内科一般中医护理常规

第一部分科室常见病中医护理常规

一、中风

因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、劳倦诱

因等所致。以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、语言蹇涩,

或仅见口眼歪斜为主要临床表现。病位在脑，涉及肝肾。脑血管意外

可参照本病护理。

一、护理评估

1.生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。

2.生活方式及休息、排泄等情况。

3.心理社会状况。

4.辩证：风火蔽窍、痰火闭窍、痰湿蔽窍、元气衰败之中脏腑证;

肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腹实、气虚血瘀、阴虚风动之中经络证。

二、护理要点

1.一般护理

(1)按中医内科急症一般护理常规进行。

(2)卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者，

可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床挡保护。

(3)注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置。

(4)加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口

腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定期

为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定期进行膀胱冲洗。

(5)伴神昏者参照神昏护理。

2.病情观察，做好护理记录

(1)密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情

况。

(2)发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处

理。

3.给药护理

(1)服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。

(2)服药后观察患者病情的逆顺变化。

(3)及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急

救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。

(4)服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安

全。

4.饮食护理

(1)饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主。

(2)昏迷和吞咽困难者，可采取鼻饲，以保持营养。

5.情志护理

(1)中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的

恐惧、急躁等情绪，避免不良刺激。

(2)对神志清醒患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、

焦虑等不良情绪，积极治疗。

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6.临证（症）护理

（1）高热者，头部给予冰袋冷敷。

（2）元气衰败者，突然出现昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢

冷、脉微欲绝时，遵医嘱艾灸等救治。

（3）尿潴留者可按摩腹部，虚者可加艾灸，必要时遵医嘱留置导

尿。

（4）便秘者，遵医嘱给予通便中药内服。

三、健康指导

1.保持心情舒畅，避免急躁恼怒情志过激而使疾病再度复发。

2.生活起居有常，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，

注意保暖。

3.饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬

菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。

4.保持大便通畅，避免用力过度，以免再发脑出血。经常食用含

粗纤维素多的新鲜蔬菜、水果，以润肠通便。

5.积极治疗原发病，按时服药，注意血压变化，定期到医院复查。

6.根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动。

二、眩晕

因风阳上扰、痰瘀内阻，使脑窍失养，脑髓不充所致。以头晕目

眩、视物旋转为主要临床表现。病位在肝、肾、脾。内耳性眩晕、颈

椎病、椎-基底动脉供血不足等可参照本病护理

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一、护理评估

1.眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状。

2.生活自理能力。

3.心理社会状况。

4.辩证：风阳上扰证、痰浊上梦证、肝肾阴虚证。

二、护理要点

1.一般护理

(1)按中医内科一般护理常规进行。

(2)重症宜卧床休息，轻症可闭目养神。

(3)改变体位时动作要缓慢，避免深低头、旋转等动作，眩晕严

重的者座椅、床铺避免晃动。

2.病情观察，做好护理记录

(1)观察眩晕发作时间、程度、诱发因素、伴发症状及血压等变

化。

(2)出现头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语言蹇涩、肢体麻木或行

动不便、血压持续上升时，应报告医师，并配合处理。

3.给药护理

(1)中药汤剂宜温服，观察药后效果及反用。

(2)眩晕伴呕吐者中药宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量频

