抗菌药物临床应用管理方案

XX年抗菌药物临床应用管理方案

xx年抗菌药物临床应用管理方案：xx年抗菌药物临床

应用目标管理责任状

抗菌药物临床应用目标管理责任状

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进

抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和

医疗安全，按照xx年沈阳市抗菌药物临床应用专项整治督

导检查标准要求，认真履行职责，采取有效措施，保证完

成各项抗菌药物临床合理应用任务。

一、责任：

1、院长是抗菌药物管理第一责任人，将抗菌药物临床

应用管理作为医疗质量和医疗管理的重要内容纳入工作安

排。

2、临床科室主任是本科抗菌药物临床管理第一责任人,

将抗菌药物的应用管理作为本科室质量管理的重要内容，

并纳入医师技能评价。二、责任科室：三、责任人：

四、责任期限：自XX年1月1日至XX年12月31日。

五、责任目标：

1.各科室门诊患者抗菌药物处方比例控制指标：

2.住院患者抗菌药物科室使用率控制指标：

3.住院患者使用抗菌药物前病原学送检率指标4、全院

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物

处方比例不超过40%o

5、i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过

30%o

6、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术

前30分钟至1小时以内。

7、i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24

小时。8、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物样本送检率

不低于30%,其中限制使用级抗菌药物微生物样本送检率

不低于50%,特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率不低于

80%o

六、严格执行抗菌药物分级权限。七、严格落实目标

责任追究制度：

㈠严格落实抗菌药物处方点评制度，对合理使用抗菌

药物前5名医师向全院公示表扬；对不合理使用抗菌药物

前5名医师在全院范围内进行通报批评。对出现抗菌药物

超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其

特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后

仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗

菌药物处方权。

㈡将点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情况给

予警告并限期改正；问题严重的，撤销科主任行政职务。

㈢本责任书与医院综合质量目标考核一同按月进行，

每超标准百分点扣科室月考核100元。超标准两个点以上

的科室，免除科室主任当月职务津贴。

六、本责任书一式二份，经双方签字后生效。

院长：科室主任：

二0一六年一月十六日

XX年抗菌药物临床应用管理方案：XX年抗菌药物临床

应用目标管理责任状

XX年抗菌药物临床应用目标管理责任状

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进

抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和

医疗安全，按照全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案

要求，认真履行职责，采取有效措施，保证完成各项抗菌

药物临床合理应用任务。一、责任：

1、院长是抗菌药物管理第一责任人，将抗菌药物临床

应用管理作为医疗质量和医疗管理的重要内容纳入工作安

排。

2、临床科室主任是本科抗菌药物临床管理第一责任人,

将抗菌药物的应用管理作为本科质量管理的重要内容，并

纳入医师技能评价。3、科室质量管理小组要经常检查本科

室抗菌药物的使用情况，对存在的不合理使用抗菌药物的

现象，及时纠正，持续改进,并记录在科室《抗菌药物应用

管理工作记录本》上。二、责任目标

1、各科室门诊抗菌药物使用率控制指标：

2、住院患者抗菌药物科室使用率控制指标：

3、抗菌药物病原学送检率指标

4、XX年各科室药品比例

三、控制指标及要求

1、住院患者手术预防用抗菌药物应控制在术前30分

钟至2小时之内。

2、i类切口手术抗菌药物使用不超过24小时，超过

24小时要有充分的继续用药理由并记录在病程记录中。

3、i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过

50%o

4、i类切口手术预防用抗菌药物品种选择要合理要求）。

5、i类切口手术预防用药除38号文件规定的情况外,

不得联合用药；6、住院患者抗生素使用率60%,

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌

药物处方比例不超过40%'

