医院等级评审医疗组现场检查路径

医院管理手册前言为提高医疗管理内涵建设，着力医疗安全质量提高，加大专科品经院党委、院委会研究，决定印发我院《医院管理手册-医疗组现场检查路径分册》,进一步推动我院“三级甲等”医院创建工作。本《分册》按照国家卫生健康委《三级医院评审标准》国家卫生健康委《三级医院评审标准(2022年版)实施细则》河南省卫生健康委《关于印发河南省三级医院评审标准实施细则(2022年版)的通知》,同时围绕“十大医疗质量安全改进目标”《三级公立医院绩效考核指标》等内容要求编撰。本《分册》通过模拟实际现场查看医疗组行程及检查内容，再现检查过程。医疗组检查简要日程及注意事项如下：分工：1)如果在检查过程中认为有必要或者发现本组外缺陷问题，可跨组检查，指正并记录，后期合并反馈。2)如被检查科室存在有科室建设、医疗核心制度执行、医疗文书书写、知2)如存在被检查科室科室建设、医疗核心制度执行、医疗文书书写、知情要求各部门各科室认真学习、领会精神、贯彻落实，确保我院各委员会工作和“三甲”创建工作顺利完成。2023年11月1第一章医疗组检查路径 1 1 1 1 1 1 3 5 5 5 9 2 第十一节、重点部门管理 3 第二章医疗组质控管理路径 第二节、二级质控管理路径： 第三节、三级质控管理路径： P阶段：计划过程 4D阶段：执行过程 A阶段：处理过程 1第一章医疗组检查路径第一节、中心建设：一、内科组：(一)检查内容：(二)现场急救模拟场景：(1)院前急救：模拟患者：男性，年龄65。医生：喂喂，你怎么了?患者：心慌、胸闷。医生：测血压、脉搏。患者：血压70/40mmHg,脉搏120次/分。医生：检查瞳孔。患者：左瞳孔4mm,右瞳孔4mm,对光反射迟钝。医生：体检。患者：根据检查部位分别描述：呼吸26次/分，心跳或颈动脉搏动120次/分。其它未见异常。医生：询问病史。患者：冠心病、高血压10年。医生：检查心电图。提供心电图：抽选附件1-10病例心电图供医生解读，请医生给出心电图诊断：标识：危重，红色标识。模拟病例心电图见附件，抽选。参考诊断：病例一：验室检查，动态观察心电图)病例二：1、窦性心律2、显著ST-T改变23、QRS波肢体导联低电压病例三：1、窦性心律2、提示：急性下壁心肌梗死3、V5V6急性心肌损伤病例四：1、窦性心律2、急性下壁心肌梗死3、V5V6急性心肌损伤病例五：1、窦性心律2、前间壁呈急性心肌梗死样改变(请结合临床)3、早期复极波病例六：1、窦性心律2、V1-V3异常Q波3、ST-T改变(STv1-v3水平上抬0.15-0.25mv,考虑前间壁心肌梗死分期不定)病例七：1、窦性心律2、频发房性早搏3、短阵房性心动过速4、左心室高电压5、ST-T改变病例八：1、心房颤动2、左心室高电压3、STV1V2V3呈QS型且ST异常抬高，请结合临床4、ST-T改变5、胸导联R波递增不良，建议24小时动态血压监测+动态心电图检查病例九：1、异位心律2、快速型心房颤动3、AVRV1ST抬高0.05-0.1mv4、显著ST-T改变病例十：1、异位心律2、心房颤动3、部分ST-T改变4、左心室高电压(2)转运处理1)与家属沟通……2)基础处理：迅速建立静脉通道：保证快速补充循环血容量，纠正休克，必要时建立深静脉通道……34)其它细节……5)密切监测生命体征：心电监护，如有休克加重等异常情况及时处理。注意观察瞳孔变化，如脑疝加重应用脱水药物。6)病情变化：随机模拟呼吸心跳恢复、未恢复、心跳恢复呼吸未恢复等不同场景，考核心肺复苏、电除颤、气管插管等急救技能。7)现场急救结果：呼吸心跳恢复，护送回院进一步处理。8)转送要点：体位，头部抬高10-15°,头必须向车头。9)胸痛中心绿色通道一键启动。(1)院前急救：模拟患者：男性，年龄65。医生：喂喂，你怎么了?患者：卒中120症状描述：看1张脸：不对称、口角歪斜。查2支胳膊：平行举起单侧无力。0听语言：言语不清，表达困难。医生：测血压、脉搏。患者：血压190/120mmHg,脉搏90次/分。医生：检查瞳孔。患者：左瞳孔4mm,右瞳孔4mm,对光反射迟钝。医生：体检。患者：根据检查部位分别描述：呼吸26次/分，心跳或颈动脉搏动90次/分。面部：右侧口角歪斜。肢体：左上肢无力。医生：询问病史。患者：冠心病、高血压10年。提供心电图：抽选附件1-10病例心电图供医生解读，请医生给出心电图诊断：2)基础处理：迅速建立静脉通道：保证快速补充循环血容量，纠正休克，必要时建立深静脉通道.……4)其它细节……45)密切监测生命体征：心电监护，如有休克加重等异常情况及时处理。注意观察瞳孔变化，如脑疝加重应用脱水药物。6)病情变化：:分别模拟呼吸心跳恢复、未恢复、心跳恢复呼吸未恢复等不同场景，考核心肺复苏、电除颤、气管插管等急救技能。急救技能操作判断标准同前。7)现场急救结果：呼吸心跳恢复，护送回院进一步处理。8)转送要点：体位，头部抬高10-15°,头必须向车头。9)卒中中心绿色通道一键启动。5(一)检查内容：(二)现场急救模拟场景：演员：左瞳孔3mm,右瞳孔5mm,对光反射迟钝。(4)、处理伤口。6789(三)急救技能：判断标准：单人徒手心肺复苏评价参照标准总分分/-得分评分细则准备10分1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡55一项不符合要求扣1分少一样扣0.5分(包括物品摆放有1.意识丧失的判断：轻轻摇动病人肩膀，并且呼叫，2.大动脉搏动的判断：轻触颈动脉，位置喉结旁胸3、明确心脏骤停后应迅速放置病人于地面或硬板床上，施救者站于患者右肩侧，解开患者衣领及裤带，4、心脏按压：心脏按压部位：胸骨中、下1/3交界处(剑突上2指以上放置手掌);操作者要有定位手法。着力点：双手平行重叠，大小鱼际着力；手臂伸直，上身用力。深度：5cm-6cm(成人);对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿童),按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。频率：100-120次/分；婴幼儿食指中指单手复苏或者双大拇指按压(口述)。为保证每次按压应离开患者胸壁。5、打开气道：仰头、开口、托下颌。清除口腔异物患者的前额，向后方施加压力，另一手中指、食指向上向前托起下颏，使患者口张开。6、人工呼吸：口对口或口对鼻人工呼吸，口对口人工呼吸时要求一手捏住鼻孔，另一只手执病人下颌微张口腔，经鼻呼吸要求闭合口腔。贴紧口腔(或鼻腔)不要漏气，婴幼儿连同鼻腔一起包住，每次深吸气然后用力吹气两口，观察胸阔抬起为有效，成人吹气量7.心脏按压与吹气的配合：按压与吹气比率30:2。要求做5个循环，判断自主呼吸是否恢复，颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小(复苏成功)。举手示意8.电除颤(口述):室颤采用非同步电除颤200J-300J-360J;其他类型心律失常用同步电除颤，部分房颤55555如考生增加判断呼吸、瞳孔和心音，用时应<10秒，每超过10秒扣5分，超时间1分钟不及格。晃动头部扣5分。无动作扣20分定位手法不正确扣4分用力方法不正确扣4分按压深度不够扣5分频率不够扣5分未简要口述婴幼儿按压方法扣2分未叙述按压间隙双手掌跟不应离开胸壁扣3分未叙述打开气道的方法扣3分一项不符合要求扣3分吹气、吸气无效一次扣3分不松手扣3分未面向胸部扣2分吹气量不足或者过大扣3分吹气时间不足扣3分比例不对扣3分少一个循环扣3分未判断结果每项扣2分终末质量标准10分1.操作熟练、沉着冷静、手法正确2.关心体贴患者3.心肺复苏有效指征：(操作完毕后口述)①心音及大动脉搏动恢复②收缩压≥60mmHg⑤自主呼吸恢复规定时间3分钟内完成(提前完成不加分)225一项不符合扣1分一项不符合扣1分一项未叙述扣1分每超过10秒钟扣1分总分总分分值评分细则准备质量标准15分1.衣帽整齐，佩戴胸卡2.备齐用物：除颤器、导电胶、除颤电极片7个、弯盘2个、干纱布和酒精纱布各2块3.