服。

4.饮食护理

(1)饮食宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品。

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(2)风阳上扰者，可食滋阴潜阳之品。

(3)气血亏虚者，多食血肉有情之品。

(4)肾阴不足者，多食滋阴益肾之品。

5.情志护理

(1)关心体贴患者，使其心情舒畅。

(2)对肝阳上亢、情绪宜激动者，减少情绪激动的刺激，掌握自

我调控能力。

(3)对眩晕较重，易心烦、焦虑者，需介绍有关疾病知识和治疗

成功的经验，以增强其信心。

6.临证(症)施护

(1)眩晕而昏仆不知人事，急按人中穴。

(2)眩晕伴恶心呕吐者，遵医嘱针刺或用梅花针叩打穴位。

三、健康指导

1.保持心情舒畅、乐观。

2.注意劳逸结合，切忌过劳和纵欲过度。

3.加强体育锻炼，增强体质。

4.为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜。

5.不宜从事高空作业。

6.有高血压病史者要坚持服药，定期测量血压。

三、消渴

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消渴是以多饮、多食、多尿和形体消瘦为特征。以口渴引饮为

上消，善食易饥为中消，饮一漫一为下消，统称消渴为主要临床表现。

病位在肺、胃、肾。糖尿病、尿崩症等可参照本病护理。

护理评估

1.既往饮食结构和习惯，家族史。

2.病程长短、患者对疾病的认知程度及生活自理能力。

3.并发症。

4.心里社会状况。

5.辩证：燥热伤肺证、胃燥津伤证、肾阴亏虚证、阴阳两虚症、

阴虚阳浮证。

护理要点

(1)一般护理

1.按中医内科一般护理常规进行。

2.遵医嘱定期检查血糖和尿糖的变化。

3.准确记录24小时出入量，每周定时测体重。

(2)病情观察，做好护理记录

1.观察患者神志、视力、血压、舌脉、皮肤等情况。

2.患者突然出现心慌头晕、出虚汗、软弱无力等低血糖现象时、

报告医师,并配合处理。

3.出现头晕头痛、食欲不振、恶心呕吐、烦躁不安、呼出烂苹果

气味时，报告医师，并配合处理。

4.出现神昏、呼吸深快、血压下降、肢冷、脉微欲绝时，报告医

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师并配合处理。

(3)给药护理

严格按医嘱服用降糖类药物。

(4)饮食护理

1.遵医嘱进食，控制总热量。

2.禁食糖、烟酒，少食煎炸食物。

3.可适当增加蛋白质、水煮蔬菜类食物。

(5)情志护理

增强与慢性疾病做斗争的信心，保持乐观情绪，将积极配合治

疗。

⑹临症(施)护。

1.上消(燥热伤肺证)，遵医嘱给予中药泡水代茶饮。

2.中消(胃燥津伤证)，大便秘结时，可食用多纤维蔬菜或遵医

嘱口服通便药。

3.下消(肾阴亏虚证，)可进行穴位艾灸；口渴时遵医嘱给予中

药泡水代茶饮。

4.神昏者，按神昏常规护理进行。

5.出现低血糖时，立即给予糖水或果汁、巧克力、饼干等，必要

时遵医嘱给药。

6.有皮肤瘙痒、痒肿、痈疽者，嘱患者切勿搔抓，以免引起皮肤

感染。

(7)健康指导

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1.向患者讲解饮食疗法，使患者合理安排每日膳食。

2.避免精神创伤和过度劳累。

3.指导患者掌握自我监测血糖和尿糖的方法。

4.讲解本病并发症的表现，如眼部病变，足部感染等，以便及时

发现，及时处理。

5.指导患者保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、理发、修剪指甲；内衣,

鞋袜要柔宽松；趾端要保暖。

6.定期复查，随身携带糖尿病治疗保健卡，以防发生低血糖时，

可采取急救措施。

7.根据患者具体情况选择运动方式，以不感到疲劳为宜。

四、胸痹

因邪痹心络，气血不畅所致。以胸闷胸痛，甚则胸痛彻背，喘息

不得平卧为主要临床表现。病位在心。冠状动脉粥样硬化性心脏病、

心包炎、心肌病等可参照本病护理。

一、护理评估

1.疼痛发生时间、部位、性质，是否有辐射，伴随症状及缓解的

方法。

2.对疾病的认知程度及生活自理能力。

3.心理社会状况。

4.辩证：心血瘀阻证、寒凝心脉证、痰浊内阻证、心气虚弱证、

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心肾阴虚证、心肾阳虚证。

二、护理要点

1.一般护理

(1)按中医内科一般护理常规进行。

(2)床边监测配备必要的抢救设备和用物。

(3)卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，

防止情绪波动。

(4)保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

2.病情观察，做好护理记录。

(1)密切观察胸痛部位、性质、时间及放辐射的部位。

(2)观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。

(3)观察患者心电图变化，发现异常波形时，报告医师，配合处

理。

(4)观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。

3.给药护理

中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚这中药汤剂

宜趁热服。

4.饮食护理

(1)少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清

淡、易消化的食物，避免饮食国宝级服用刺激性的酸、辣食物。

(2)心衰者宜低盐饮食。

5.情志护理

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避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方

