教学急性胃炎省公开课一等奖全国示范课微课金奖

七年制内科学风湿性疾病第1页类风湿关节炎中国医科大学从属第一医院风湿免疫科李舒帆第2页类风湿关节炎

RheumatoidarthritisRA思索题第3页1.RA基本病理改变是什么?

2.RA慢性期有何病理改变?

此期关节炎有何表现?

第4页复习关节囊组成关节囊由纤维结缔组织组成,可分为两层.外层为纤维层,由致密结缔组织组成,含有丰富血管和神经.内层为滑膜层(stratumsynoviale),由平滑光亮,粉红色,薄而柔润疏松结缔组织组成.滑膜又分为:滑膜内层(synovialeintima)或滑膜细胞层(synoviocytelayer),不含纤维成份,也无血管和淋巴管.滑膜下层(synovialesubintima)含有丰富血管和淋巴管.第5页RA是以对称性多关节炎为主要临床表现全身性疾病,它基本病理改变是滑膜炎.滑膜炎特点:急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管腔闭塞.慢性期:①滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层.②滑膜下层有大量淋巴细胞浸润.③微血管新生.④血管翳(pannus)形成.血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富结缔组织.

第6页慢性期RA病人交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一个特殊结构,称为血管翳/软骨结合(pannus/cartilagejunction)或血管翳/骨结合(pannus/bonejunction),这一结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形,功效障碍病理基础.第7页第8页RA时哪些关节易受累?最早症状是什么?第9页

关节疼痛往往是RA最早症状.易受累关节依次为腕(wrist),近端指间(proximalinterphalangealPIP)关节,掌指(metacarpa--phalangealMCP)关节,跖趾(metatarso--phalangealMTP)关节,其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.RA极少侵犯远端指间(distalinterpha--langealDIP)关节.第10页4.

RA普通临床特征是什么?RA关节炎有何特点?第11页RA普通临床特征:发病年纪:35-50岁,60-69岁两个高峰年纪段.男女之比:1:3,女性显著大于男性.起病方式:迟缓隐匿.其它可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.RA关节炎特点:对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.第12页晨僵(morningrigor):因为睡眠或活动降低时,水肿液蓄积在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反应疾病活动和诊疗RA一个主要指标.常见RA手关节畸形有五种:尺侧偏移(ulnardeviation)天鹅颈畸形(swan-neckdeformity)钮扣花畸形(boutonnieredeformity)槌状指畸形(mallet-fingerdeformity)望远镜手(opera-glasshand)第13页5.RA有哪些关节外表现?其基本病理改变是什么?第14页RA关节外表现基本病理改变是血管炎(vasculitis)RA关节外表现:类风湿结节:(rheumatoidnodule)易发生在关节隆突部及经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有结节者往往都有高滴度RF,可随病情缓解而消失,是活动指标之一.类风湿血管炎:(rheumatoidvasculitis)主要累及病变组织动脉,并伴有血栓形成.心脏表现:较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结节性肉芽肿,呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变.第15页肾脏表现:少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现肾小管酸中毒.神经系统表现:多发性周围神经病和嵌压性周围神经病.干燥综合征:约30-40%病人可出现继发干燥综合征,表现口干,眼干,肾小管酸中毒.Felty综合征:RA病人出现脾大,白细胞降低,甚至贫血和血小板降低.第16页6.RA活动性指标有哪些?第17页血沉>30mm/h(erythrocytesedimentationrateESR)急性期反应蛋白增高(C-reactionproteinCRP)晨僵(morningrigor)>1小时休息时关节疼痛(jointsache)>5个关节肿胀(jointsswelling)>5个类风湿结节(rheumatoidnodule)第18页7.RF(+)就是RA吗?RF(-)就能否定RA吗?第19页类风湿因子(rheumatoidfactorRF)是诊疗RA七项标准之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不但出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),还可见于感染及其它本身免疫性疾病.如:结核(tuberculosisTB)亚急性感染性心内膜炎(subacuteinfectiveendocarditisSIE)传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis)系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosusSLE)干燥综合征(SjÖgrensyndromeSS)混合性结缔组织病(mixedconnectivetissuediseaseMCTD)进行性系统性硬化(progressivesystemicsclerosisPSS)第20页8.关节X线检验对RA有何意义?依据X线检验怎样分期?第21页X线检验是RA诊疗和疗效观察主要指标,尤其手指和腕X线检验更为主要.RAX线分期:Ⅰ期:关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组织肿胀影.Ⅱ期:因为软骨破坏出现关节间隙狭窄.Ⅲ期:出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀.Ⅳ期:出现关节半脱位,纤维性或骨性强直.第22页9.怎样诊疗RA?第23页当前诊疗RA参考1987年美国风湿病学会(AmericanRheumatismAssociation,ARA)提出分类标准:①晨僵连续最少1小时(≥6周)②有3个或3个以上关节肿(≥6周)③腕,掌指,近端指间关节肿(≥6周)④对称性关节肿(≥6周)⑤有皮下结节⑥手X线片改变(最少有骨质疏松和关节间隙狭窄.⑦类风湿因子阳性(滴度>1:20)上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎第24页早期诊疗RA试验室指标有哪些?第25页①抗角蛋白抗体(anti-keratinantibody,AKA)特异性90%,敏感性36%②抗核周因子(anti-parinuclearfactor,APF)特异性94%,敏感性36%③抗RA33特异性99%,敏感性36%④抗Sa抗体特异性98%,敏感性43%第26页11.RA与强直性脊柱炎,骨性关节炎,系统性红斑狼疮及风湿性关节炎判别关键点是什么?第27页强直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)骨性关节炎(osteoarthritisOA)系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosusSLE)风湿性关节炎(rheumaticarthritis)第28页

RA与AS,OA,SLE及风湿性关节炎判别关键点RAASOASLE风湿性关节炎发病年纪35-50<40>5013-407-16(岁)60-69性别女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累关节小关节大关节大关节不定大关节RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成第29页12.改进症状抗风湿药有哪些？第30页改进症状抗风湿药品普通分为三类:一类非甾体抗炎药.二类慢作用抗风湿药.三类糖皮质激素.第31页非甾体抗炎药治疗RA药理作用是什么?有何副作用?第32页

非甾体抗炎药(nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID)药理作用:经过抑制环氧化酶(COX)活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,到达消炎止痛目标.近年发觉COX有两种异构体,COX-1和COX-2,各自起着不一样作用.COX特异性COX-2抑制剂COX-1COX-2生理性前列腺素炎症性前列腺素保护胃粘膜产生炎症反应增加肾血流第33页NSAID副作用:①胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出血,严重着可有胃穿孔.②影响肾脏血流量,可造成肾功效损害.③因为NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功效减退,可引发出血倾向.第34页怎样使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?第35页甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP)是联合治疗首选取药,因为药品起效时间长,普通1-2个月,又称为慢作用抗风湿药.MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞DNA合成,起到免疫抑制作用,同时含有抗炎作用.用法:7.5-20mg每七天一次口服,也可静滴或肌注.副作用:恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制,抑制生殖细胞等,停药后多能恢复,SASP作用机制:不清用法:1g日二次服或0.75g日三次服副作用:恶心,头疼,皮疹,白细胞降低,血小板降低.第36页15.RA在什么情况下使用糖皮质激素?第37页激素应用适应症以下:①相关节外症状,如类风湿血管炎,心包炎,心肌炎,肾炎等.②急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚未显效时使用,暂时控制症状