推拿治疗学讲稿

第一节颈椎病

一、概述：

颈椎病又称颈椎综合征。它是由于颈椎骨质增生、颈椎间盘突出以及颈部损伤

等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、颈部脊髓或交感

神经而引起的一组综合征候群。

它是中老年人的常见病和多发病，以前发病年龄多在50岁以上，由于职业、工

作、生活方式（如打字员、长时间伏案工作、上网、玩麻将）等原因，现逐渐年青

化。本病多见于30〜〜60岁的人，男性多于女性。

颈椎病属于中医学“痹证”、“项筋急”、“项肩痛”、“眩晕”等范畴。其临床表

现轻者颈、肩臂酸胀、疼痛、麻木，重者可致肢体疲软无力，甚至大小便失禁，瘫

疾。病变累及椎动脉及交感神经时则可出现头晕、心慌等相应的临床表现。

它具有以下特点：

1、颈局部症状较轻，而颈外症状较重：如压迫颈神经根的，主要表现为神经根

所支配的区域疼痛和麻木，而局部症状可能不明显。压迫颈部脊髓的，主要表现为

上肢或下肢感觉或运动功能障碍，严重者可致瘫疾。

2、病变范围广泛，可以涉及到颈局部、头部、上肢、甚至可以影响到四肢、躯

体或内脏。由于颈部具有交通枢纽的作用：如体循环的血液、营养物质要通过颈部

才能到达头部，以营养大脑，维持大脑的正常功能。反过来，大脑神经中枢（司令

部）的指令、信息，亦要通过颈部才能传到全身各个具体的部位，完成各种动作，

协调全身的活动。因此，颈部一旦受到损伤或破坏，整个神经传递的过程和头部的

血液循环都将中断，可影响到头部及身体各个部位。

3、愈后较差，尤其是脊髓型的颈椎病如果不及时治疗，可导致终身残废。颈椎

病容易反复发作，难以断根。推拿也只是改善或缓解其症状，使其少发作或发病时

症状减轻。

目前对本病的治疗多采用非手术疗法，而在各种非手术疗法中，又以推拿疗法

最为有效，且容易被患者接受。它既可避免口服药物所带来的副作用，又没有做针

刺时的疼痛，所以颈椎病是推拿科最常见的疾病之一。

二、颈椎病的解剖特点：

1、特殊颈椎：颈椎共有7个，第1、第2和第7颈椎，因其形状特殊，称为特

殊颈椎，其余四个为一般颈椎。

第一颈椎（C1）又称环椎，位于脊柱的最上端，支撑头颅，全身呈不规则的环

形，无椎体和棘突，主要由两侧的侧块及连结于侧块之间的前弓与后弓构成。

第二颈椎（C2）又称枢椎，形状与其它颈椎相似，不同点是在椎体上有向上突

出的齿状突起，即齿突。齿突根部较窄，其前面有关节面，与环椎前弓后面的关节

面相关节。

第七颈椎（C7）又称隆椎，形状和大小与上部胸椎相似。其特点为棘突特长而

粗大，近似水平位，末端呈结节状，浅居皮下，形成一个隆起。低头时特别明显，

为一骨性标志，亦可作为针灸取穴的标志。在其下方之凹陷中即是大椎穴。

Cl、C2、C7为特殊颈椎，C3、C4、C5、C6为一般颈椎。

一般颈椎的特点：椎体一般较小，呈横椭圆形，其横径大于矢状径。椎弓根较

细，椎孔较大，略呈三角形，棘突甚短，末端常分叉，横突短而宽，根部有一圆孔,

即横突孔。内有椎动脉通过，横突上面有一深沟，称为脊神经沟，通过脊神经。

“脊椎（椎骨）包括：椎体、椎弓（椎弓根、椎弓板）和7个突起。

2、关节：颈部有三个特殊的关节：即钩椎关节、环枕关节和环枢关节。

①钩椎关节：又称滑膜关节。临床上称“Luschka”关节。

它是颈椎体（下五个颈椎体之间）连结的独有特点。由椎体上面两侧缘的钩状

突与上位椎体下面两侧缘后分的凹陷构成。因该关节的周缘有滑膜囊包绕，故又称

滑膜关节。

若该关节退变、增生，前部可压迫椎A,引起头昏、头晕等症状。

中部可引起椎间孔狭窄，压迫脊神经。

后部可突入椎管，压迫脊髓。

②环枕关节：由枕骨牌和环椎上关节凹组成。

功能：前屈、后伸及左右侧屈。占头部运动的50%。

③环枢关节：在第1、2颈椎间，是三个单独的关节，包括环枢正中关节和一对环