患者取仰卧位，暴露胸部55一项不符合要求扣2分少一样扣2分(包括物品摆放有序)未做不得分(举手示意计时开始)1.评估患者意识、病情3操2.开启除颤器，打开电源55作4.电极涂以专用导电胶25.导联选择开关置于“除颤”位置，选择非同步除颤5流6.选择能量，充电100～200焦耳(双相波)或360焦耳(单5不合要求一处扣3分相波)程7.正确安放电极，两电极分开，前电极位于胸骨上部右锁骨5不规范扣5分质8.去除患者身上金属物品及电子产品，确定无人员接触患者一项未做扣2分9.双手紧压电极手柄，两拇指同时按压手柄放电按钮进行除5量未口述扣3分10.观察患者反应，注意心跳和脉搏变化，选择导联观察心3标电活动，如转为窦性心律，表明除颤成功未整理不得分11.心律无恢复时可(进行5个循环CPR后),再次进行电2准除颤，可加大能量，不超过3次12除颤成功后，将患者身上及电极板上的导电胶擦拭干净分整理后，放回原处；进行心电监护，观察生命体征及肢体活动情况(举手示意操作结束，停止计时)终末质量标准25分1.操作熟练，手法正确2.注意事项(操作完毕后口述):③洋地黄过量所致室颤，应从最低能量开始塞4.除颤仪的保养：①清洁前必需关掉电源②及时充电，以备急用③用干净的软布擦试机器，禁用腐蚀性物质④每次用完需擦净电极板上的导电胶规定时间3分钟完成(提前完成不加分)555不熟练扣5分一项未口述扣2分未口述不得分未口述不得分每超过10秒钟扣1分总分总分分值得分评分细则准备质量标准10分1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡2.备齐用物：气管插管、导管芯、10ml注射器、喉镜1套、灭菌石蜡油纱布2块、牙垫1个、无菌手套另备：听诊器、手套、压舌板、呼吸囊、备用气管插管、弯盘、无菌纱布(2块)、胶布、功能垫(小枕)3.规范洗手、戴口罩25一项不符合要求扣1分少一样扣0.5分(包括物品摆放有序)未做不得分，欠规范酌情扣分80分80分(举手示意计时开始)1.备齐用物推至床旁2.患者取仰卧位，肩背部垫一个功能垫(小枕，抬高约10cm)。操作者站床头用右手压患者前额，使头部在寰枕关节处极度后伸，使口、咽、喉在一条直线上3.检查口腔(口述取出异物及活动义齿、无舌后坠等),戴手套4.试导管气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端5.右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔(不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿)6.看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手以握笔状，持导管从右侧弧形斜插口中将导管前端对准声门后，轻柔插入气管内7.在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度(成年女性插管深度距门齿约22cm,成年男性约24cm)(由助手协助挤压气囊),听诊双肺，确定导管在气管内10ml,密闭气道10.口述拔管要点(清除口腔、咽腔及导管内分泌物；放导管气囊，边吸引，边拔管)(举手示意操作结束，停止计时)22555885操作者位置不当扣1分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分，戴手套一项不符合要求扣3分一项不符合要求扣2分插管一次不成功扣5分插入喉镜动作重扣3分未上提喉镜暴露声门扣3分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分一项未口述扣1分顺序颠倒扣0.5分终末质量标准10分1.操作动作轻柔、准确，以防损伤组织2.反复插管时，避免时间过长，中间注意给患者供氧3.操作熟练、沉着冷静、手法正确4.所用物品归位、处理规范5.注意各种一次性物品是否在有效期内，包装是否完整规定时间2分半钟完成(提前完成不加分)22222手法重不得分一项不符合扣1分一项不符合扣1分做不到不得分未检查或口述不得分每超过10秒钟扣1分总分(四)急救知识：常见急危重症处理原则(根据场景抽选)。常见急危重症处理原则参考答案：1.患者取仰卧位，吸氧2.补充血容量，原则为先盐后糖、先晶体后胶体，注意监测尿量比重和中心静脉压3.纠正酸中毒，可用5%碳酸氢钠5.抗内毒素和炎性介质治疗7.大剂量短疗程糖皮质激素的应用8.抗DIC治疗，可应用肝素9.其它：可试用纳洛酮、亚冬眠疗法10.各项生命指标监测和动脉血气分析测定1.患者取仰卧位，吸氧3.抗休克。体位、器具、保暖、吸氧、糖皮质激素应用等4.去除病因。根据出血原因、部位止血，病灶处理等5.抗血管活性不足。确认血容量补充充分后使用血管活性药物6.纠正水电解质及酸碱平衡紊乱7.止并发症。预防感染、防止心肾功能衰竭等1.床头抬高30度左右，改善静脉回流，降低颅内压2.使用脱水降颅压的药物4.对已插管、呼吸机辅助通气的病人可以行过度通气6.根据患者引起脑疝的原因，积极的行手术治疗。比如是脑出血引起的，应该急诊行开颅血肿清除手术1.患者取坐位或半卧位，以减少回心血量2.高流量鼻导管或面罩吸氧，增加供氧3.应用镇静剂如吗啡或哌替啶4.快速利尿，可用呋塞米或利尿酸钠6.应用强心剂，如毛花苷丙或毒毛旋花子苷7.可使用茶碱类药物8.其它措施如应用糖皮质激素，危急时可静脉放血9.两肺湿啰音和哮鸣音监测和各项生命指标监测及血压、尿量监测10.进行心电监护、心电图检查和电解质监测五、急性中毒处理原则1.患者取仰卧位2.紧急复苏治疗，呼吸循环支持和降颅压3.终止毒物接触，撤离中毒环境4.清除口腔内毒物，脱去衣物，冲洗皮肤和眼部6.清除胃内容物，可催吐与洗胃7.清除肠道毒物，可用吸附剂、导泄、全肠道灌洗8.促进已吸收毒物排出，可强化利尿和改变尿液酸碱度，可行血液透析或血液灌流9.对症支持和预防并发症，留置尿管10.各项生命指标及电解质监测(五)院内处置：一)交接：二)处理：谈话记录、入院后流程相关条款检查内容考核要点得分24小时急诊检验服务。开展必须的检验项目，满足急诊诊疗需求。(3室、急诊检验制度、急临检项目、生化、免疫单、危急值报告制度、流程、培训考核记录1.急诊(医学)科规范设置急诊检验室，使用面积满足急诊检验工验室提供24小时开展的检验项目满足急诊诊疗需求，急诊检验项目报告时间符合国家相关规定。3.制定并落实危值报告制度与单。4.医学检验人员熟悉危急值报是否规范，使用面积是否满足急诊2.2.现场检查：抽查急诊检验室出具临检项目、生化、免疫项目报告单，查看接收时间和出具报告的时间是否在规定时间内(0.8分)。3.1.文件查阅：查看危急值报告制度与流程(0.1分)、3.2.记录查看：培训、考试及考核相关记录资料完整(0.2分)。3.3.现场检查：查看危急值报告项目、定期调整情况等(0.2分)。4.1.员工访谈：急诊检验人员熟悉危急值报告项目和流程(0.2分)。4.2.现场检查：危急值报告流程符合要求(0.1分);结果反馈顺畅，记录详实(0.2分)。一于1THJ程当发现危急值时需先复检审核，确认无误后即刻将危急值结果报告给临床科室相关人员，经双方复读确认后做好记录。置符合相应规范标准，满足临床服务需要。医学影像提供24小时急诊医学影像服务。建立并落实职业安全防护制度。(6分)诊疗需要2.医学影像(X线诊断、CT、MRI、超声诊断、放射治疗、核医学、脑电图、肌电图、心电图等)部门的设置、布局、设施设备符合相应规范标准，服务1.现场检查：部门设置、布局符合要求(0.2分);设施设备符合标准(0.2分)。2.员工访谈：开展的影像检查满足临床诊疗需要(0.2分)。项目满足临床诊疗需要。准操作流程和技术操作规范等。医学影像工分)完善、掌握急救技能2.制定完善突发事件应急预案，定期组织演练。区域合理配置抢救仪器设备、药品等。包括但不限于：抢救车(抢救药品、物品齐全,在有效期内)、简易呼吸器、供氧装置、负压吸引装置等。