国426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX。2气管插管的护理防滑脱妥善固定，避免松脱01避免患者头颈活动过度02对人机对抗或烦躁、不合作、意识恍惚患者遵医嘱予镇静剂，必须进行适当保护性约束03翻身时注意导管保护，调整呼吸机机械臂，避免牵拉03防感染如无禁忌证，应将床头抬高30°～45°01根据患者呼吸道分泌物情况及时吸痰，严格执行无菌操作02保持口腔清洁，对存在医院获得性肺炎（HAP）高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次03经常予以翻身、拍背，以利于痰液引流04呼吸机螺纹管每周更换1次，有分泌物污染时则应及时更换；湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换；储水器内冷凝积水不得超过1/305其他吸痰时，动作要轻、稳、准和快，以防发生低氧血症01应遵循先吸净气道再吸口咽分泌物的原则02行鼻饲治疗时，气囊必须充气，以免食物误吸引起气道阻塞或吸入性肺炎033胃管的护理防滑脱妥善固定鼻胃管1)鼻翼至下颌部分的导管避免牵拉过紧，防止变换体位时胃管牵拉加重对咽部的刺激或脱出，避免受压、扭曲。2)使用一次性胃肠减压器时要妥善放置，适当固定，防止因重力作用使引流管脱出。通过护患交流让患者了解置管的目的和作用。3、更换胶带时，动作轻柔，并按顺时针方向轻轻捻转鼻胃管，防止粘连。4、对躁动患者，必要时予肢体约束，防止自行拔管。引流有效保持有效引流：1）经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。2）发现引流液骤然减少时提示有胃管堵塞的可能，可用少量生理盐水或温开水反复多次冲洗并及时回抽，必要时告知医师。持续有效的负压：1）应用时负压不宜过大，一般在5kPa左右，可将胃肠减压器压下2/3。2）胃肠减压器一般低于引流口20～30cm。3）在引流过程中，应待减压器完全膨胀后，方可再次压下使其产生负压,避免损伤胃黏膜。其他更换胃肠减压器或倾倒引流液时应先用血管钳夹闭或完全折叠胃管，以免气体逸入胃肠道致患者腹胀。01加强口腔护理，保持口腔清洁与湿润，可经常予温水漱口。02必要时行雾化吸入，并定期从鼻部滴入石蜡油以保护消化道黏膜，减轻鼻咽部刺激症状。034深静脉置管的护理防滑脱妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉脱出，避免受压、扭曲。01让患者了解置管的目的和作用。02更换胶带时，动作轻柔，防止粘连。03及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防止自行拔管。04其他导管不可扭曲或受压，也不可拉扯，以防阻塞和出血。01治疗前后使用10ml以上的针筒脉冲式封管。02定期观察有无渗血及导管是否通畅,如局部有渗血及时更换敷贴,必要时在敷贴上加一砂袋压迫局部减少渗出。03防感染定期做穿刺点培养，如有感染及时拔除01置管处3M贴膜更换时消毒要严格无菌操作,消毒直径大于等于10cm。02导管脱出部分勿再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入,造成感染。035引流管的护理防滑脱防止引流管移位或滑落：预留适当的长度，给予翻身或活动的空间。01通过护患交流让患者了解置管的目的和作用。02对躁动患者，必要时予肢体约束，防止自行拔管。03更换胶带时，动作轻柔。04更换病衣、变换体位或下床活动时应扶托导管，防止牵拉滑脱。05必要时可术中预留缝线固定06防感染保持负压引流球低于引流口，防止逆流。01负压引流球内液体大于容积的1/2量时，应及时倾倒。02放引流液时，要防止返流（可使用反折引流管或止血钳夹闭引流管）。03放引流液时要注意无菌操作，保持负压引流球和引流管壁的清洁。04经常挤压管壁，遵循从引流口近端向远端挤压原则，保持引流通畅。05观察记录引流出物质的性状和量，外层敷料湿透及时更换并估计液体量，引流管如无液体引出可能管道被堵塞。06其他保持良好引流功能1）常取半卧位2）一般情况下宜多翻身且尽可能及早下床活动3）根据医嘱调整好所需负压压力，并注意维持负压状态若有以下情形，及时通知医师：1）发烧、剧烈呕吐、腹痛2）引流管滑脱3）引流出大量鮮红色液体或其他异常液体4）引流量突然減少或无引流量，且纱布渗液多5）伤口红肿热痛，并有脓样分泌物等6胸管的护理防滑脱术中预留缝线固定,宽胶布缠绕导管加强固定。01引流管长度要适当(约180cm)，以利病患姿势改变，并预防牵扯胸管。02翻身时教会病人用手扶住引流管，避免牵拉、受压、脱落。03病患床旁应备2支大号血管钳，以便紧急或搬动病患时夹紧胸引管，避免气体进入胸腔。04防感染搬动病人时，不可将引流瓶提高超过床面，更不能从病人身上越过，必要时应用2支大号血管钳夹紧，待放回地面后再打开血管钳。01在活动过程中保持引流瓶的位置低于胸腔60cm,防止引流液逆流造成感染。02胸腔闭式引流瓶内引流液不得超过引流管。03其他病人可取斜坡卧位，以利