枢外侧关节。这三个关节为一整体，属联合关节。

功能：左右旋转。占头部运动的50%。

3、韧带：颈部的韧带有：前纵韧带、后纵韧带、弓间韧带、横突间韧带、棘间

韧带、棘上韧带。

①前纵韧带：位于椎体的前面，上起枕骨，下达舐骨，为人体中最长的韧带，

形宽而厚，不易断裂，与椎体结合紧密，与椎间盘结合较松。它的作用是限制脊柱

过分后伸。

②后纵韧带：位于椎体的后面，构成椎管前壁。它较前纵韧带狭窄，与椎体结

合较松，与椎间盘结合紧密。可限制脊柱过度前屈。

③弓间韧带：又称黄韧带。在相邻两个椎弓板之间，含有大量弹性纤维，新鲜

时呈黄色，故又称黄韧带。它构成椎管的后壁。如黄韧带过度增生、肥厚，则可压

迫脊髓。颈部黄韧带肥厚较多见。它有限制脊柱过分前屈，增加脊柱的弹性及维持

身体直立姿势的作用。

④横突间韧带：连结于相邻两个横突之间。

⑤棘间韧带：连结于相邻两个棘突之间。

⑥棘上韧带：呈窄带状，沿所有棘突尖端，向下达舐中崎，向上至项部扩展成

项韧带，附着于枕骨，形成项肌的正中隔。项韧带为棘上韧带最厚之处。

4、椎间盘：位于上、下两个椎体之间，由纤维环、髓核、软骨板三个部分组成。

它有缓和振荡和冲击的作用，还可起到类似关节的作用。

成人的椎间盘共有23块，最上一个在C2〜〜3之间，最末一个在L5sl之间。颈

部共有5个椎间盘，在枕骨与Cl、C1和C2之间无椎间盘。它的运动是靠环枕关

节和环枢关节来完成的。椎间盘的组成、结构和功能，具体详见“腰突症”。

5、神经：在颈部，神经主要为位于椎管内的脊髓和由脊髓发出的脊神经。颈髓

上面为脑干（中脑、桥脑、延髓），在延髓与颈髓之间（交接处）为锥体交叉。

颈髓共有8节，相应地发出8对脊神经。第一对、第二对颈神经离开脊髓后并

不通过椎间孔（因枕骨与Cl、C1和C2之间无椎间孔），而是直接沿第一颈椎与第

二颈椎的上方出椎管，进入相应的分布区。因此，第一、第二颈神经容易遭受直接

外伤，但它们不存在受椎间孔挤压的可能性。第3〜7对颈N则是通过相应的椎间孔

山椎管。第8对颈神经是通过C7与T1之间的椎间孔山椎管的。

脊神经在椎间孔内有重要的毗邻关系，其前方是椎间盘和椎体，后面是椎间关

节，所以椎间盘和椎间关节的病变，可累及相应的脊神经，出现感觉和运动功能障

碍。

6、椎动脉：大脑血液的供应有两个来源：即椎动脉和颈内动脉。

椎动脉供应大脑半球后1/3、脑干、小脑和间脑后1/3o

颈内动脉供应大脑半球前2/3、基底神经节和间脑前2/3o

椎动脉起自锁骨下动脉，穿第6至第1颈椎横突孔上行，经枕骨大孔入颅腔。

由于椎动脉是穿颈椎而过，所以颈部有病变可累及椎动脉，产生相应的临床症状。

7、功能：颈椎是脊柱活动的最大部分，其功能包括静态的支撑和运动的灵活。

其前部具有负重、减震的作用，后部具有导向、滑动的作用。

静态脊椎：前后

C侧面：四个生理弯曲正面：成一直线

T

L病变时：可发生变化

S

动态脊椎：

椎间盘纵韧带黄韧带椎间孔椎管棘突间隙

颈前屈前部压缩前纵韧带松弛紧张张开变长分开

颈后伸后部压缩后纵韧裁松弛松弛变窄变短缩小

三、病因、病理：

（1）外因：

1、颈部的急性外伤:外伤的病人常到骨科、神经科治疗，来推拿科诊治的一般

病史较长，因此需要追问病史，排外骨折与脱位。如：挥鞭样损伤。

2、颈部的慢性劳损:常见伏案工作、长久低头书写等，而造成颈部疲劳、失稳

（颈椎稳定性下降）。

3、咽部、颈部的感染:感染临床不多见。如咽后壁感染（喉结后方与椎体前方

之间），可直接影响椎间盘，也可引起颈椎病。

⑵内因：

］、颈椎间盘退变：

椎间盘由纤维环、髓核、软骨板组成（详见腰突症），若椎间盘退变，则椎间隙

变窄，椎间孔变小，韧带松弛，皱缩，使间隙更小，可直接或间接压迫神经、血管,

产生症状。

2、颈椎骨质增生:

颈椎骨质增生可发生在后关节、钩椎关节和椎体。由于骨质增生部位的不同，

可发生各种不同的症状：①椎体前缘增生,一般无特殊症状，少数病例可出现对食

管、气管的颈前刺激症状。②椎体后缘增生,使椎管前后经变窄，可出现瓷髓压迫

症状，称愤髓型颈椎娴。③钩椎关节侧方增生,使椎动脉受到压迫，称腌动脉型颈

和同。④椎体侧后方、后关节前缘或钩椎关节后方增生，使椎间孔变小，可出现颈

丛或臂丛的神经根症状，称肿经根型颈椎回。⑤后关节增生伴半脱位或对椎动脉的

刺激，可出现交感神经症状，称I交感神经型领腕。

骨质增生也可以说是：机体产生的一种保护性反应。它既有不利的一面，也有

有利的一面。是因为：⑴它可增大接触面，使单位面积负荷减轻；⑵形成骨桥，活

动减少，可减轻疼痛，一些症状可消失。

四、

分型根据：以病理改变为基础，以临床的症状和体征为依据。

共分为六型：①颈型；②神经根型；③椎动脉型；④交感神经型；⑤脊髓型；

⑥混合型。

注：诊断颈椎病时，前面一定要写明是哪一型的，否则无意义。

（-）顾型：此型病情最轻，处于早期（如落枕、颈椎病早期）。

1、症状：枕颈部疼痛，颈肌僵硬。

2、体征：颈椎活动受限，有相应压痛点。

3、影像学检查：X片示：颈椎生理弧度在病变节段改变。

（二）|神经根型|：此型发病率最高。

1、症状：①颈枕部或肩背部呈阵发性或持续性的隐痛或剧痛。

②受刺激或压迫的颈脊神经其走行方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴

针刺样或过电样麻感。

③当颈部活动、腹压增高时，上述症状会加重。

④颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵，或颈呈痛性斜颈畸形。

⑤患侧上肢发沉、无力，握力减弱或持物坠落。

2、体征：①压痛：在病变节段间隙、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。

②生理前凸减少或消失，脊柱侧凸。

③颈部肌肉张力增高，局部有条索状或结节状反应物。

④椎间孔挤压试验、压头试验、叩顶试验阳性。

⑤臂丛神经牵拉试验阳性。

3、影像学检查：X片示：颈椎椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎

间孔变小。

CT示：颈椎椎体后赘生物及神经根管变窄。

（三）|脊髓型|：该型致残率较高，轻者中度残疾，重则完全丧失劳力。

1、症状：①四肢麻木、酸胀、烧灼感、僵硬无力。

②头痛、头昏、大小便改变（如排尿、排便障碍，排便无力或便秘

等）。

③重者活动不便，行走不稳，如履沙滩，甚至出现瘫痪。

2、体征：①肢体张力增高，肌力减弱，低头一分钟后症状加重。

②肱二、三头肌腱及膝、跟腱反射亢进，同时还可出现骸阵挛和踝

阵挛。

③霍夫曼氏征和巴彬斯基征阳性。

④腹壁反射和提睾反射减弱。

3、影像学检查：X片示：椎间隙变窄，椎体后缘增生较严重，并突入椎管。

CT、MRI示：椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。

（四）|椎动脉型|：该型的发病年龄多在45岁以上，以50〜60岁为多见。

其症状的特点是:①头部症状大于颈部及四肢的症状,以头部的症状为主。②症

状与颈部的活动有关。

1、症状：①每当头部取过伸位或转向某一方位时，即出现位置性眩晕、恶心、呕吐、

耳鸣、耳聋等。

②猝然摔倒，摔倒时，神志多半清楚。（体位性猝倒）

2、体征：①病变节段横突部压痛。

②颈椎旋转到一定的方位即出现眩晕，改变位置时，症状即可消失。

3、影像学检查：X片示：横突间距变小，钩椎关节侧方或后关节部骨质增生，

斜位片可见椎间孔变小。

CT示：左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。

椎动脉造影示：椎动脉迂曲、变细或完全梗阻。

椎动脉与颈内动脉供血不足，主要鉴别表:

临床症状、体征椎动脉颈内动脉

眩晕+—

头痛部位枕部颍部

恶心呕吐+—

四肢疼痛+—

晕厥++

小脑体征十—

（五）|交感神经型|：

1、症状：①头痛或偏头痛，头沉或头晕，枕部或颈后痛，眼睑无力，视力模糊，瞳孔

扩大，眼窝胀痛，流泪。

②心跳加快或缓慢，心前区或有疼痛，血压增高。

③肢体发凉，局部皮温降低，肢体遇冷时刺痒感，继而出现红肿、

疼痛加重，也有指端发红、发热、疼痛或痛觉过敏，一侧肢体多

汗或少汗等。

④或有耳鸣耳聋等。

2、体征：颈5椎旁压痛。

3、影像学检查：X片示：钩椎关节和椎体骨质增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理

弧度改变或有不同程度错位。

（六）混合型：

在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的

各种症状，即为混合型颈椎病。

五、诊断依据：

1、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。

2、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、上网者,

往往是慢性发病。

3、颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。

4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条

索状硬结，可有上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验阳性。

5、X线正位片：钩椎关节增生。张口位可有齿状突偏歪。

侧位片：颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化。斜位片：可见椎间

孔变小。

CT及MRI检查对定性定位诊断有意义。

注：诊断依据参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。

六、鉴别诊断：见P68。

七、治疗：

1、方法：治疗颈椎病的方法很多，可分为：

①非手术治疗（保守治疗）：推拿、牵引、理疗、针灸、封闭、穴位注射、中西

药物等。

②手术治疗

本病应以非手术治疗为主。推拿对颈型、神经根型、椎动脉型疗效很好。即使

是脊髓型颈椎病的早期也可考虑用手法治疗。

2、推拿治疗颈椎病的作用：扩大椎间隙及椎间孔，使椎体滑脱复位，颈椎恢复

正常的生理曲度，缓解对神经根的压迫，消除肿胀，分解粘连，解除肌肉和血管的

痉挛，改善血液循环，增强局部的血液供应，促使病变组织的修复。

3、手法原则：轻柔缓和，决不可以粗暴蛮力，急剧的过度旋转，以及各种超越

生理范围的强制性的被动运动。

4、治疗原则：舒筋活血，解痉止痛，理筋整复。

5、取穴与部位：压痛点、风池、风府、肩井、天宗、肩三针、曲池、外关、合

谷等。颈肩背部和一侧上肢部。

6、主要手法：滚、按、揉、拿、弹拨、推、摇、扳、搓、抖、擦等手法。

7、操作过程：颈项部和肩关节及上肢部的手法常规操作。

8、牵引：在其他疗法中，牵引是一种十分有效的疗法。

颈椎的牵引治疗：

①按体位分类：坐位（垂直位牵引）：牵引重量较重。

卧位（水平位牵引）：牵引重量较轻。

②重量及时间的区别：

大重量短时间：时间太长，易拉伤。

轻重量长时间：缓和，重量约3〜5kg,每次20〜30分钟。

牵引时，要注意“弓”的宽度：应较宽，不要压迫颗动脉和颈内动脉，否则，易引

起头昏、目眩。

八、注意事项及医嘱：

1、颈部保暖。

2^睡觉时，一定要低枕。