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。

7、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用

前微生物检验样本送检率不低于40%o

8、接受特殊使用及抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物

使用前微生物送检率不低于60%o

四、严格执行抗菌药物分级权限。

1、临床医师必须严格按照抗菌药物临床合理应用的各

项规定使用抗菌药物；不允许出现越级、越权使用抗菌药

物，凡开始使用、联合使用、停用、更换、以及超说明书

范围使用抗菌药物时，必须在病程记录里说明理由，必要

时要有科主任的签字。

2、严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，若需使用,

经我院特殊使用级抗菌药物应用会诊专家会诊同意，由具

有特殊使用级抗菌药物

相应处方权的医师开具处方或医嘱后方可使用，同时

在病程记录中阐明用药依据。

五、介入治疗病人按清洁手术预防使用抗菌药物的要

求。六、严格落实目标责任追究制度：

1、严格落实抗菌药物处方点评制度，对合理使用抗菌

药物医师向全院公示表扬；对不合理使用抗菌药物医师在

全院范围内进行通报批评。对出现抗菌药物超常处方3次

以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和

限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后仍连续出现2

次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

2、将点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情况给

予警告并限期改正；问题严重的，将进行经济处罚。

七、如出现违反上述规定的情形，愿意接受医院的相

关处罚。

院长：签订科室：科主任：

年月日

XX年抗菌药物临床应用管理方案：XX年抗菌药物临床

合理应用答案

抗菌药物临床合理应用

10岁以下禽流感患儿金刚烷胺用药剂量为5mg/,每日

总量不超过：

1962年发现的第一个抗疱疹病毒药物是：a.碘甘

1〜3月龄cap患者，要警惕沙眼衣原体、病毒、百日

咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选：d.大环内酯类

1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是：c.齐多

夫定1957年哪个国家首次报道手足口病：b.新西兰

1岁以上的儿童，处于艾滋病期或cd4t淋巴细胞百分

比为多少建议治疗：

年抗菌药物临床应用管理方案：抗菌药物专项整治活

动总结XX年上半年

安定区第二人民医院

抗菌药物临床应用专项整治活动总结

根据国家卫生计生委办公厅《XX年全国抗菌药物抗菌

药物临床应用专项整治活动方案》和国家卫生计生委办公

厅、国家中医药管理局办公室、总后勤部卫生部药品器材

局《关于印发抗菌药物临床应用指导原则的通知》要求以

及XX年全区卫生工作要点以及“医疗质量万里行”活动要

求，结合我院的实际情况，对我院抗菌药物使用情况进行

了自查，现将自查情况总结汇报如下：

我院自查的内容为：抗菌药物的使用、采购、储存、

调剂等情况。经检查：

一、存在的主要问题：

1、抗菌药物使用率偏高，抗菌药物使用应根据细菌对

药物的敏感性及药物到达感染部位的浓度来选择合适的药

物，致病菌尚未明确或病情危急时，可根据感染的部位及

患者的年龄、病史、临床特征等进行经验治疗。经验性的

治疗方案是以各种感染常见致病菌的种类及其目前对抗菌

药物的敏感性为基础制定的，并非个人经验。单纯的病毒

感染、非感染所致的发热不应选用抗菌药物。然而，抗菌

药物在实际应用过程中使用率过高的现象比比皆是。我院

在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格

控制，目前使用率有了明显下降，XX年抗菌素占总费用的

比例为%,抗菌素占科室费用的比例为％，住院患者抗菌药

物使用率％，门诊患者抗菌药物使用率％,抗菌药物使用强

度，抗菌药物的控制有了明显的起色。

2、无指征和预防用药过多：临床工作中，无论门诊还

是住院患者，都存在抗菌药物应用比例偏高的现象，医师掌

握抗菌药物应用的适应证过宽，有的甚至缺乏应用指征，

抗菌药物被滥用。如在门诊或急诊，即使诊断为上呼吸道

感染，也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师

一旦发现患者有发热现象，便开始应用抗生素，既不

查询发热原因，也不做相应病原检查。手术患者的预防用

药基本得到了控制，无菌手术、i类切口预防使用抗菌素

的比例为%,但药物选择合理率、用药时机合理率、用药疗

程合理率均偏低。

3、在抗菌药物的使用上存在一定的随意性和盲目性：

由于我院的条件有限，无法对患者进行病原微生物检测，

致使在抗菌药物的使用上存在一定的盲目性。

二、整改措施：

为了合理应用抗菌药物，有效地控制感染，避免菌群

失调及防治药物的毒副作用，加强抗菌药物的规范使用，

提高医疗质量，降低药品不合理支出费用，必须加强以下

工作：

1、对抗菌药物的合理使用加强管理。将抗菌药物专项

整治工作与“医疗质量万里行”活动结合起来，做好抗菌

药物使用量排队，对抗菌药物的使用进行动态监测及超常