法，如转移法、音乐疗法、谈心释放等。

6.临证(症)监护

(1)寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者，注意防寒保暖，发作时

绝对卧床休息，可予热敷、热熨。

(2)心血瘀阻者，应遵医嘱给予中药泡茶饮。

(3)疼痛时，遵医嘱给与及时有效、缓解疼痛的药物。

(4)喘息不得卧者，给予吸氧半卧位。

(5)心跳骤停时立即采取紧急措施，并报告医师进行抢救。

三、健康指导

(1)保持大便通畅，嘱患者排便时勿屏气，不畅时可用开塞露。

(2)合理调整饮食，适当控制饮食量，禁忌刺激性食物及烟、酒,

少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜水果。

(3)避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。

(4)注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。

(5)指导患者家属在病情突然变化时的简易应急措施。

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第二部分中医内科护理常规

一、中医内科一般护理常规

1.接待患者，初步分诊。根据患者病情，送至抢救室或观察室，

并立即通知医师。

2.做好输液、给药、配血、输血及相应准备。

3.急诊室环境

(1)环境清洁、舒适、安静，空气流通。

(2)根据病证性质，调节病室内温湿度。

(3)每日定时空气消毒。

4.入院介绍

(1)介绍主管医师、护士。

(2)介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍作息时间及相关制度。

5.生命体征监测，做好护理记录

(1)测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。

(2)新入急诊室患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日。

(3)体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。

(4)若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或

遵医嘱执行。

(5)留观患者体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或

遵医嘱执行。

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(6)危重患者生命体征监测遵医嘱执行。

6.每日记录大便次数1次。

7.协助医师完成各项检查。

8.病情观察，做好护理记录，注明执行时间。

(1)严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉等变化，发现异

常，及时报告医师。

(2)根据病情，给予正确体位。对烦躁不安患者加床栏或用约束

带妥善约束，防止发生意外。

(3)注意观察分泌物、排泄物。对疑似服毒、诊断不明的昏迷

患者，按病情及时收集相应标本送检。

(4)注意治疗效果及药物不良反应等，发现异常，及时报告医师。

(5)随时检查各种管道是否通畅，发现异常，及时处理。

(6)对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。

(7)及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,

采取相应的护理措施.凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应及时

向有关部门报告。

9.遵医嘱准确给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做

好药物相关知识的宣教

10.遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

11.关心患者，做好情志护理。

12.根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾

病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。

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13.需急诊手术患者，遵医嘱做好术前准备，并通知手术室。