3、用颈领（围），以固定颈椎。

4、避免头顶、手持重物。

5、低头位工作不宜太久，避免不正常的工作体位。

6、加强颈肌的功能锻炼，经常变换体位，以减少颈肌的疲劳。

7、推拿时不能盲目地乱扳。

8、对脊髓型颈椎病，推拿治疗效果不佳，或有进行性加重趋势，出现痉挛性瘫痪和

排便障碍时，应考虑手术治疗。

思考题：

1、颈椎病的定义？其病因有哪些？

2、颈椎病可分为哪六型？各型的临床表现是什么？

3、颈椎病如何推拿治疗？

第二节落枕

一、概述：

落枕又名“失枕”，是颈部软组织常见的损伤之一，多见于青壮年，男多于女,

一年四季均可发病，以冬春季发病率较高。临床上以急性颈部肌肉痉挛、强直、酸

胀、疼痛以致转动失灵为主要症状。轻者4〜5天可自愈，重者疼痛严重并向头部及

上肢部放射，迁延数周不愈。此病推拿疗效确切、迅速。

落枕为单纯的肌肉痉挛，成年人若经常发作，常系颈椎病的前驱症状。

二、解剖生理：

颈部的肌群有颈阔肌、胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌、头夹肌、半棘肌、肩胛

提肌等，这些肌群主管头和颈肩部各种活动。如受到外力牵拉或劳损，致使颈部肌

肉群张力平衡失调，便可产生颈部肌筋损伤性痉挛和疼痛。

三、病因病机：

1、头颈部体位不正：如睡眠姿势不良、枕头过高、长时间低头写字、看书、上

网等，使一侧肌群在较长时间内处于过度伸展状态，以致发生痉挛（痉挛的肌肉主

要是胸锁乳突肌、斜方肌及肩胛提肌）。

2、感受风寒之邪：有些病人因睡觉时肩部暴露，颈肩部当风，感受风寒，气血

凝滞，经络痹阻而发生拘急疼痛。

3、外伤：少数病人因颈部突然扭转，致使部分肌肉扭伤或发生痉挛。

四、临床表现：

1、症状：①颈项部疼痛：多数为一侧，少数病人为两侧。动则痛甚，主要表现

为胸锁乳突肌痉挛、僵硬，重者可波及斜方肌、肩胛提肌等。②头颈歪斜：患者头

向患侧倾斜，下颌转向健侧。

2、体征：①活动受限：头颈不能转动，各方向活动均受限。②肌痉挛伴压痛：A、

胸锁乳突肌痉挛者，在胸锁乳突肌处有肌紧张感和压痛；B、斜方肌痉挛者，在锁骨

外1/3处或肩井穴处或肩胛骨内侧缘有肌紧张感和压痛；C、肩胛提肌痉挛者，在上

四个颈椎棘突旁和肩胛骨内上角处有肌紧张感和压痛。

如有外伤史，则应拍X片以排除骨折、脱位及颈椎病。

五、诊断依据：

1、一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒后所致。

2、急性发病，睡眠后一侧颈部出现疼痛、酸胀，可向上肢或背部放射，活动不

利，活动时患侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。

3、患侧常有颈肌痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌及肩胛提肌等处压痛，在肌肉紧张

处可触及肿块及条索状的改变。

六、鉴别诊断：与颈椎半脱位、颈椎病、颈椎结核等相鉴别。

七、治疗：

1、治疗原则：舒筋活血，温经通络，理顺肌筋。治疗的关键：放松颈项部的肌肉,

解除肌肉的痉挛。

2、取穴与部位：阿是穴、风池、风府、肩井、天宗、肩外俞等。

颈项部及上肩背部。

3、主要手法：滚、按、揉、拿、弹拨、推、扳、擦等手法。

4、操作方法：颈项部的手法常规操作。

八、注意事项：

1、颈项部保暖，不宜睡高枕。

2、头颈部扳法，不可强求有弹响声。

3、疼痛甚者（颈项不敢转动者），可先按揉患侧天宗穴2〜3分钟，并嘱患者轻缓

转动颈项，当痛稍减后，再用以上方法治疗。

思考题：

1、落枕的定义是什么？其临床表现有哪些?