预警、干预，当前重点加强围手术期预防使用抗菌药物管

理。

2、切实加强临床医师合理使用抗菌药物的宣传教育与

知识培训，让医师掌握抗菌药物抗菌谱、适应症、禁忌症、

联合使用及预防使用的指征、细菌学、药效学、药动学、

药物经济学等相关知识，熟悉选用药物的适应证、抗菌活

性、药动学和不良反应。

3、各临床科室主任为本科室抗菌药物联合整治工作的

第一责任人，并与院长签订了抗菌药物合理使用责任状，

要加强对本科室抗菌药物合理使用的科学指导，坚决制止

滥用抗菌药物，各科室要认真落实好《抗菌药物分级管理

规定》，各级医师不得越权使用抗菌药物。

4、结合临床基本药物制度的实施和新农合政策，医务

科加强合理使用抗菌药物的考核工作，对不合理用药出现

频繁的医生要记入不良业绩记录，并将考核中发现的问题

报送财务科纳入工资核算。

XX年07月01日

XX年抗菌药物临床应用管理方案：XX抗菌药物使用承

诺书

抗菌药物使用承诺书

为贯彻落实卫生部、甘肃省卫生厅关于抗菌药物临床

应用专项整治活动文件精神，促进临床合理、科学使用抗

菌药物，杜绝不合理使用及滥用抗菌药物现象，保障患者

生命安全，提高医疗质量，维护患者的健康水平，特制定

我院抗菌药物合理使用责任状，确定各科室主任为第一责

任人，并向院长及全院职工郑重承诺下列事项：

一、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、

法规和规范性文件精神，如《中华人民共和国药品管理法》、

《麻-醉-药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、

《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用管理

办法及指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通

知》、《中国国家处方集》等。积极推进科室临床合理使用

抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与医疗质量万里行活

动、“三好一满意”活动和争创“二级甲等”医院等紧密结

合起来。

二、必须认真贯彻落实《安定区第二人民医院抗菌药

物分级管理办法》的规定，各级医师不得超越权限使用抗

菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅

限于1天用量。

三、必须认真落实处方点评及医务科“四个排队”工

作，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落

实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标。

四、住院患者和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和

20%,接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率

不低于30%o

五、i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过

30%,使用时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使

用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时或麻醉起效时。

六、各科室医师最好使用自己的工号开具药物处方和

医嘱，不得借用或盗用他人工号；凡停用、更换、联合使

用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要

有科主任的签字。

七、将考核发现的不合理使用抗菌药物情况作为每月

医务科医疗质量月分析记录的主要内容。

以上承诺经双方签字生效，并将作为绩效考核的重要

依据，希望临床医师严格遵守，不得违反。

院方代表签字：

科室主任签字：

o一一年五月七日二

河南省执业医师合理应用抗菌药物责任承诺书

为提高临床合理用药水平，保障患者权益和临床用药

安全，特承诺如下：

一、严格遵守《执业医师法》、《中华人民共和国药品

管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、

《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律法规及有关规

定，积极履行法律责任，自觉承担应尽义务，做到依法执

业。

二、恪守职业道德，坚持以“病人为中心”的服务理

念，坚持患者利益至上，为患者保守医密；严谨求实，精

益求精；做到合理治疗、合理用药，不以医谋私，不开人

情方，杜绝大处方。弘扬正气，自觉抵制商业贿赂。

三、严格遵守基本药物制度，优先选用《国家基本药

物目录》和我省规定的基本药物品种，保障患者用药安全、

合理、经济、有效。

四、严格遵守处方点评制度，按照卫生部《医院处方

点评管理规范》要求，参与和支持处方点评，规范开具处

方，保证处方质量。

五、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》

用药。在预防感染、治疗轻度或者局部感染时首选“非限

制使用”抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或

病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，选用“限制使用”