工作人员掌握心肺复苏等基本急救技像设备引导下经非血管途径对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术应符合《关于印发心血管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应用管理规范的通知》等要求。2.1.文件查阅：应急预案文件(0.3分)。2.2.记录查看：定期演练符合要求(0.5分)。3.1.现场检查：抢救配置完善(0.4分)。4.1.现场检查：规范、措施、流程等落实情况(0.6分)。4.2.病历检查：介入诊疗技术符合规范(0.6分)。第二节、急诊科：一、检查内容：--环境--访谈(病人、家属、医护、保洁)--应急管理、患者转运--出院随访、健康教育、科室建设、科室管理等。(1)医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。(2)科室管理组织体系建设情况：包含但不仅限于三级管理分组、诊疗小组分组、科室管理小组成员名单等。(3)科室管理制度体系建设情况：包含但不仅限于急诊科相关管理制度和预案(包括但不限仅于急诊检诊分诊制度、急诊患者病情分级分区管理制度、急诊抢救流程、急危重症抢救患者优先住院制度与措施、急诊急救转接服务制度、急救设备应急调配制度等);急诊绿色通道相关制度等。(4)各种记录：包含但不仅限于120接诊记录、急会诊记录、预检分诊记录、危急值管理、应急预案，急救技术操作、现场操作考核记录、院前急救的现场救治、救护车转运和交接记录；交接班本、疑难病例讨论本、死亡讨论本、术前讨论记录本、科室管理手册等。重点检查三级质控落实情况。救护车的车载仪器设备和药(物)品清单目录、使用记录和管理资料。急诊科台账检查组检查表单相关条款检查内容考核要点判定方法得分12.医院各科室、各部门成立质量与安全管理小组，人员组成合理，职责明确。(6分)质量与安全管理小组1.医院各科室、各部门成立质量与安全管理小组，人员组成合理，职责明确。科主任(部门负责人)为第一责任人，负责本科室(部门)质量与安全管理工作。1.文件查阅：各科室、部门成立质量与安全管理小组,人员组成合理，职责明确(0.5分);人员变动时能及时调整(0.5分)。2.现场检查：有专人负责日常具体工作(0.4分)。质量与安全管理工作计划2.结合医院质量与安全管理方案，制定本科室(部门)质量与安全管理工作计划并组织落实。1.文件查阅：有本科室(部门)质量与安全管理年度工作计划(0.5分)。2.记录查看：工作计划与医院计划相适应，有明确目标和实施记录(1.0分)c质量控制一级质控3.科室(部门)对质量与安全管理工作进行自查，针对存在问题、薄弱环节等，有效落实改进措施，持续改进工作。记录查看、现场检查：科室(部门)每月、季开展自查工作，有分析报告(0.4分);针对存在问题、薄弱环节落实整改措施(0.4分);有案例体现持续改进有成效(0.2分)质量控制二级质控4.主管部门定期对科室(部门)质量与安全管理工作进行检查、评价、考核、指导、分析、反馈，并督导整改措施的落实，实施跟踪问效。持续改进有成效。记录查看、现场检查：主管部门定期对质量与安全开展检查、评价等工作，定期发布报告(0.6分);督导整改措施的落实，实施跟踪问效(0.6分);持续改进有成效(0.3分)(23.完善患者入院、出院、转科、转院制度与流程，加强转科、转院患者的交接管理，定期检查、评估相关流程，确保流程通畅和连贯。(3分)1.有患者入院、出院、转科、转院等服务管理制度与流程，并落实。定期检查、评估相关流程，确保流程通畅和连贯，保障患者安全。3.加强转科、转院患者的交接管理，及时传递相关病历与信息，有交接流程和交接清单，过程有记录，可追溯1.1.文件查阅：有患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度及流程(0.4分),缺一项不得分。1.2.记录查看：主管部门定期检查、评估工作记录(0.4分)。3.1.记录查看：随机抽查临床科24.加强出院患者健康教育，为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见，建立并落实出院患者随访制度。(2分)1.加强出院患者健康教育，普及相关健康知识。2.为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见，在出院记录中体现。3.建立出院患者随访制度并组织实施，有患者随访记录，便于医务人员医疗服务流程和医疗措施的持续改进。1.1.文件查阅：各临床科室有常见疾病的健康教育规范(0.22.1.文件查阅：针对不同疾病制定规范的出院医嘱和康复指导意见(0.2分)c3.1.文件查阅：有出院患者随访相关制度(0.2分)。3.2.记录查看：按时进行随访，有规范的随访记录(0.8分)。国家相关要求，能满足急诊急救工作需要。建立健全并有效落实急诊管理相关规章制度和流程、突发应急事件处置预案并组织实施。(4分)科室管理组织体系建设情况医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。成立本部门管理小组，人员合理，体现三级管理未成立不得分，人员组成合理(0.1分),体现三级管理(0.2分),未体现三级管理不得分。制度体系建设情况建立健全并有效落实急诊管理相关规章制度和流程(工作流程、就诊流程、救治流程等),医务人员知晓并落实。有急诊科管理规章制度和流程，制度上墙(0.1分)、分诊流程针对急诊患者病情严重程度及需要的急诊资源，实施“三者、危重患者、急症患者、非急症患者)的救治。文件查阅：急诊科有分诊程序、分诊原则和流程,根据对患者病情的评估予以合理分流(0.2应急预案有突发应急事件处置预案并组织实施。文件查阅：有突发应急事件处置预案和突发事件预警系统,有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施(0.1分)。2.记录查看：有应急演练和培训记录(0.1分);有突发应急事件处置的记录(0.1分)。质量控制实施质量控制，科室有自查、分析，对存在问题有整改；主管部门有检查、分析、反馈。持续改进有成效。记录查看、现场检查：科室有自查、分析，存在问题有整改(0.2分);主管部门有检查、分析、反馈(0.2分);体现持续改进有成效(0.1分)。设备、药品及物品配置符合要求，满足急救工作需要。(3分)质量控制实施质量控制，科室有自查、分析对存在问题有整改；主管部门有检查、分析、反馈。持续改进有成效。记录查看、现场检查：科室有自查、分析，存在问题有整改(0.2分);主管部门有检查、分析、反馈(0.2分);持续改进有成效(0.1分)。员配备，配备足够数量、受过专门训练掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医务人员。对急诊医务人员开展技术和业务学习技能培训定期对急诊医务人员开展技术和技能专业培训，有培训记录。记录查看：查看急诊科医务人员技术和技能培训记录(包括但不限于签到、培训课件、照片、考核等)(0.2分)。服务的及时、安全、便捷、有效，根据急诊患者就诊人次、病种和突发事件调配医疗资源，做好资源调配。(2分)服务流程、制定并落实统一规范的急诊(含抢救)服务流程，有明确的各科室(部门)职责分工与服务时限要求。文件查阅：查看急诊(含抢救)服务流程,急诊患者优先住院的制度与机制(0.1分),有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度(0.1分);各科室(部门)职责分工明确，有服务时限要求,各类辅助检查部门应当按规定时间出具急诊检查报告,药学等部门应当按有关规定优先向急诊患者提供服务(0.1分)。资源调配根据急诊患者就诊人次、病种和突发事件调配医疗资源，做好资源调配。有针对急诊就诊患者流量变化及突发事件的人员、设备等医疗资源的调配机制及应急预案。文件查阅：有根据就诊患者流量变化和突发事件的调配机制和应急预案(0.1分);建立急诊病人优先住院的制度与机制(0.1分)。