14.对转科、转院的垂危患者做好护送及交接工作。

15.预防院内交叉感染

(1)严格执行消毒隔离制度。

(2)做好病床单位的终末消毒处理。

16.做好出院指导，并征求意见。

二、高热

因外感六淫、疫疣之毒及饮食不洁等所致。以体温升高在39℃

以上为主要临床表现。病位在表或在里。急性感染性发热和非感染性

发热可参照本病护理。

1.护理评估

(1)生命体征。

(2)伴随症状及生活自理能力。

(3)心理社会状况。

(4)辨证：表热证、半表半里证、里热证。

2.护理要点

一般护理

(1)按中医内科急症一般护理常规进行。

(2)高热期间应卧床休息。

(3)烦躁不安者，应实施保护性措施。

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(4)对于时行疫厉引发的高热，按呼吸道传染病隔离。

(5)持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水

擦身，定时变换体位。

2.病情观察，做好护理记录

(1)体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情

况。

(2)神昏澹语、肢体抽搐等情况。

(3)吐血、咯血、蚓血、便血、溺血等情况。

(4)高热不退、大吐、大泻等情况。

(5)高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。

3.给药护理

汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜少量饮

温热开水或热粥，以助汗出。

4.饮食护理

(1)饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素

食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。

(2)外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。

(3)鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养

阴增液。

5.情志护理

内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者

树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗。

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6.临证(症)施护

(1).发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮

疹，以助退热。

(2).壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。

3.健康指导

(1).保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。

(2).注意病愈初期的休养，避免过劳，适当活动。注意保暖，慎

风寒，以免复感外邪。

(3).饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、

油腻之品，忌烟酒。

(4).根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。

(5).积极治疗原发病。

(6).坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。

三、脱证

因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系所致。以突然

汗出、目合口开、二便自遗、脉微欲绝为主要临床表现。病位在心、

脑、经络、气血。各种原因引起的休克，可参照本病护理。

一、护理评估

(1)生命体征的变化。

(2)饮食习惯，排泄状况。

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(3)生活自理能力。

(4)心理社会状况。

(5)辨证：气脱、阴脱、阳脱。

二、护理要点

1.一般护理

a.按中医内科急症一般护理常规进行。

b.将患者安置在抢救室或监护室。

c.注意保暖。

d.患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。

e.尿失禁者，遵医嘱留置导尿管并定时冲洗膀胱，保持外阴清

洁。大便失禁者，保持肛周皮肤清洁、干燥。

f.准确记录出入量，患者6小时无尿，注意检查是否尿潴留，

尿闭者应及时报告医师。

2.病情观察，做好护理记录。

a.密切观察生命体征，出现异常，及时报告医师，配合处理。

b.正确记录出入量，患者每24小时尿量少于500ml时，立即

报告医师，配合处理。

c.四肢厥冷，大汗淋漓，立刻报告医师，配合处理。

3.给药护理

a.严格按医嘱用药。

b.中药汤剂宜温服。

4.饮食护理

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a.饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质。

b.病情好转后，选择营养丰富，易消化的流食或半流食。

5.情志护理

a.患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养。

b.做好患者家属的劝慰工作，关心患者。

6.临证（症）施护

a.四肢不温，汗出者，可予四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱如给

予参附汤或艾灸。

b高热，遵医嘱给予十宣放血或针刺退热。

c喉中痰鸣、喘促痰厥者，及时吸痰，遵医嘱立即吸氧。

3.健康指导

1.注意保持心情舒畅，避免情志过激。

2.根据自身情况适当参加体育锻炼。

3.久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。随气候变化增

减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证。

4.养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食

有节，忌暴饮暴食。

5.积极治疗原发病，按时服药，定期复查。

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四、暴泻

因感受外邪、疫毒或饮食、劳倦等所致。以发病急骤、突然腹泻、

暴迫下注如水、腹痛肠鸣等为主要临床表现。病位在肠，涉及脾、胃。

急性肠炎、食物中毒、胃肠功能紊乱等，可参照本病护理。

1.护理评估

(1)腹泻的次数、量、色、性质及伴随的症状。

(2)近期进食情况、饮食喜好、生活习惯、居住环境等。

(3)肛周皮肤情况。

(4)生活自理能力及心理社会状况。

(5)辨证：寒湿困脾证、肠道湿热证、食滞胃肠证。

2.护理要点

(1)一般护理

a按中医内科急症一般护理常规护理，执行消化道隔离。

b卧床休息，保持臀部皮肤清洁，必要时便后坐浴，遵医嘱肛

周涂中药。

c及时留取大便送检或细菌培养。

(2)病情观察，做好护理记录

a.观察大便性状、次数、颜色、气味。

b.暴泻甚者两眼窝凹陷、口干舌燥、皮肤干枯粗糙、腹胀无力,

报告医师，配合处理。

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C.暴泻其势凶猛，面白肢冷、呼吸深长、烦躁不安、神志恍惚、

尿少或无尿，及时报告医师，配合抢救。

(3)给药护理

a.确保患者遵医嘱服药。密切观察用药后不良反应。

b.一般汤剂宜温服。

(4)饮食护理

a吐泻严重者暂禁食，病情好转后，可进流质饮食。

b暴泻气阴两虚者遵医嘱可用药粥。

(5)情志护理

安慰患者，忌怒戒躁，保持心情平静，配合治疗。

(6)临证(症)施护

a.鼓励患者多饮水或淡盐水，以补充体液。

b.两眼窝凹陷，遵医嘱建立静脉通道，保证液体、药物输入。

c.腹胀无力者，遵医嘱给予参附汤、独参汤口服或针灸。

d.高热者，给予物理降温或遵医嘱给予柴胡注射液肌注、针刺

十宣放血。

e.口渴烦躁不安者，多饮温开水，补充含钾、钠饮料，如鲜橘

汁、淡盐水，防止脱水。

f.寒湿暴泻者，遵医嘱可隔姜灸或药熨；热泻者遵医嘱用中药

煎水服。

g.吐泻严重者，遵医嘱给予针刺止呕或药物止呕。

3.健康指导

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1.合理饮食，定时.、按量进餐，养成良好的饮食习惯。勿过食