抗菌药物；严格控制“特殊使用”抗菌药物的应用，

杜绝在门诊开具“特殊使用”抗菌药物，并严格遵守

下列权限使用抗菌药物。

1、非限制使用抗菌药物：由临床医师根据诊断和患者

病情开具处方；

2、限制使用抗菌药物：由具有主治医师以上任职资格

的医师开具处方;

3、特殊使用抗菌药物：要具有严格临床用药指征或有

确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专

业技术职务任职资格医师开具的药物，不越权使用。

六、严格执行预防使用抗菌药物行为，i类切口手术

一般不预防使用抗菌药物，确须使用时严格按照“三定”

制度使用。

1、定时间：在术前小时内或麻醉开始时首次给药，手

术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二

剂，总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48

小时；

2、定药物：须依据卫生部《常用手术预防用抗菌药物

表》要求确定使用相关抗菌药物；

3、定执行人：必须采用正确的给药方法，明确给药实

施人并准确记录。

七、认真执行细菌耐药监测制度，积极配合相关科室,

开展临床微生物检测与细菌耐药监测工作，提高送检率，

并根据病原菌种类及药物敏感性原则选用抗菌药物。

八、支持并落实临床药师查房制度，认真听取临床药

师合理用药建议，优化治疗方案，不断提高临床合理用药

水平。

第2/3页

九、及时上报药品不良反应。按照《药品不良反应报

告和监测管理办法》要求，发现药品不良反应后详细记录、

分析和处理相关反应，并填写《药品不良反应/事件报告表》

上报有关部门，保障用药安全。

十、本人郑重承诺，如有违反法律、法规行为，愿意

接受下列处罚条款并承担相应的法律责任：

1、对一个考核周期内5次以上开具不合理处方的，认

定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；

2、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出

警告，限制其处方权；

3、限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无

正当理由的，取消其处方权；

4、对未取得处方权或者被取消处方权后开具处方、未

按照《处方管理办法》规定开具处方者给予警告或者责令

停止六个月以上一年以下执业活动；

5、情节严重的，吊销执业证书；

6、触犯刑律的，依法追究刑事责任；

7、有以上任一项处罚或违反本单位其它规定情形的，

取消评先、评优、晋职、晋升资格。

承诺医师签名：

年月日

XX年抗菌药物临床应用管理方案：XX抗生素专项整治

工作总结

抗生素专项整治工作总结

自《关于印发XX年浙江抗菌药物临床应用专项整治活

动实施方案的通知》于十月份卫生局转发后，我站相当重

视，主要领导亲自挂帅，根据卫生部和省厅文件精神，迅

速落实了相关工作。

一、迅速建立了组织领导机构，成立了以站长带头的

整治工作领导小组和整治工作督查小组。

二、制订了详细的整治工作实施方案，并已下发到各

行政职能科室和临床科室。

三、对我站现有抗生素品规情况进行了摸底登记，包

括原有抗菌药物品规情况，门诊抗生素使用率，抗菌药物

合理用药情况。在摸底调查基础上，根据卫生部规定及医

院用药需要，参考医院处方集，国家基本用药目录，医保

农保用药目录，确定了三十五个临床用药品种。

四、初步确定了医院抗菌药物分级使用目录及对应的

处方医生名单，明确了各级医生的用药权限，规范了越级

用药程序和审批制度。

五、我站相关工作者参加了**区卫生局组织的〃抗菌药

物临床应用专项整治活动〃培训班并组织传达和学习了相关

会议精神。

六、按照浙江省卫生局文件要求我站及时组织医院全

体临床医生参加了抗菌药物临床应用管理培训。

通过全站性的宣传发动、组织学习，全站干部职工都

认识到，抗菌药物管理办法，它从法律、法规、部门规章

的角度对抗菌药物的采购，使用和监督进行了严格的规定,

并对抗菌药物品种、使用率、使用强度、用法、用量等指

标都进行了规定，使监管目标变的更加明确。

我们充分相信，在站领导的高度重视，精心组织下，

加上行之有效的督查措施，奖罚手段和临床一线工作人员

的认真对待，努力落实，该院的抗菌药物临床应用专项整

治工作一定能达到预期效果，并最终造福于广大患者乃至

整个社会。

**区皮肤病防治站

XX年抗菌药物临床应用管理方案：XX医疗质量实施方

案

为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善

医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据XX年全国

“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如

下，望各科认真贯彻执行。

一、指导思想

根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、

省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《XX年卫生工作

要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药

物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力

提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化

服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风,

构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、

方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医院各科室。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、