记录查看：定期分析门、急诊流量和突发事件情况,有记录(0.1分)。质量控制实施质量控制，科室有自查、分析，对存在问题有整改；主管部门有检查、分析、反馈。持续改进有成效。记录查看、现场检查：科室有自查、分析，存在问题有整改(0.2分);主管部门有检查、分析、反馈(0.2分);持续改进有成效(0.1分)。绿色通道管理制度建立急救绿色通道管理制度，明确绿色通道救治范围，文件查阅：有急诊绿色通道相关制度，明确相关要求(0.1分);有急救绿色通道应急预案(0.1或转诊的连贯性医疗服务流程，并定期进行评价和持续改进。有创生儿等急危重症病种和重点人群服务规范和流程。(4分)救治流程以及医护人员资质、职责与培训要求，同时建立急救绿色通道应急预案并组织演练。记录查看：应急演练记录(0.1绿色通道重点病种明确纳入绿色通道管理的重点病种，包括但不限于急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇、新生儿急危重症等。重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。文件查阅：查看纳入绿色通道管理的重点病种,有相关抢救服务流程(0.1分)。中心建设有创伤、脑卒中、急性心肌梗死、高危孕产妇及新生儿等急危重症病种和重点人群服务规范和流程。文件查阅：有急危重症病种和重点人群服务规范和流程(0.1多部门联动机制建立急诊(医学)科、部(室)、重症医学科、各相关临床科室、医学检验科、医学影像科等多部门联动机制，满足急危重症患者住院及手术需求。文件查阅：有急诊科与其他相关科室多部门联动机制(0.1分)。院前、院内、转诊流程建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务流程，急救绿色通道畅通。文件查阅：有院前急救、院内急诊与住院或转诊的服务流程(0.2分)。质量控制实施质量控制科室有自查，主管部门有检查、分析、反馈。定期对急救绿色通道和医疗服务流程的连贯性、时效性进行汇总、分析，反馈并持续改进。记录查看、现场检查：科室有自查、分析，存在问题有整改(0.2分);主管部门有检查、分析、反馈(0.2分);持续改进有成效(0.1分):急诊患者病历资料是否完整(包含但不仅限于留观病例、住院病历等),各项制度落实情况(包含但不仅限于首诊负责制、三级医师查房、病情评估、医用耗材管理、医患沟通患者知情权、危急值管理、急危重症患者抢救等)。检查内容考核要点判定方法得分23.完善患者入院、出院、转科、转院制度与流程，加强转科、转院患者的交接管理，定期(3分)2.患者转运前，医护人员根据病情、转运时间、方式等因素完成转运风险评估，对在转运中可能出现的风险进行防范；对生命体征不稳定或可能出现不稳定的患者,医护人员应陪同转运,并做好充分的应急准备。3.加强转科、转院患者的交接管理及时传递相关病历与信息，有交接流程和交接清单，过程有记录可追溯。2.1.病历检查：转诊记录单中有风险评估记录(0.5分)。3.2.病历检查：抽查3份转科、转院病历及病案,交接记录完整(0.4分)。教育，为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见，建立并落实出院患者随访制度。(2分)1.加强出院患者健康教育,普及相关健康知识。2.为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见,在出院记录中体现。1.病案检查：抽查归档病历，体现出院患者健康教育内容(0.32.病案检查：抽查归档病历，出院记录中规范的出院医嘱和康复指导意见(0.3分)国家相关要求,能满足急诊急救工作需要。建立健全并有效落实急诊管理相关规章制度和流程、突发应急事件处置预案并组织实施。(4分)三区四级针对急诊患者病情严重程度及需要的急诊资源，实施“三区”(红区、黄区、绿者、危重患者、急症患者、非急症患者)的救治。病历检查：随机抽查急诊科病历，检查患者救治是否符合要求，濒危患者是否立即应诊，危重患者需要迅速急诊处理,分诊信息(包括生命体征)记入急诊医疗文书(0.8分)、设备、药品及物品配置符合要求,满足急救工作需要。(3分)抢救纪录急诊(医学)科抢救室内设置医师、护十工作站,每张抢救床净使用面积>12m2,抢救床床头距墙距离>1m;急救药品、物品、抢救尿包、气管切开包[配置气管套管]、产品(气管插管、喉镜、简易呼吸器、面罩等型号齐全)、洗胃用物配置齐全,均在有效期内。病历检查：随机抽查急诊科抢救记录,检查患者救治是否符合要求,急诊医师对濒危患者需立即处理，对危重患者在10分钟内应诊(0.2分);抢救记录符合规范要求(0.2分)。个案追踪：抢救车口头医嘱与病历记录是否一致，无疏漏(0.3137.医院应保障急诊服务的及时、安全、便急诊(医学)科实行24小时连贯不间断病历检查：随机抽查病历，查看急服务连贯性,每一位急诊患者捷、有效，根据急诊患者就诊人次、病种和突发事件调配医疗资源，做好资源调配。(2分)的急诊服务,保障急诊服务的及时、安全、便捷、有效。都有急诊病历,记录诊疗的全过程和患者去向(0.3分)。“绿色通道”。建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务流程，并定期进行评价和持续改进。有创生儿等急危重症病种和重点人群服务规范和流程。(4分)危重症患者管理建立急诊(医学)科、(室)、重症医学科、制满足急危重症患者住院及手术需求。病历检查：随机抽查相关科室病历,查看急危重患者和重点人群的救治记录(0.5分)。院前、院内、转诊管理建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务流程急救绿色通道畅通。病历检查：随机抽查急诊科院前急救救治记录、交接记录及相关科室转诊交接记录(院前急救、院内急诊接诊、入院、手术、转诊等)符合要求(0.8分)。中心建设有创伤、脑卒中、急性心肌梗死、高危孕产妇及新生儿等急危重症病种和重点人群服务规范和流程。病历检查：随机抽查病历，查看危重症病种和重点人群救治记录符合要求(0.5分)、绿色通道病例管理明确纳入绿色通道管理的重点病种,包括但不限于急性创伤、急性心肌梗死、中、急性颅脑损伤、熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。病历检查：随机抽查急救绿色通道患者病历，抢救记录完善，口头医嘱无遗漏(0.5分)。3、现场查看：急诊科各区域(医疗区、支持区、停留区域)划分是否明确、建筑布局是否合理，功能流程是否符合要求；入口设置是否合理；有无施行有效的“三区(红区、黄区、绿区)”“四级(濒危患者、危重患者、急症患者、非急症患者)”救治；路标、急救绿色通道等标示是否醒目清晰；是否有救护车通道和专用停车位；留观病房管理、急诊转接、急救药品及设备管理；急诊科医务人员技术和技能培训记录；查看是否对五大中心和重点人群服务规范、流程、服务时限有明确要求；查看急诊科与其他相关科室多部门联动机制；查看院前急救、院内急诊与住院或转诊的服务流程；查看院前急救是否纳入辖区紧急医疗救援(120)体系，且服从120的统一指挥、调度；查看急诊信息系统是否满足诊疗需要；查看医务人员资格证、执业证、培训证，是否符合要求。检查内容考核要点判定方法得分国家相关要求,能满足急诊急救工作需要。建立健全并有效落实急诊管理相关规章制度和流程、突发应急事件处置预案并组织实施。(4分)急诊科建筑布局、功能流程急诊(医学)科建筑布局、功能流程等符合国家相关要求，与医院功能任务相适应，体现“以患者为中心”的理念，满足急诊急救工作需要。