生冷食物以免伤及脾胃。

2.注意天气变化，随时增减衣被。止泻后应避免再感风寒暑湿

之邪。

3.保持心情舒畅，避免过度劳累。

4.适当运动，增强抵抗力。

五、痛证

因外感六淫之邪、内伤七情、饮食不节或遭受某些伤害等因素，

或脏腑气机不畅、气滞血瘀所致。以出现某一部位不同程度的疼痛为

主要临床表现。头痛、心痛、胁痛、腹痛等，可参照本病护理。

1.护理评估

(1)疼痛的部位、性质、程度、发作时间及诱因。

(2)呕吐物、二便等伴随症状。

(3)疼痛承受能力。

(4)心理社会状况。

(5)辨证:头痛、胸痹(心痛)、胁痛、急腹痛。

2.护理要点

1.一般护理

a.按中医内科急症一般护理常规进行。

b.伴有发热、出血时，绝对卧床休息。

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C.疼痛未明确诊断时，尤其是腹痛者，禁用镇痛剂。

2.病情观察，做好护理记录

a.观察疼痛的部位、性质、程度、发作时间、面色、生命体

征等。

b.观察呕吐物、二便及伴随症状。

3给药护理

汤药一般宜温服。

4.饮食护理

a.饮食宜清淡、富营养。

b.热证忌辛辣烟酒；头痛、胸痹（心痛）、胁痛等忌油腻饮食;

急性腹痛诊断未明确时应暂禁食。

5.情志护理

a.稳定患者的情绪，解除思想顾虑，配合治疗。

b.多与患者交流，取得患者的信任，安心养病。

六、头痛

因风寒温热等邪外侵、风阳火毒上扰、痰浊瘀血阻滞，致经气不

利、气血逆乱，或气血营精亏虚、清阳不升、脑神失养等所致。以患

者自觉头部疼痛为主要临床表现。病位在经络、气血及脑髓。脑血管

意外、颅内占位性病变、血管神经性头痛、三叉神经痛等，可参照本

病护理。

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1.观察头痛部位、性质、头痛发作时间及有无伴随症状。

2.观察患者瞳孔、体温、二便、舌脉。

3.头痛加重，出现口眼歪斜、瞳孔大小不等、肢体麻木震颤

时，立即报告医师，配合处理。

4.饮食护理：以清淡、利湿、易消化为原则，勿过饱，忌食

肥腻、黏滑及烟酒刺激之品。

5.临证(症)施护

(1)头痛剧烈时一，遵医嘱给予针刺止痛。

(2)高热性头痛可用冷毛巾敷前额部。

(3)出现壮热、项背强直、喷射性呕吐、抽搐时，立即报告医

师，配合抢救。

(4)伴有恶心、呕吐者，遵医嘱给予针刺。

七、胸痹(心痛)

因邪痹心络，气血不畅所致。以胸闷胸痛，甚则胸痛彻背，喘息

不得卧为主要临床表现。病位在心,冠状动脉粥样硬化性心脏病、心

包炎、心肌病等可参照本病护理。

一、护理评估

1.疼痛发作时间、部位、性质，是否有辐射，伴随症状及缓解

的方法。

2.对疾病的认知程度及生活自理能力。

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3.心理社会状况。

4.辨证：心血瘀阻证、寒凝心脉证、痰浊内阻证、心气虚弱证、

心肾阴虚证、心肾阳虚证。

二、护理要点

1.一般护理

(1)按中医内科一般护理常规进行。

(2)床边监测，配备必要的抢救设备和用物。

(3)卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探

视，防止情绪波动。

(4)保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

2.病情观察，做好护理记录

(1)密切观察胸痛的部位、性质、时间、放射的部位及生命体征

等变化。。

(2)观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。

(3)心痛剧烈、面色苍白、四肢厥冷、表情淡漠者，立刻报告医

师，配合处理。

(4)咳嗽、气喘、心律失常者，立即报告医师，配合处理。

(5)观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师，并配合

处理。

(6)保持大便通畅，多食蔬菜和水果。大便秘结者，遵医嘱给予

中药灌肠或用中药煎水代茶饮。

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(7)观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。