创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，

纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医

疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好

一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全

意识。

1.医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安

全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加

强医德医风警示教育作为头等大事来抓。

2.充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，

以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用,

加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素,

规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确

择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、

虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。

如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、

医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。

同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动

中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良

行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方

权资格等。

加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。

1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案

要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，

实现年度目标。

2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目

标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、

合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先

诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查

询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进

医疗服务水平的提高。

加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控

制目标。

1.努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制

中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日

程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量

管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级

卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信

息及时整改，以改进医疗质量。

2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径

管理，完善精神疾病社区信息登记工作。

3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，

促进医疗质量和医疗安全持续改进。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床

诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。

重点抓以下几点：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、

危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班

等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行

为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结

果互认，以减轻群众看病就医负担。

3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病

历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病

历质量。

4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能

规范》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建

设打下基础。

5.按照《急诊科建设与管理指南》、《重症医学科建设

与管理指南》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做

到设备完好，人员做到及时处置应激事件。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开

各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法》，增强医

疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程

和内部民主管理决策。

进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务,

提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规

章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士

岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益,

合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通

知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则》和《住院

患者基础护理服务项目》等文件的要求，结合病房实际，

细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，

向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领

导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调

动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有

力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少

或取消患者家属陪护的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准》，扎实

开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理

念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士

全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例

不低于95%,依据各病房护理工作量和患者病情配置护士,

力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当2:1。每名

责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管

理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、

数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优

酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，

营造良好执业氛围。

继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医

疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制

度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要

求：

1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理

的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管

理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第

一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类

以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗

技术的临床应用。

2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和

管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医

师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手

术权限，并实施动态管理。

3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗

技术损害处置预案并组织实施。

贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品

和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事

管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全

国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫

生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用

药。重点要求：

1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度

并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，

并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超

常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立

健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物

的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步

加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生

物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗

菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的

要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制

度并认真落实。

8.逐步创造条件探索建立临床药师制。

进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗

安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全

核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管

理办法》、《临床输血技术规范》和《医院手术部管理规范》

等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检

验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指

南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制

工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门

职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实

际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制

度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低

医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部管理规范》等相关规范性文

件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部

门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点

环节的医院感染防控符合规范。

4.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指

南》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》以及《导

尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》，加强外科手术部

位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点

环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各

项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指

南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、

隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认

真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与

控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、

重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感

染防控意识，提高医院感染防控水平。

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间

传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审

批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机

构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实

验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查

制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等

方面情况。

贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床

用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅

关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用

血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临

床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用

血安全。

2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管

理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育

和培训工作。

3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理

办法》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用

血液。

4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案,

并认真落实。

加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生

产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建

立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完

善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责

任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成

安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范

安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和

维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安

全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消

防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常

运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严

控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工

程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、

电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全

体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保

人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医

患双方的合法权益。

认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整

治活动》。

贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规

范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、

核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。

1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行

政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好工作区域内的防护工作；

3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、

操作规程等，明确专职管理人员及其职责，并认真组织落

实；

4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工

作；

6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

动员部署。

1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣

传发动。

2.活动范围：全院各科室。

组织实施。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构

要按照统一部署，全面开展XX年“医疗质量万里行”活动。

继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织

媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在XX年7月底前完成

自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重

违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃

处理。

3.接受上级卫生行政部门的指导检查。

总结交流。

年底前把本单位XX年“医疗质量万里行”活动开展情

况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫

生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管

理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化

医药卫生体制改革工作的具体体现。XX年是全面实施“十

二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改

革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里

行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗

安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。

我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、

指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，

确保活动取得实效。

全体职工必须高度认识，把服务好、质量好、医德好、

群众满意作为目标要求，不断改进自己的工作，指导自己

的行为。

通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗

质量管理控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管

理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工

作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、

系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。

XX年抗菌药物临床应用管理方案：XX抗菌药物分级管

理制度

第1篇：抗菌药物使用的分级管理制度

XX年，卫生部就出台《抗菌药物临床应用指导原则》，

要求各医疗机构根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、

不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗

菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分

级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

非限制使用抗菌药物是指：经临床长期应用证明安全、

有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用抗菌药物是指：在疗效、安全性、对细菌耐药性

影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药

物使用的抗菌药物。特殊使用抗菌药物是指：不良反应明

显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生

耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其

疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于

现用药物者；药品价格昂贵。

一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗

菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或

病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗

菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌

药物处方。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经

具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签

名。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临

床用药指征或确凿依据，经由医疗机构药事管理委员会认

定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意,

由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可

使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量

不得超过1日用量，并做好相关病历记录。〃特殊使用〃抗

菌药物主要为：第四代头抱菌素：头抱此月亏、头抱匹罗、

头抱噫利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、

美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其

他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈

嗖胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康噗，

伏立康噗，两性霉素b含脂制剂等。

第2篇：建立抗菌药物临床应用分级管理制度

卫生部8日发布《抗菌药物临床应用管理办法》，要求

医疗机构对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合

理使用情况及时采取有效干预措施。

管理办法共6章59条，提出建立抗菌药物临床应用

分级管理制度，医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、

监测和预警、干预与退出全流程工作机制和细菌耐药预警

机制，同时明确了监督管理和法律责任。管理办法自20

12年8月1日起施行。

高价抗菌药不得在门诊使用

管理办法规定，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

这意味着一些价格昂贵的抗生素将不能列入门诊处方。

据了解，管理办法对抗菌药物临床应用实行分级管理,

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药

物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

管理办法要求严格控制特殊使用级抗菌药物使用，不

得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌

握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员

会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

根据管理办法，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，