急诊科与医院级别、功能和任务相适应，场所、设施、设备、药品和技术力量满足需求(0.2分);建筑布局合理，功能流程等符合传染病防控、感染防控及医院卫生学要求，符合患者就诊流程要求(0.2分):急诊(医学)科医疗区、支持区和停留区域设置医疗区：设置检诊分诊台、急诊诊室(急诊内科[卒中诊室、胸痛诊室]、急诊外科[创伤诊室]、急诊儿科等)、应急过渡病室(抢救设备、药品、物品配置齐全)、抢救室、创伤处置室、急诊注射室、急诊重症监护病房(EICU)、急诊留观室(含治疗准备支持区：设置急诊挂号缴费、急诊检验室、急诊药品调剂室、急诊彩超、急诊医设置)等；停留区域：保证抢救室危重患者生命体征稳定后能及时转出，使其保持足够空间便于应对突来的其他危重患者急根据需要设置急诊(医学)科医务人员更衣室(男、女)、值班室(男女)、办公室、技急诊科医疗区、支持区和停留区设置合理(0.2分);承担区域急救中心的三级综合医院，尤其是创伤中心，有急诊创伤复苏室和急诊手术室(0.1分);EICU独立设置，床位24张，其管理和设备设施完备，符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》要求离半径较短，缩短急诊检查和抢同病情急诊病人的停留区域，保证抢救室危重病人生命体征稳定室、护士长办公室、污物间等辅助区域。无障碍通道急诊(医学)科应设在医院内便于患者迅速到达的区域，入口通畅设有无障碍通道置温馨提示：轮椅推患者下坡请倒行，平车推患者请保持头高位),方便轮椅、平车安全出入。设有救护车通道和专用停靠处。现场检查：查看急诊科是否设在医院内便于患者迅速到达的区域；急诊科入口通畅，有无障碍通道，有温馨提示，有救护车通道和专用停车位(0.2分)。三区、四级分诊针对急诊患者病情严重程度及需要的急诊资源，区、黄区、绿区)、“四级”(濒危患者、危重患者、急症患者、非急症患者)的救治。急诊科患者诊治区域有红黄绿三区设置，分流急诊患者(0.2分);濒危、危重患者在红区进行抢救诊疗，急症患者在黄区进行诊治，非急症患者在绿区就诊(0.2分)。急救标识急诊(医学)科应当有醒目的路标和标示(含标示灯箱),以方便和引导急诊患者就诊；与手术部、重症医学科等相连接的院内急救绿色通道标示设置醒目。现场检查：急诊科路标和标示醒目，夜间有指路灯光标明急诊科与急诊科各区域位置，患者就诊流程有标识牌(0.1分);急救绿色通道标示设置醒目，指向清晰(0.1分)。设备、药品及物品配置符合要求,满足急救工作需要。(3分)急诊科抢救设备、救护车管理急诊(医学)科仪器设备、药品及物品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》等要求，满足急救工作需要。急救设备完好率100%,处于应急备用状态。现场检查：急诊科仪器设备配置符合要求，完好率100%,处于应急备用状态(0.2分);定期对抢救设备进行检查和维护(0.2分);抢救设备操作常规随设备存放，方便查询(0.2分)。2.现场检查：急诊科内常备的抢救药品定期检查和更换，在有效期内(0.2分);麻醉药品和精神药品等特殊药品符合管理要求(0.23.现场检查：救护车的车载仪器设备和药(物)品有清单，依据使用频度，定期修订仪器设备和药品目录(0.2分);有专人管理车载氧气、监护仪和除颤仪，车载仪器设备有合格证，有操作步骤说明，有保养和使用记录，保证车载仪器设备满足转运危重患者需要(0.2分)、急诊(医学)科抢救室内设置医每张抢救床净使用面积>12m2,抢救床床头距墙药品、物品、抢救仪器设备等配置齐全。抢救包配置满足抢救工作需要(抢救包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、置管包、导尿包、气管切开包[配置气管套管]、产包等);气管插管物品(气管插管、喉镜、简易呼吸器、面罩胃用物配置齐全，均在有效期现场检查：查看急诊科抢救室、诊室设置符合要求，抢救室临近急诊分诊台，抢救床数量满足急诊量需求(0.2分);急救药品、护等抢救设备)等配置齐全，且员配备，配备足够数急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作力的医务人员。对急诊医务人员开展技术和技能专业培训。(2分)人员配备情根据急诊就诊患者流量，急诊(医学)科应配备足够数量、受过专门训练、掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能、能够熟练及正确使用各种抢救设备、掌握各种抢救技能(包括高级心肺复苏技能)、具备独立工作能力的急诊医师和急诊护士，满足急诊患者诊疗需求。现场检查：查看急诊科医务人员花名册，根据每日就诊人次、病种及急诊科医疗和教学功能等配医师资质认证急诊(医学)科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%,医师梯队结构合理。急诊抢救工作应由主治医师及以上人员主持与负责。急诊(医学)科主任由具备急诊医学副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师担任。现场检查：查看急诊科医师花名册，人员配置符合要求(急诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师及以上医师主持或指导实施)(0.1分);科主任职称符合要求(0.1护士资质认急诊(医学)科固现场检查：查看急诊科护士花名定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%护理人员梯队结构合理。急诊(医学)科护士长由具备主管护师以上专业技术职务任职资格和3年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。册，人员配置符合要求(急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验,经规范化培训合格)(0.1分);分诊护士资质符合要求(具有5年以上工作经验,需24小时在岗)(0.1分);护士长职称和年资符合要求(0.1分)。现场检查：查看EICU人员花名册，人员配置符合要求(EICU工作医师应完成三年急诊专科住院医师培训和二年重症医学培训，并掌握重要脏器功能支持技术，如血液净化、有创机械通气、有创血流动力学监测技术等)(0.2分)。现场检查：查看EICU和急诊科病房排班表，EICU人员单独排班、值班(0.2分)。服务的及时、安全、便捷、有效，根据急诊患者就诊人次、病种和突发事件调配医疗资源做好资源调配。(2分)应急保障根据急诊患者就诊人次、病种和突发事件调配医疗资源，做好资源调配。有针对急诊就诊患者流量变化及突发事件的人员、设备等医疗资源的调配机制及应急预案。现场检查：根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，收住需要数据核查按照国家有关要求，制定并规范监测医院急诊专业医疗质量控制指标。数据核查：现场核查第二部分急诊相关指标，符合要求0.2分。质量控制实施质量控制，现场检查：科室有自查、分析，存在问题有整改(0.2分);主管部门有检查、分析、反馈(0.2分);持续改进有成效(0.1分)。4、现场访谈：对核心制度掌握情况；职能部门对制度监管情况；对从事预检、分诊医护人员对传染病防治、感染防控、疫情防控等知识与技能的掌握情况；询问工作人员是否了解危机值报告项目、具体的范围和流程；访谈工作人员基础知识和急救知识、本科诊疗规范、转科流程及注意事项；询问主治医师对病人病情掌握情况；询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院数据核查：是否有急诊专业医疗质量控制指标并纳入质量体系，原始数据是否完整可追溯个案追踪：跟随模拟场景进行。系统追踪：查看危急值报告处置流程是否实现闭环管理(跟随危急值管理检查组进行)。救护车内设备设施……急诊科现场访谈组检查表单检查内容考核要点判定方法得分23.完善患者入院、出院、转科、转院制度与流程，加强转科、转院患者的交接管理，定期(3分)2.患者转运前,医护人员根据病情、转运时间、方式等因素，完成转运风险评估，对在转运中可能出现的风险进行防范；对生命体征不稳定或可能出现不稳定的患者，医护人员应陪同转运，并做好充分的应急准备。3.