3.给药护理

中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药

汤剂宜热服。

4.饮食护理

(1)少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、

清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。

(2)心衰者宜低盐饮食。

5.情志护理

避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪

的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。

6.临证(症)施护

(1)寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者，注意防寒保暖，发作时

绝对卧床休息，可予中药热敷、热熨

(2)心血瘀阻者，遵医嘱给予中药泡茶饮。

(3)疼痛时，遵医嘱给予急救药物，如速效救心丸、硝酸甘

油片舌下含服或遵医嘱针刺止痛。

(4)喘促不得卧者，给予吸氧，半卧位。

(5)心跳骤停时立即立刻心肺复苏，并即刻报告医师进行抢救

7.健康指导

(1)保持大便通畅，嘱患者排便时勿屏气，排便不畅时可用开

塞露。

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(2)合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒,

少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。

(3)避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。

(4)注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。

(5)指导患者及家属在病情突然变化时的简易应急措施。

(6)遵医嘱安置在CCU,卧床休息，采取止痛措施。

(7)病情观察，做好护理记录。

8.饮食护理

a.饮食宜清淡、细软，多食水果、蔬菜。

b.不宜过饱或过咸，忌食生冷、油腻、烟酒之品。

9.情志护理

消除患者的紧张、恐惧、不安等心理，保持心情平静，安心治疗。

10.临证(症)施护

八、胁痛

常因饮食失调、情志不遂所致。以一侧或两侧胁肋部位疼痛为主

要临床表现。病位在肝、胆、经络。肋间神经痛、胸膜炎、肝炎、胆

囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等，可参照本病护理。

1.卧床休息，病情缓解后可逐渐恢复正常活动。

2.病情观察，做好护理记录。

(1).疼痛的部位、性质与咳嗽、饮食的关系。

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(2)伴有上腹部及肩背痛、呕吐、黄疸、寒战、发热等症状，

应报告医师。

3.饮食护理宜清淡，多食清热利湿的菜果，忌油腻、辛辣、

酒浆之品。

4.临证(症)施护

(1)高热者给予物理降温。

(2)疼痛重者遵医嘱取中药熨胁痛区。

(3)呕吐者遵医嘱针刺或药物穴位注射止呕。

九、腹痛

因六淫外感，内外损伤，火、食、石类痹阻，气滞血瘀或气血亏

虚等所致。以腹部疼痛为主要临床表现。病位在大肠、小肠，胞宫、

膀胱。胰腺炎、阑尾炎、消化道肿瘤、肠梗阻或肠寄生虫等引起的腹

痛，可参照本病护理。

1.按外科一般护理常规进行。

2.观察腹痛性质、部位及伴随症状，发现异常，报告医师，

配合处理。

3.急性腹痛未明确诊断时暂禁食；禁用镇痛剂。

4.临证(症)施护

虚寒型腹痛，注意保暖避寒，腹部用腹带或置热水袋，忌生

冷饮食。腹痛剧烈者，遵医嘱针刺、艾灸或中药热熨腹部止痛。腹胀

痛者，遵医嘱采用耳穴埋籽或肛管排气。腹痛伴大便秘结者，遵医嘱

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保留灌肠或中药泡水代茶饮。

5.健康指导

(1)保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。

(2)注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。生活起居有规律,

保证充足的睡眠。

(3)饮食以营养、易消化、无刺激为宜。禁烟，忌食辛辣、

油腻、酒、浓茶等。

(4)多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，适当减少食

量；高脂者，减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定时排便习

惯，防止便秘。

(5)坚持体育锻炼，增强体质。

(6)早期发现，早期诊治。

第三部分危重病人护理常规

一、危重病人基础护理常规

1.热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空

气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院(科)宣教。

2.及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道,

药物治疗情况等。

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3.急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴

速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，

做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等

4.卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌

物，予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后

坠。

⑷高热、昏迷、澹妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,

必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

5.严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出

血情况、Sp02>CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合

医生积极进行抢救，做好护理记录。

6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、

堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

8.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时

导尿；便秘者视病情予以灌肠。

9.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养

的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

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10.基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁:

头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：

医、护、饭、药、水到病人床头）。

⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理

每日2次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼

吸，以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理，预防压疮。

11.心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立

良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷患者护理常规

一、观察要点

1.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。

2.评估意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即

报告医生。

3.观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提

供依据。

4.注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

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二、护理要点

1.呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注

意事项。

2.建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管

内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

3.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

4.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛

缩、变形及神经麻痹。

5.促进脑功能恢复：抬高床头30〜45度或给予半卧位姿势，遵

医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

6.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予

床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无

菌技术。

7.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进

行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂;

定时进行床上榛浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

8.注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给

予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放

置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。

9.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注

意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触

皮肤，防止烫伤。

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10.预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位

整洁、平整。每1〜2h翻身一次。

11.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时一，

定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角

膜干燥及炎症。

三、健康教育

1.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮

助患者肢体被动活动与按摩。

2.心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中

存在价值，以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规

一、观察要点

1.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，

观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP

降至〈90mmHg以下或较前下降20〜30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2.严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情

况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反

应迟钝、昏迷等表现。

3.密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、

花斑、紫维等表现。

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4.观察中心静脉压（CVP）的变化。

5.严密观察每小时尿量，是否N30ml/h；同时注意尿比重的变

化，

6.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查

结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

7.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

二、护理要点

1.取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

2.迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输

液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3.做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、

血氧等监护。

4.需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时

监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对

患者血管的影响，避免皮肤坏死。

5.保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸

入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生

时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械

辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

6.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意

电解质情况，做好护理记录。

7.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤

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护理，预防压疮。

8.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

9.病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。

10.做好患者及家属的心理疏导八

11.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、

药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接

班，每班要详细记录护理记录。

三、指导要点

1.进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

2.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

3.指导患者按时服药，定期随诊。

四、脑疝护理常规

脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被

挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做

脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颠叶疝、海马沟回

疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

一、观察要点

1.密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是

颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超700cmH20

持续lh即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头

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水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高

症状，应警惕是脑疝前驱期。

2.意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑

疝出现之前的重要表现。

3.瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光

反射消失已属于脑疝中晚期。

4.生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而

慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅

内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。

二、护理要点

1.急救护理

⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应

用。有时可合用速尿以加强脱水作用。

⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试

验，准备术前和术中用药等。

⑶消除引起颅内压增高的附加因素：

①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气

供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；

③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适

当的安全措施，以保证抢救措施的落实；

④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使

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颅内压升高，应予以重视。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管

切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高

⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢

救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸

机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏

泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激

素等综合对症处理。

⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。

2.术后护理

⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化,

查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。

⑵体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬

高15°〜30°,每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧

位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流,

尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

⑶准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。

⑷呼吸道管理：

①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、

鼻腔及气道内异

②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；

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③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起肺部

感染；

④常规氧气吸入3〜5天，氧流量2~4L/mino

⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及

气道用无菌镜和吸痰管严格分开，防止感染；

⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。

⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病

的传播引起交叉感染。

⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格

掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15cm为宜，密切观察

引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。

⑹骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗

或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保

护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻

中度低温（30。。〜35°C）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减

轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护

理。

⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者

术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营

养的需要。

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⑼做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理

2次/d,按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康

复期协助指导患者进行功能锻炼。

三、指导要点

1.限制探视人员，保持病房安静。

2.指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防

止外伤。

3.告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患

者情绪稳定。

4.避免剧烈咳嗽及用力排便。

5.进行饮食指导。

6.指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。

7.对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

五、气管切开患者护理常规

一、观察要点

1.注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2

变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气

管切开包。

2.观察气管分泌物的量及性状。

3.观察缺氧症状有无改善。

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4.严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下

