DDD诊断与阶梯治疗09年11月继续教育

退行性腰椎间盘病诊断和阶梯治疗

中山大学附属第二医院脊柱外科黄东生叶伟苏培强彭焰梁安靖椎间盘退变性疾病(DDD)定义椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常、生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变,使邻近骨、关节、韧带发生相应变化,造成脊柱不稳,压迫脊髓、神经根、动脉,引起相应临床病症和体征的综合征黄东生.腰椎间盘退变疾病外科治疗的现状与展望.广东医学.2004:25(4):357流行病学全部人口中80%一生中某个阶段受到腰痛困扰美国一项统计说明，每年全部人口15%受到腰痛的困扰,1%人群因腰痛而永久致残美国每年因下腰痛所花医疗费及经济补偿达500亿美元腰椎退行性椎间盘疾病〔DegenerativeDiscDisease,DDD〕是腰腿痛最常见的病因

1、DamkotDK,PopeMH,LordJ,FrymoyerJW.Therelationshipbetweenworkhistory,workenvironmentandlow-backpaininmen.Spine.1984;9:395–399.2、NatvigBetal.ScandJPublicHealth.2002;30:288-292.3、ZagariMJetal.Pharmacoeconomics.1996;10:356-377.DDD病因遗传因素年龄老化应力负荷吸烟肥胖代谢性疾病，如糖尿病外伤

AllanDB,WaddellG.Anhistoricalperspectiveonlowbackpainanddisablility.ActaOrthopScandSuppl.1989;234:1-23腰椎间盘退变的遗传学研究

GeneticResearchesofLDDGunzburg1990；Varlotta1991

椎间盘疾病的发病具有遗传倾向性Jones1998

VitDR基因TaqⅠ酶切位点多态性与椎间盘疾病有关Annunen1999；Jim2005

COL9A2基因Trp2位点多态性与芬兰及中国人椎间盘疾病有关VitDR基因多态性与椎间盘疾病的关系Videman1998，2001；Kawaguchi2002

VitDR基因TaqI酶切位点Tt与tt基因型与椎间盘疾病及退变严重程度有关；而ApaI酶切位点多态性与椎间盘退变无关我们的研究发现

汉族人VitDR基因TaqI酶切位点多态性与LDD有关；但TT和Tt基因型分布与椎间盘疾病及椎间盘退变程度相关，与Videman等报道基因表型分布相反

ApaI和BsmI酶切位点多态性与与椎间盘退变程度无关陈为坚，黄东生，等.中华医学遗传学杂志,2007,24(3):338

陈为坚，黄东生，等.中国实用外科杂志2007

陈为坚，黄东生，等.中国矫形外科杂志2007IL-1基因簇多态性与椎间盘疾病的关系Solovieva2004

IL-1α基因-889T>C、IL-1β基因+3954C>T和IL-1RN基因

+1887C>T、+1812G>A、、+11100T>C位点与IDD和LDD有关我们的结果

IL-1β基因-511T>C位点和IL-1RN基因86bpVNTR多态性与LDD有关但与IDD严重程度无关

IL-1β基因+3954C>T与LDD及IDD严重程度无关

叶伟，黄东生，等.IL–1ß基因单核苷酸多态性与腰椎间盘疾病的相关性.遗传,2007,29(8):932~938

叶伟，黄东生，等.南方医科大学学报2007我科研究课题DDD病理生理学多种因素综合作用II型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降椎间盘内环境改变椎间盘膨出椎间盘内紊乱椎间盘退变活性细胞减少椎间盘营养损害髓核突出椎间高度下降椎体后缘以及小关节增生炎性介质和神经内生神经根压迫机械刺激腰椎不稳椎管狭窄创伤性关节炎腰痛神经根性痛

间歇性跛行腰椎间盘退变与下腰痛的关系

Jensen等：健康男性中，MRI发现明显椎间盘退变。严重椎间盘退变可不引起任何病症，退变不是引起下腰痛必要条件JensenMC,Brant-zawadzkiN,ObuchowskiMT,etal.Magneticresonanceimagingofthelumbarspineinpeoplewithoutbackpain.NEnglJMed.1994;331:69-73DDD概念范畴椎间盘源性腰痛〔discogeniclowbackpain〕椎间盘突出症(discherniation)退行性脊椎不稳症(degenerativespinalinstability)退行性椎管狭窄症(degenerativelumbarstenosis)退行性滑脱症〔degenerativespondylolisthesis)等SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.Genetherapyfordegenerativediscdesease.GeneTherapy,2004,11:390-401退变椎间盘组织学分类A:正常椎间盘

B：早期退变间盘C：中等程度退变D：终末期退变DDDJohn分类脊柱椎间运动节段分为前柱和后柱两局部,结合MRI、椎间盘造影和普通X线正侧位片对退变进行整体评估

JohnS,Thalgott,ToddJ,etal.Anewclassificationsystemfordegenerativediscdiseaseofthelumbarspinebasedonmagneticresonanceimaging,provocativediscography,plainradiographsandantatomicconsiderations.TheSpineJournal.2004;4:167s-172s.一、前柱分类根据退变程度前柱的椎间盘分为A、B、C、D、E、F类无矢状位或冠状位畸形：A、B、C、D类矢状位畸形为E类冠状位畸形为F类