医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细

记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药

物的必要手续。

对抗菌药物应用进行排名公示

管理办法还指出，医疗机构应当开展抗菌药物临床应

用监测工作医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质

量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追

究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管

理要求落在实处。

医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。

药事管理委员会下设〃抗菌药物临床应用管理小组〃。

抗菌药物管理小组的职责和任务

1、根据情况，参照我院抗菌药物分级管理目录，制订

我院抗菌药处方集，定期检查和不定期抽查分级管理实施

情况，并根据临床需要，定期调整。

2、规范抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每

一剂型只能选定1〜2家生产企业的药品。

3、每年至少2次定期公布抗菌药物使用情况，建立实

施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用

抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，

对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调

整采购和使用抗菌药物提出建议。

4、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏,

以根据病原菌药敏结果合理用药。

5、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的

培训，每年至少2次，并有培训记录备查。

6、组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和

考评。

7、规范抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单

和记录。

8、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关

临床科室通报监测结果以采取相应措施。

第4篇：抗菌药物临床应用管理制度

第一章抗菌药物合理使用管理办法

为了加强临床合理使用抗菌药物的管理，特制定《安

康市中心医院抗菌药物合理使用管理办法》。

一、按照安康市卫生局下达的目标任务和我院年度工

作计划、目标，全院药品收入占业务收入的比例控制在

40%以内，抗菌药物的比例控制在药品总收入的25%以内。

二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限

制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物。

预防性使用：主要是围手术期使用，一般使用不超过2

次或48小时。特殊病种的预防性用药参照《指导原则》。

经验性使用：能确定是感染性疾病，尚无病原学依据,

可根据经验使用，但必须了解本地区或本单位微生物流行

病学资料及其耐药性，熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，

正确选择抗菌药物。经验用药前应尽量采集标本送病原学

检查及药敏试验。经验性使用抗菌药物一般不超过3天。

治疗性使用：对有病原学依据的感染者，根据药敏试

验结果使用，一般不超过5天。

四、抗菌药物使用实行分级审批管理。住院医生可以

使用〃非限制使用〃抗菌药物；主治医师使用〃限制使用〃抗

菌药物；所有抗菌药物均须经科主任以上人员审核同意后,

方可使用。住院医师和主治医师级人员使用相应级别的抗

菌药物均须填写《安康市中心医院抗菌药物使用审批表》；

高级职称人员使用〃特殊使用〃抗菌药物，须填写《安康市

中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》，审批表随运行病历

归档备查。

五、对抗菌药物使用进行定期动态监管。

医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组，下设办公

室，办公室设在药学部，负责日常工作。

医院决定由药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药

物使用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物、月

使用量前3种中的前10位医生。

医院抗菌药物合理使用工作小组每月对全院抗菌药物

使用情况进行调查，根据医生人均分管病员数及疾病轻重

程度分析不合理因素，并对检查认定结果每月全院通报。

六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的人进行

相应处理。

对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停

止使用。

医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻

微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重，造成不

良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重,

给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷

者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情

节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。

科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不

合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理

责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。

七、本《办法》实施后以此为准，其他类似规定同时

废止。

八、本《办法》由药学部负责解释。

第二章抗菌药物遴选与采购制度

一、本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购,

其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动。

二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药

品通用名称购进抗菌药物。

三、抗菌药物的遴选应当遵循〃安全可靠、疗效确切、

质量稳定、价格合理、使用方便〃的原则。优先选用《国家

处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、

工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

四、严格控制抗菌药物购用的品规数量，抗菌药物的

品种控制在50种，原则上不得超过50种，同一通用名称

的药品品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方

组成类同的复方制剂1-2种。具有相同或相似药学特征的

药品不得重复采购。

五、三代及四代头抱菌素类抗菌药物口服剂型不得超

过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗

菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喳诺酮类抗菌药物

口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类

抗菌药物不得超过5个品种。

六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交

申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，提交药事管

理与药物治疗学委员会审核，报抗菌药物管理领导小组审

批同意后，方可列入采购供应目录。

七、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价

比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床

科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物

治疗学委员会成员均可提出清退或更换意见。清退或者更

换意见获得抗菌药物管理工作组50%以上成员同意后执行,

并由药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的

品种不得重新进入本机构药物采购供应目录。

八、因特殊感染患者治疗需求，又未列入医院药品处

方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购

程序。临时采购应由临床科室提交申请报告，使用统一制

式的申请表，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量

和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科

一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购

程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理工作组应

进行调查，并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整

后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

第三章抗菌药物临时采购程序及管理规定

一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾

情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。

由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、

剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经

核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药

物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异

常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后

再补办手续。

二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用

时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕,

若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理

该申请人的临时药物采购申请。

三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临

时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进

行调查，决定是否同意继续临时采购。

四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5

次。否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加

医院抗菌药物总的品种、品规数。

五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物

治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的

品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可

作为医院正式引进的品种管理。

六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请一药剂科

审核一药学部审核一抗菌药物管理工作组审议一药剂科购

买一市卫生局备案。

第四章抗菌药物分级管理制度及目录

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部

办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》文

件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《安康市中

心医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。

一、抗菌药物分级原则

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细

菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药

物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存

在局限性。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需

要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌

药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的

临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、分级管理办法

组织管理

1、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临

床应用进行监督管理。

2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌

药物临床应用进行指导。

选用原则

1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导