加强转科、转院患者的交接管理，及时传递相关病历与信息，有交接流程和交接清单，过程有记录，可追溯。1.员工访谈：访谈员工对生命体征不稳定患者的转运要求(0.53.员工访谈：医护人员知晓转运、交接流程(0.4分)134.急诊(医学)科建筑布局、功能流程等符合国家相关要求，能满足急诊急救工作需要。建立健全并有效落实急诊管理相关规章制度和流程、突发应急事件(4分)制度流程建立健全并有效落实急诊管理相关规章制度和流程(工作流程、就诊流程、救治流程等),医务人员知晓并落实。员工访谈：医务人员知晓急诊科应急预案有突发应急事件处置预案并组织实施。员工操作：员工能够及时识别预警信息并熟练操作(0.2分)。136.加强急诊专业人员配备，配备足够数量、受过专门训练掌握急诊医学的基本理论，基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医务人员。对急诊医务人员开展技术和技能专业培训。(2分)急救知识及设备使用情况根据急诊就诊患者流量，急诊(医学)科应配备足够数量、受过专门训练、掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能、能够熟练及正确使用各种抢救设备、掌握各种抢救技能(包括高级心肺复苏技能)、具备员工访谈：随机访谈急诊科医护人员对急诊知识和技能的掌握、对仪器设备的熟练使用情况(0.2独立工作能力的急诊医师和急诊护士，满足急诊技能操作急诊(医学)科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%,医师梯队结构合理。急诊抢救工作应由主治医师及以上人急诊(医学)科主任由具备急诊医学副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师担任。员工操作：随机抽查急诊科医师掌握的技术和技能(心肺复苏、分)。护士急救知识掌握情况急诊(医学)科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%护理人员梯队结构合理。急诊(医学)科护士长由具备主管护师以上专业技术职务任职资格和3年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。员工访谈：查看急诊护士对急诊护理工作流程和急救护理技术的掌握(0.1分)。技能操作定期对急诊医务人员开展技术和技能专业培训，有培训记录。员工操作：随机抽取急诊科医护人员进行抢救技能操作(0.2分)。服务的及时、安全、便捷、有效，根据急诊患者就诊人次、病种和突发事件调配医疗资源，做好资源调配。(2分)职责分工制定并落实统一规范的急诊(含抢救)服务流程，有明确的各科室(部门)职责分工与服务时限要求。员工访谈：各科室人员对于自己部门的职责知晓(0.1分)。数据核查按照国家有关要求，制定并规范监测医院急诊专业医疗质量控制指标。文件查阅：有急诊专业医疗质量控制指标并纳入质量体系(0.1分。)服务流程，并定期进行评价和持续改进。有创生儿等急危重症病种和重点人群服务规范和流程。(4分)绿色通道建立急救绿色通道管理制度，明确绿色通道救治范围、救治流程以及医护人员资质、职责与培训要求，同时建立急救绿色通道应急预案并组织演练。员工访谈：访谈员工急救绿色通道原则(抢救患者生命为首要原则，所有环节优先诊治，全程陪护)(0.1分)。员工操作：模拟演练急救绿色通道病种(急性心脑血管意外、孕产妇急症等),看员工操作(0.1分),急救绿色通道专线电话通讯畅通(0.1分):重点病种明确纳入绿色通员工访谈：重点病种相关科室医和职责道管理的重点病种，包括但不限于急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性肺栓塞、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇、新生儿急危重症等。重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。务人员熟悉抢救流程和职责(0.1急危重症病例管理有创伤、脑卒中、急性心肌梗死、高危孕产妇及新生儿等急危重症病种和重点人群服务规范和流程。病历检查：随机抽查病历，查看危重症病种和重点人群救治记录符合要求(0.5分)。亡讨论、会诊、急诊接诊等。随机抽选。参考流程：1)交接班规范流程二、交接班地点、顺序及站位：交接班在医生办公室进行，护士、医生依次交接，背诵式交接班，全体站立式交接班。三、交接班内容：1、会议交接：(1)交接班时段：自昨日交接班至今日交接班间24小时。(2)交接数量：病区住院患者数、新入院患者数、病危患者数和当日手术患者数。(3)新入院患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观(4)病危患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化。(5)手术患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化。(6)值班期间病情变化进行处置患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果。危急值处理必须按相关管理制度严格执行并进行交接。危重患者进行床头交接。医师、护士共同交接，内容基本同会议交接内容。2)大查房规范流程：被查房患者由评审组抽选指定，原则上内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽一、参加人员：科主任或查房者、各诊疗组主任医师及(或)副主任医师、各诊疗组主治医师及(或)代主治医师、各诊疗组住院医师及(或)代住院医师、护理各层级二、入出室顺序及站位：入室顺序：查房者在患者所在诊疗组最高职称医师引领下进入病房，副主任、护士出室顺序：当前床位查房结束，由下一位需查房的患者所在诊疗组最高职称医师引领下转至下一患者床旁继续查房，或结束本室查房由查房者带领依职称由高至低依次出室。未出室人员退后让路，不得擅自乱序。实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等)站在查房者附近，其他人员依职称由高1、汇报情况：1、汇报情况：管床医师要做到背诵汇报。包括一般项目、病史、症诵汇报的标准要求做到：1)病历陈述准确、重点突出；2)症状和体征、辅助检查结果准确；3)临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；4)主动报告在的问题及诊治难点、疑点；5)本诊疗组上级医师补充汇报。看检验、检诊报告；2)检查病历；3)检查诊疗方案及医嘱执行情况；4)查询病人对3、查房提问：结合所查病例由科主任或查房者和下级医师进行双向式、互动式提4、分析讲解：科主任或查房者要结合所查病例进行比较系统的学术讲解，要求做诊断及治疗的科学依据分析；2)结合所查病例讲解医学进展；3)结合所查病例的病历书写质量，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评。4)注意争议5、确定方案：科主任或查房者在查房中要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策，补充、修订和完善各种治疗措施，确定治疗方案。查房内容要在病程记录患者了解的，在病房进行；其它可以回办公室进行。2、科主任或查房者要注意对下级医师尊严的维护。3、要善于提问。科主任或查房者一定要根据病情提出一些问题，让参加查房者从职称由低至高的逐级回答，通过查房促进学习。4、三级医师查房规范流程参照大查房规范流程。一、主持人和参加人员：原则上应由科主任主持，全科人员参加。患者病情复杂、应由医疗管理部门人员主持或选定专家组长主持。参加讨论成员中应当至少有2人具有二、讨论地点：医生办公室或其它指定地点。三、会议流程：确讨论要解决的问题。