正常T2信号强度矢状位存在前凸软骨终板呈穹隆状和正常密度椎间盘造影无椎间盘内破裂无椎间盘突出或不稳椎间隙高度正常A类-正常椎间盘B类椎间盘椎间盘T2显示脱水征象，无其它异常征象矢状位前凸丧失有或无轻度终板硬化椎间盘内破裂〔有或无疼痛〕或椎间盘突出轻度的异常椎间运动无椎间高度下降C类椎间盘椎间盘T2明显脱水征象矢状位前凸消失；终板硬化和穹隆状丧失终板形状不规那么椎间盘内破裂引起疼痛病症可有或无椎间盘突出椎间异常运动增加和存在明显椎间隙高度下降D类椎间盘椎间盘T2严重脱水征象矢状位曲度变直或后凸终板硬化失去正常解剖结构椎间盘内破裂引起疼痛病症存在椎间盘突出椎间隙消失，无椎体间运动椎体前方骨赘E类椎间盘矢状位位移畸形

C、D类椎间盘如存在I-II度退变滑脱也归E类上下终板的接触

F类-冠状位畸形终板不规那么骨赘形成椎体侧方平移或旋转F类椎间盘均为C或D类椎间盘亚型

二、后柱分类

描述关节突退变和椎管狭窄根据关节突退变严重程度分为1-3级

1级：无关节突退变

2级：关节突退变无椎管狭窄

3级：关节突退变合并椎管狭窄关节突退变椎管狭窄分为a、b、c三型

a型：中央管狭窄

b型：侧隐窝狭窄

c型：椎间孔狭窄1=

无关节突退变2=关节突退变无椎管狭窄3=关节突退变合并椎管狭窄

MRI评价关节突退变

a=中央管狭窄b=侧隐窝狭窄c=椎间孔狭窄MRI椎管狭窄分型John分类小结

前柱分类A、B、C、D、E、F后柱分类1、2、3级关节突与椎管狭窄的关系

a、b、c型椎管狭窄类型例E.3b代表前柱退变存在矢状面畸形，后柱关节突退变，同时存在侧隐窝狭窄

L5S1椎间盘退变分级为C.1表示前柱椎间盘退变为C类，无关节突退变退变分类例如John分类外科治疗指导意义卧床休息腰围固定NSAIDs兼/或肌肉松弛剂,如妙纳®,神经修复剂,如弥可保®

牵引物理疗法针灸和针刀硬膜外封闭等

适应证至少3-6个月严格保守治疗无效诊断明确的椎间盘源性腰痛保守治疗暂时有效，但反复发作椎间盘突出症进行性运动功能障碍腰椎管狭窄并椎间盘突出症影像学示巨大椎间盘突出疼痛剧烈难以缓解DDD保守治疗无效适应证椎间盘源性腰痛轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症禁忌证大的中央型椎间盘突出症合并马尾综合征重度腰椎管狭窄腰椎滑脱等概念提出背景：关节外科由关节融合到关节置换转变的启示脊柱融合固定后带来节段运动丧失邻近节段退变特点控制节段间异常运动允许节段间生理性运动恢复脊柱正常运动和负荷传递适应证非融合性棘突装置主要适用于因后柱结构退变引起的腰椎管狭窄症，不适宜单纯腰椎间盘突出症ADR适用椎间盘退变引起的椎间盘源性腰痛-John分类B.1和C.1

棘突间撑开装置，如X-STOP,Wallis经椎弓根动力固定系统，如BIOFLEX椎体间非融合固定〔PDN、ADR〕BIOFLEXX-STOPADR欧洲临床应用20年，美国也已经广泛应用Scott进行的前瞻性、多中心随机对照研究比较了人工椎间盘置换与前路椎体间融合治疗单节段DDD的疗效置换组满意率73.7%融合组满意率53.1%Kanayama比较后路非融合固定和后外侧腰椎融合，进行5年随访非融合固定邻近节段退变18%融合组38%

存在问题

运动控制多少最适宜动力系统应分享多少施加到退变椎间盘上负荷由于动力系统将持久运动，如何防止内固定物失败内植物相关并发症，如断裂、移动位、下沉、假体磨损、感染以及椎体骨折防治等全椎板切除脊柱融合固定方法

PLIFTLIFALIFPosterolateralFusion融合的短期疗效尚好融合的长期疗效如何？并发症

Complications残留腰痛假关节形成内固定断裂、松动医源性神经损伤邻近节段病邻近节段病

AdjacentSegmentDisease，ASD邻近节段病(ASD)Schulitz,etal.Z.OrthopIhreGrenzgeb,199670例未固定，随访5.7年，邻近节段关节突关节炎10％，邻近节段不稳10％69例后外侧融合，随访4.6年，以上发生率分别为28％和23％LehmannSpine，1987随访21～58年，融合上方节段性失稳45％椎管狭窄42％〔严重15％〕邻近节段病(ASD)总发生率31％～62.5％与内固定的范围、强度、融合节段和部位的上下等因素有关邻近节段病(ASD)

〔中国脊柱脊髓杂志2006年第1期〕邻近节段病(ASD)MRI示邻近节段退变不稳而需延长固定融合节段侧位前屈后伸L1L1L1L1L5L5L5L5L3L3男，65岁。因双下肢麻木、乏力伴间歇性跛行2年入院。RL3L3L1L1L1L3L3L3S1S1S1椎间高度减少终板硬化L3～L5椎管减压+

L3～S1椎弓根钉固定+后外侧植骨骨桥L3L2一、椎间盘源性腰痛

持续性腰痛，呈静态腰痛，扩展至两侧臀部下肢反响性痛不同于椎间盘突出症的皮节痛多无神经根损害的阳性体征X线和CT检查无异常，MRI可有HIZ椎间盘造影疼痛诱发试验阳性－金标准相邻对照椎间盘无疼痛造影显示纤维环内层破裂复制出与病变间隙一致的疼痛

HIZ间盘造影椎间盘造影可确定破裂的椎间盘椎间盘源性腰痛阶梯治疗OR80%有效IDETRFADR

二、腰椎间盘突出症患侧下肢放射痛甚至麻木、无力有中央型或巨大突出累及马尾时可出现大小便功能障碍直腿抬高