气肿等。

二、护理要点

1.环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22〜24度左

右，相对湿度60%。

2.仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带

口罩、戴手套。

3.正确吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部

有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和

度突然下降等情况时给予吸痰。

⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1〜2cm,再开启吸痰负压，

左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负

压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。

⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口

腔、鼻腔。

⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水

份约200ml/日左右，平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予。

4.手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格

无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征

象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现

应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

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5.使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

6.每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，

松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，

使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

7.保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套

管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气

管套管全部拔出。

8.维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽

吸入疗法。

9.保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

10.拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工

作一一试行堵管，可先堵1/3—1/2,观察有无呼吸困难现象，观察

24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24〜48小时后拔管。对

于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史

者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时

后拔管。拔管1〜2天内应严密观察。

三、指导要点

1.吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

2.佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：

⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发

生意外。

⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒

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内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

六、气管插管患者护理常规

一、观察要点

1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpOz变化。

2.注意观察导管插入的深度。

3.观察气管分泌物的性质、颜色。

4.拔管后的观察：⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧

饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽

是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤

等情况，发现异常及时通知医生处理。

二、护理要点

1.环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22〜24度左

右，相对湿度60%。

2.仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带

口罩、戴手套。

3.无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止

口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

4.气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前,

必须清除气囊上滞留物。

5.保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一

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次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸

痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绢、躁动不安等

情况应停止吸痰，立即通知医生处理。

6.根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

7.气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，

易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿

化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均

每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予）。

8.保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即

更换，每天做口腔护理两次。9.经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；

⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸;

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因

其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4飞L）,将套管内气体放出；

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积

存在气管内套管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气

体，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，

防止口腔内分泌物误吸入气道；

⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生

的合并症。

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10.拔管后的护理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；

⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全;

⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；

⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。

三、指导要点

1.做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

2.吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧

张。

3.为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小

漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。

4.拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。

5.拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

*最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体

从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，

然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。

*最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把

套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，

听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。

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七、使用呼吸机患者护理常规

一、观察要点

1.观察神志、瞳孔、心率、血压、Sp02变化；

2.评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、

节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

3.观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医

生处理。

4.每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaC02的变化，根据变

化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。

5.观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。

二、护理要点

1.保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工

作状态。预设潮气量(VT)6〜8ml/kg,频率(RR)16〜20次/分，

吸/呼比(I：E)1：1.5-2,吸入氧浓度(FiOz)：40%〜60%。

2.向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐

惧心理。

3.保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，

以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严

格无菌操作。

4.呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意

调节呼吸机参数。

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5.保持湿化罐内无菌蒸储水或注射用水于正常刻度范围内。保持

吸入气体温度在32〜34℃。

6.保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集

水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

7.呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼

吸机上的过滤网。

8.呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损

伤和人工气道脱出。

9.注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免

人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

10.有心血管功能不良、血容量不足、局龄、原有低血压、，易导

致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。

11.胸部物理治疗每4小时一次。

12.遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者

用药后状况。

13.呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先

将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问

题解决。

14.心理护理

⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生

及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐

惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机

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心理依赖问题。

⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了

解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方

式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼

吸，争取早日脱机。

三、指导要点

1.患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱

开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。

2.注意保持湿化器中蒸储水量，并及时清理呼吸机管道中的积

水。

3.吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

八、深静脉置管患者护理常规

一、观察要点

1.观察置管的长度、时间，。

2.观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

3.观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。

二、理要点

1.保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时

更换。

2.妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。

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3.深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝

素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插

头皮针2〜3根，肝素帽3〜5天更换一次；每次输液完毕，不需维持

通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

4.及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引

起导管堵塞。

5.血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管

近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应

直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。

6.拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液

消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。

三、指导要点

若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外

抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通,

应拔除导管。

九、胸腔闭式引流护理常规

一、观察要点

1.严密观察生命体征的变化。

2.观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范

围。

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3.观察引流管处伤口的情况。

4.拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、

皮下气肿等症状。

二、护理要点

1.保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁

伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹

闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

2.体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。

鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负

压，使肺扩张。

3.维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于

引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以

免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