经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，写出病执行标准见《医院管理手册-医疗管理分册》。4)接诊规范流程一、流程：2、即时查生命体征、判断病情，完成对创伤程度评估；3、通知医师(医生到达时间);10、叫上级医师、会诊；12、有创治疗操作规范；14、再次与家属沟通；15、修正诊断；17、开通绿色通道；21、手术室交接班。1、不同专业科室根据以上流程增减内容。2、涉及各中心按各中心《工作指南》流程完成。第三节、病区：一、检查内容：包含但不仅限于查阅病例--诊疗计划--诊疗过程--用药过程一检验-数据应用--环境--访谈(病人、家属、医护、保洁)--应急管理、患者转运--出院随二、检查分组：相关条款检查内容考核要点判定方法得分12.医院各科室、各部门成立质量与安全管理小组，人员组成合质量与安全管理小1.医院各科室、各部门成立质量与安全管理小组，人员组成合科主任(部门负责人)为第一责任人，负责本科室(部门)质量与安全管理工作。1.文件查阅：各科室、部门成立质量与安全管理小组，人员组成变动时能及时调整(0.5分)。2.现场检查：有专人负责日常具体工作(0.4分)质量与安全管理工作计划2.结合医院质量与安全管理方案，制定本科室(部门)质量与安全管理工作计划并组织落实1.文件查阅：有本科室(部门)质量与安全管理年度工作计划(0.5分)。2.记录查看：工作计划与医院计划相适应，有明确目标和实施记录(1.0分)。质量控制一级质控3.科室(部门)对质量与安全管理工作进行自查针对存在问题、薄弱环节等，有效落实改进措施，持续改进工作。门)每月、季开展自查工作，有分析报告(0.4分);针对存在问题、薄弱环节落实整改措施(0.4分);有案例体现持续改进有成效(0.2分)质量控制二级质控对科室(部门)质量与安全管理工作进行检查、评价、考核、指导、分析、反馈，并督导整改措施的落实，实施跟踪有成效定期对质量与安全开展检查、评价等工作，定期发布报告(0.6分);督导整改措施的落实，实施跟踪问效(0.6分);持续改进有成效(0.3分)23.完善患者入院、出患者的交接管理，定期检查、评估相关流程，确保流程通畅和连贯。(3分)2.有患者入院、出院、转科、转院等服务管理制度与流程，并落评估相关流程，确保流程通畅和安全。院患者的交接管关病历与信息，有交接流程和交接清单，过程有记录，可追溯。1.1.文件查阅：有患者入院、出度及流程(0.4分),缺一项不得分。1.2.记录查看：主管部门定期检3.1.记录查看：随机抽查临床科室交接清单，交接记录完整(0.4)24.加强出院患者健康规范的出院医嘱和康复指导意见，建立并落实出院患者随访制度。(2分)1.加强出院患者健康教育，普及相关健康知识。2.为出院患者提供规范的出院医见，在出院记录中体现。3.建立出院患者随访制有患者随访记录，便于医务人员医疗服务流程和医疗措施的持1.1.文件查阅：各临床科室有常见疾病的健康教育规范(0.2分)。2.1.文件查阅：针对不同疾病制定规范的出院医嘱和康复指导意见(0.2分)、3.1.文件查阅：有出院患者随访相关制度(0.2分)有规范的随访记录(0.8分)。81.遵循临床诊疗指南及规范、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。(3分)1.临床诊疗指南和技术操作规范2.组织开展培训。制定并及时修订完善医院各专科(专业)常见疾病的临床诊疗指南和技术操作规范，并组织开展培训。1.文件查阅：科室存放有医院统一审核印制的诊疗指南和技术操作规范，并持续更新(0.5分)。个别专科指南或规范不完善或未及时更新的可适当扣分。2.记录查看：科室有相关培训记录(0.5分)。未开展培训工作不得分，培训工作开展不足或不到位根据实际情况酌情扣分。85.建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制规章制度。(3分)是否存放各制度汇编、质控材料是否完整1.建立健全并有效落实全员参与、覆盖诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制规章制度，并组织开展培训和教育。2.实施质量控制、科室有自查分析，对存在问题有整改；主管部门有检查、分析、反馈。持续改进有成效1.1.文件查阅：有全员参与、覆盖诊疗服务全过程的医疗质量控制管理与控制规章制度，尤其是重点部门和重点环节(1.0分);制度及时修订完善(0.5分)。未建立制度该项不得分。1.2.记录查看：有相关培训记录(0.5分)。未开展培训工作不得分，培训工作开展不足或不到位根据实际情况酌情扣分。2.科室针对各项医疗工作有自反馈(0.4分);能体现持续改进(0.2分)。86.熟练运用质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善医疗质量管理相关数据指标体系，掌握医疗质量基础数据。(5分)质量控制4.实施质量控制，科室有自查、分析，对存在问题有整改；主管部门有检查、分析、反馈。持续改进有成效。4.记录查看、现场检查：科室针对各项医疗工作有自查、分析，存在问题有整改(0.4分);主管97.交接班内容应专册记录，并由交班和接班人员共同签字确认。急危重患者和当日四级手术的患者必须床旁交班。(2分)交接班制度内容是否合理交接班记录本内容格式是否规范1.值班与交接班制度应明确规定交接班的内容、字等要求；交接班内容应专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。2.医师需要交班的患者包括但不限于：新入院患者，诊断未明或评估后病情不稳定患者，急危重患者，当日接受手术及侵入性操作患者，有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者。4.急危重患者和当日四级手术的患者必须床旁交班，并将交接班内容及注意事项及时记录在交接班记录中1.记录查看：医院对交接班记录册的内容和格式有统一的规范要求(0.1分);交接班记录本符合规范要求，交接班人员签名确认2.1.文件查阅：有制度规定交班患者范围(0.2分)。符合以上要求(0.2分)。4.11.文件查阅：有制度规定当日四级手术和急危重患者增加床旁交班，并在值班记录上注明(0.2分)。4.2.记录查看：抽查交接班记录有体现落实(0.2分)98.建立疑难病例讨论制度。医院和科室应确定疑难病例的范围，明确参与疑难病例讨论的人员范围、组成和流程等。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。(3分)疑难病例讨论制度是否合理疑难病例讨论记录专册本内容格式是否规范1.制定并落实疑难病例讨论制度。医院和科室应确定疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。3.疑难病例讨论内容专册记录统一制定记录的1.文件查阅：有疑难病例讨论制度，明确医院和科室的疑难病例讨论范围(0.2分)。3.记录查看：医院对疑难病例讨论的内容、格式和主持人签字有规范要求(0.2分),疑难病例讨论记录内容规范有内涵(0.5分)。格式和模板，内容包括但不限于患者基本信息，参加人员、主持人、记录人，讨论过程中各发言人的发言要点，讨论结论(主要是指后续诊疗方案),主持人审核记入病历。100.建立术前讨论制度。医院应明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门术前讨论制度前讨论形式的参加人员范围和流程(0.1分),各临床科室有确定本科室开展各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定(0.2分)。101.建立死亡病例讨论制度。医院应监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应符合规定。(3分)死亡病例讨论制度、讨论记录，2.医院制定并落实死亡病例讨论制度：对参与讨论的人员范围、讨论流程、讨论内容、讨论完成时限、讨论记录书写等有具体要求。