原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐

药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分

析考虑，参照〃各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗〃。

2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用

类抗菌药物进行治疗。

3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对

限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物

治疗。

4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必

需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

5、外科i类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌

药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使

用。

医师权限

1、所有临床执业医师均应参加〃抗菌药物临床应用知

识培训〃，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。

2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具

非限制使用类抗菌药物。

3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任

职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物。

4、患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应经感

染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有

高级专业技术任职资格的医师开具处方。

5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗

菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级

医师汇报。

第五章特殊使用类抗菌药物管理规定

一、依据

按照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》文

件及《卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理有关

问题的通知》文件的要求，医疗机构应该严格执行抗菌药

物分级管理制度，特制定本规定。

二、成立安康市中心医院感染性疾病诊治指导院级专

家组

三、感染性疾病诊治指导院级专家组的责任和权利

1、熟悉抗菌药物管理的有关文件及其要求。

2、带头规范、合理地使用抗菌药物，并保持24小时

通讯通畅。

3、对本科室或分管的科室医生使用特殊类别抗菌药物

时审核申请单，并在审核栏签字，并加强规范特殊类别抗

菌药物使用的宣教、指导、监督。

4、应邀参加特殊使用类抗菌药物临床应用的会诊。

四、特殊使用类抗菌药物使用的原则

1、要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中〃非限制

使用〃、〃限制使用〃和〃特殊使用〃的分级管理原则，建立健

全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的

处方权限。

2、特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学

检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌

药物敏感，则不建议选用特殊使用类抗菌药物。

3、患者病情需要应用〃特殊使用〃抗菌药物，应具有严

格临床用药指征或确凿依据，经由感染性疾病诊治指导院

级专家组专家会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职

资格的医师开具处方后方可使用。

4、临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握

适应证，特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。

5、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家

组专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不

得超过5天。

6、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量

不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

7、门、急诊处方不得开具特殊使用类抗菌药物。

五、特殊使用类抗菌药物使用的注意事项

1、使用特殊使用类抗菌药物必须由具有高级专业技术

职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并于24小时内填写

《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》，请感染性

疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，方可继续使用。

表格随运行病历归档备查，并做好相关病程记录。

2、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量，并

做好相关病历记录。如需继续使用，须专家组专家于24小

时内审核。

3、工作小组会定期对全院特殊使用类抗菌药物的使用

情况进行督查，对于做得好的科室及个人，予以表彰和奖

励；对于不遵守规定的科室或个人，予以批评和处罚。

第六章抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考

核制度

一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识

和规范化管理培训。

二、培训的内容应包括：

1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应

用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、

《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文

件；

2、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强抗菌药

物临床应用管理有关问题的通知》38号）等文件；

3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；

4、细菌耐药与抗菌药物的相互作用；

5、抗菌药物不良反应的防治。

三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执

业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合

格后取得抗菌药物调剂资格。

四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或

取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权

或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管

理培训，并经考核合格。

第七章抗菌药物细菌耐药监测与预警制度

一、建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴

定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持。

二、临床微生物室负责本院常见致病菌分布和耐药监

测工作，按月或季度定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐

药预警机制，针对不同细菌耐药情况，采取不同应对措施。

1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应

及时将预警信息通报抗菌药物管理工作组办公室及本院医

务人员。

2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎

重经验用药。

3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物应参照

药敏试验结果选用。

4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应

暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结

果，再决定是否恢复其临床应用。

三、在接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验

样本送检率不得低于30%。

四、加入全国细菌耐药监测网，定期对本院细菌耐药

监测情况进行上报。

第八章抗菌药物临床应用监测与评估制度

一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，负责每

月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指

标进行统计。信息科应提供技术支持。

二、抗菌药物临床应用监测的重点：

1、重点监测疾病：

i类切口围手术期抗菌药物的预防使用；

介入手术抗菌药物的预防使用。

2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喳诺酮类药物;

3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入治疗

科室、感染性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理

始终不达标的科室。

4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10

名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的

医师。

三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使

用时间、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不

良反应报告等。

四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：

1、使用量异常增长的抗菌药物；【XX年抗菌药物临床

应用管理方案】

2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌

药物；

3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预

措施。

六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在

安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销

的抗菌药物品种予以清退。

第九章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药

学、质控、医务、感控等相关专业、具有中级以上技术职

称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医

嘱专项点评工作。

二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医

务科、感控科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学

室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。负

责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作。

三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。

重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室

以及i类切口和介入治疗病例。

四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治

疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常

处方等。详情见《抗菌药物合理应用评价标准表》附表1、

附表2、

五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方:

1、适应症不适宜；

2、遴选的药品不适宜；

3、药品剂型或给药途径不适宜；

4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销

品种；

5、用法用量不适宜：

6、联合用药不适宜；

7、重复用药；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用药不适宜情况等。

六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应症用药；

2、用药与诊断不相符合；

3、无正当理由开具高价药；

4、无正当理由超说明书用药；

5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用

相同的药物。

七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应

告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严

重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处

方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与

药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治