2.死亡病例讨论应在患者死亡后1周(5个工作日)内完成；尸检病例在尸检报告出县后1周内再次进行讨论；特殊病例在患者临床死亡后24小时内讨论。3.死亡病例讨论应在全科范围内进行，由科主任主持，全科医务人员参加。死亡病例病情及死亡原因复杂(如猝死等非预期死亡病例或有争议的死广病例),或涉及本科室以外其他学科，或经多学科诊治的，需邀病例管理机制，对死亡病例讨论时限、范围、记录规范等进行明确要求(0.3分)、讨论在规定时限进行(0.3分)。讨论的组织符合要求(0.4分)。部门负责人主持。4.死亡病例讨论应由主管医师或经治医师汇报病例摘要、诊治及抢救经过、初步认定死亡原因、死亡诊断等；参加讨论医师对病例诊疗过程的合理性发表意见主持人总结发言，确认讨论达成的死亡诊断、死亡原因等结论。5.医院应统一制定死亡病例讨论记录的模板，规范记录死亡病例讨论内容，讨论结果记入病历。4.记录查看：随机抽查，死亡病例讨论内容记录完善、规范、详实、5.记录查看：医院统一制定死亡病例讨论记录的模板(0.1分)。102.建立查对制度。医院查对制度应涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和标本等查对要求按照国家有关规定和标准5.高警示药物调配发放和使用前须实行双人核对，夜间本岗位只有一人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。6.按照国家有关规定和标准落实医疗器械、设备设施运行和医疗环境安全等查对制度。5.记录查看：高警示药物调配发放和使用前实行双人核对，夜间本岗位只有一人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式，符合要求(0.4分),一处不符合要求扣0.1分，扣完为止。6.记录查看：医疗器械、设备设施运行和医疗环境安全等查对符合要求(0.3分),一处不符合要求扣0.1分，扣完为止104.建立手术分级管理制度和手术分级管理目录。建立手术分级医师技术档案。医院应对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。(3分)手术分级管理制度、手术分级管理目录手术医师授权管理、手术医师技术档案、手术医师能力评估1.制定并落实手术分级管理制度。结合医院实际建立手术分级管理目录(含介入诊疗、内镜诊疗等),根据手术风险和难易程度不同，将手术分为四级：手术分级管理目录及时更新。2.明确手术分级授权制度及流程，包括但不限于：个人申请科室进行评估与部门复核、医疗1.文件查阅：有医院统一审核印制的手术分级管理制度(0.2分)并制定手术分级管理目录，并持续更新(0.3分)。2.1.文件查阅：有手术分级授权制度及流程(0.1分)。资料完整、规范、详实(0.2分),3.资料查看：抽查评审周期内医师授权档案完整，授权细化到每一种手术和每一位手术医师(0.24.1.资料查看：有手术分级授权动术医师授权资料与实际情况相符(0.3分)。技术临床应用管理委员会审核批准、医疗机构行文公布、纳入医师个人技术档3.医院应对本院开展的每一种手术进行授权管理，手术分级授权管理必须落实到医院每一位手术医师，按照手术名称进行授权(含介入诊疗、内镜诊疗等),确保手术医师的手术术医师的手术技手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合专业技术职务任职资格以及医师定期者核结果，定期对手术医师的手术资质与授权进行再评估，动态调整医师手术权5.建立手术医师技术档案，包括但不限于：医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完成情况，以及科室对手术医师年度考核结果等。手术医师技术档案及时更新，由医疗与人力资源管理部门共同负责管理与使用，相关文件按照档案管理的有关要求进行保存。档案内容完整、规范、详实，并5.2.记录查看：查看职能管理部门考核评估资料完整、详实(0.3项目准入制度。建立医院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和新项目准入制度、医疗技术临床应用1.制定并落实新技术和新项目准入制度。建立医院医疗技术临床应用目录并及时1.文件查阅：有医院医疗技术临床应用目录，涵盖本院常规开展的所有医疗活动，并定期更新(0.3流程，所有新技术和新项目必须通过医院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核、论证同意后新技术和新项目审批材料、伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核论证材更新。2.制定并落实新技术和新项目审批流程。3.所有新技术和新项目必须通过医院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核、论证同意后，方可开展临床应用。科室有自查、分析，对存在问题有整改；主管部门有检查、分析、反馈。持续改进有成效。2.1文件查阅：有明确的新技术和新项目审批流程，并符合相关法2.2记录查看：在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，都应执行审批流程(0.2分);3.1记录查看：所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后，方可开展临床应用(0.3分);相关记录完整、规范、详实(0.3分)。4.实施科室对新技术和新项目的开展情况(诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况)进行评价整理，归入技术档案；至少评估两次以上方可转为常规技术管理(0.2分)和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安全隐患或技术风险并制定相应预案。建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估。(2分)危急值报告制度1.明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，所有新技术和新项目实施人均有授权。2.对可能存在的安全隐患或技术风险开展论证并制定相应预案。3.建立新技术和新项目临床应用动态评估制度对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估。4.对新技术和新项目实施全程追踪管理，管理关键环节包括但不限于申请准入管理、实施情况监管(包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症和不良反应情况等)、疗效追踪管理、中止情形管1.文件查阅：新技术和新项目临床应用人员范围明确(0.1分);抽查新技术和新项目实施人授权资料(0.1分):预案(0.2分)。临床应用动态评估制度(0.1分);查看新技术和新项目管理资料完善、详实(0.2分)一项新开展医疗技术和项目的安全、质量、疗效、经济性等有追踪和评价，资料完善、详实(0.5分)。理等项目的临床应用实施质量控制。科室质控小组定期进行追踪，医疗管理部门履行监管责任，医疗技术临床应用管理委员会应定期或不定期对全院开展的新技术和新项目进行管理6.医院定期对新技术和新项目实施情况开展动态重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，应立即停止。新技术和新项目转为常规技术前原则上要有两次以上评估。5.文件查阅、记录查看：科室有定期分析(0.2分);6.文件查阅、记录查看：定期开展动态评估(0.1分),相关资料完善、详实(0.2分)。107.建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结