2、落枕的诊断依据？该病如何推拿治疗？

第三节肩关节周围炎

肩关节周围炎简称肩周炎，中医称漏肩风、五十肩、冻结肩、露肩风、肩痹。

一、概述：

1、定义：是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤,

或退行性变，致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和功能障碍为主症的一种

疾病。

一般炎症具有红、肿、热、痛四大症状，而肩周炎虽然也是一种炎症，但它一

般无红、肿、热症状，它是一种无菌性炎症。

2、发病年龄：多见于50岁左右的人，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。

3、病变部位：多见一侧肩关节。少数病人两肩可同时发病，还有个别病人，两肩关

节可先后患病，中医称之为“过肩风”。

4、命名：肩周炎的中医病名较多。

①根据引起的原因：如睡眠时肩部受凉引起者，祖国医学称之为“漏肩风”或“露

肩风”。

②根据肩部的形态：如肩部活动明显受限，形同冻结，称之为“冻结肩”。

③根据发病年龄：因该病多发于50岁左右的人，故又称“五十肩”。止匕外，还

有的称：“肩痹”、“肩凝风”、“肩凝症”。

二、解剖生理：

肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是最灵活、运动方向最多的关节。它

是由肩肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体。其

中肩肱关节活动范围最大，它主要取决于两个解剖因素，首先两个关节面（肱骨头

和肩胛骨的关节盂）显著不对称。其次这一关节韧带装置甚为薄弱，对关节稳定作

用甚小，而主要为具有弹力的肌肉组织所代替。

肩肱关节是典型的球窝关节，其运动分为前屈、后伸、外展、内收、外旋和内旋。

肩肱关节的主要功能为运动，支持重力仅占次要，关节囊较松驰，肩胛骨关节盂的

关节面小且浅，此种结构使肱骨头运动具有很大的灵活性，但稳固性较差。由于肩

肱关节活动范围大，而稳定性又差，加上肩关节活动频繁，故易致肩关节周围的软

组织损伤。

肩关节周围有很多肌肉和韧带附着，以维持肩关节的稳定，及活动肩关节，包括

冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、斜方肌、

肱二头肌、肱三头肌以及喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带等。同时肩部还有肩肱关

节囊和众多的滑液囊，起润滑关节、减少摩擦的作用。

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成的腱性组织。

三、病因、病理：

1、病因：外因：①感受风寒湿邪：因汗出当风，睡卧露肩，感受风寒湿邪，邪阻经

脉，不通则痛，痛则不动。②慢性劳损：长期慢性劳损导致肩部退行性变。③外伤:

如外伤造成肱骨外牌颈骨折、肩关节脱位，因固定时间太长，或在固定期间不注意

肩关节的功能锻炼，而引起气血瘀滞。

内因：五旬之人，肾气亏虚，气血不足，血不荣筋，筋失所养，久而久之，则筋脉

拘急而不用。

2、病理：由于肩关节周围软组织炎症，导致组织充血、肿胀，最后产生粘连。有人

认为：形成粘连的原因主要是来自关节囊的皱壁和滑膜的反折处。粘连是由

于浆液纤维素性渗出物纤维原所形成的胶质。任何持续性或反复性的浆液纤维素渗

出物存在必将引起粘连。关节固定的本身不会产生浆液纤维素渗出物，而肌肉的不

运动才足以产生静脉和淋巴液的郁滞。血液循环缓慢，组织发生水肿，在这种情况

下，浆液纤维素渗出物形成。它的形成必将造成关节囊和肌肉之间发生粘连。

四、临床表现：以肩部疼痛、运动功能障碍为主，久可出现废用性肌萎缩。

1、症状：可分为初、中、后三期。初期：病人仅感肩部酸痛或轻度的僵硬感觉。运

动功能良好，遇热舒服，遇寒加重。中期：症状加重，不仅肩部疼痛，而且颈部、

上肢也可出现疼痛，关节活动不灵活，特别是早晨起来时感僵硬。后期：肩部因广

泛粘连，关节功能严重障碍，尤以外展、外旋动作为甚，疼痛难以忍受，夜间更甚。

久则出现肩臂肌肉萎缩，尤以三角肌为明显。

2、体征：①望诊：两侧对比，看患肩的外形：有无红肿、萎缩或其他畸形。久则出

现废用性肌萎缩。②切诊：肩前、后、外侧均有压痛。常见压痛点：肩内陵、肩骨

禺、肩贞、秉风、天宗等。③关节活动度的检查：如前上举、外展、内收、后伸、

内旋、外旋等。各方向活动均有不同程度的受限。肩关节外展时，可见典型的“扛

肩”现象。注：后伸表示方法——以患肢虎口达到第几脊椎的棘突高度（水平）。

3、X线检查：一般无异常改变。后期可出现骨质疏松，冈上肌腱钙化，大结节处有

密度增高的阴影，关节间隙变窄或增宽等现象。

五、诊断依据：

1、慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。

2、好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动

者，多为慢性发病。

3、肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

4、肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛

肩”现象。

5、X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

六、鉴别诊断：

1、冈上肌肌腱炎：主要在肩部外侧疼痛，肱骨大结节冈上肌止点处常有明显压痛，

当上臂外展到60〜120度范围时可使疼痛加剧，超越这个范围继续活动时，则无明

显影响。

2、肩峰下滑囊炎：主要为肩关节外侧深部疼痛和压痛，尤以肩峰下为明显。主动收

缩三角肌时可使疼痛加剧，活动受限以外展、外旋为主。

3、肱二头肌长头腱鞘炎：肱二头肌长头部位疼痛和压痛，疼痛部位局限在肩前肱骨

结节间沟处，少数患者可触及条索状物，肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。

4、颈椎病：颈椎病虽有肩臂放射痛，但在肩臂部往往无明显压痛点，有颈部疼痛和

活动障碍，但肩部活动尚可一。

七、治疗：

1、治疗原则：舒筋通络，活血止痛，滑利关节，松解粘连。治疗肩周炎的方法很多，

从治疗方面来分，有手术治疗和非手术治疗。目前，治疗肩周炎主要是以非手术治

疗为主，包括推拿、针灸、药物内服、外贴、理疗、功能锻炼等。尽管治疗的方法

不一致，但治疗的原则是相同的。

用各种推拿手法治疗肩周炎，是目前常用的方法，疗效也较好。关节的功能主

要是运动，因此治疗肩周炎的关键在于“动”。“动”包括被动（手法治疗）和主

动（功能锻炼）。

2、部位及取穴：肩臂部。阿是穴、肩井、肩内陵、肩贞、肩骨禺、天宗、曲池、手

三里、合谷等。

3、主要手法：滚、按、揉、弹拨、拿、推、摇、扳、搓、抖、擦等。

4、操作方法：肩关节及上肢部的手法常规操作。

八、预后及注意事项：

肩周炎预后一般较好，部分患者可自行痊愈，但时间长，痛苦大，功能恢复不

全，积极治疗可缩短病程，加速痊愈。同时患者须注意：

1、肩部保暖，不要受凉，可佩戴肩套。

2、加强肩关节的功能锻炼：如弯腰晃肩法、爬墙锻炼、体后拉手、外旋锻炼、甩手

锻炼等。

思考题：

1、肩周炎的定义、临床表现及诊断依据?

2、肩周炎如何推拿治疗？

第四节腰痛

腰痛是临床常见症状之一，也是推拿科的常见病和多发病之一。

一、概念：

1、腰部：是指躯干后侧，由肋下缘至臀部之间的一段。

2、腰痛：是指以腰部疼痛为主要症状的一种病证。表现为腰部的一侧或两侧疼痛,

或疼痛向一侧下肢放射。

临床上腰痛常与下肢痛并见，故有时称腰腿痛。它是一个临床症状群，而不是疾

病的诊断名（病名）。

二、中医对腰痛的认识：

《景岳全书》论腰痛：“腰痛证由有五辨：一日阳虚不足，少阴肾衰。二日风痹

风寒湿着腰痛。三曰劳役伤肾。四曰坠堕损伤。五曰寝卧湿地。……:《证治汇补》:

“腰痛有风、有湿、有寒、有热、有瘀血、有气滞、有挫闪，皆标也。肾虚，其本

也。”

中医认为腰痛，是由于：1、感受寒湿。2、感受湿热。3、肾体亏虚：①先天不

足；②后天过劳。4、气滞血瘀：外伤、跌仆等。

腰为肾之府，肾又主骨，因此腰痛皆与肾有关。

三、现代医学对腰痛的分类：

（一）、按病因分类：

1、非脊柱性腰痛：

①内脏反射性腰痛：原发病部位在肾、女性生殖器官、前列腺、胰腺、腹膜后肿瘤

等。

②神经性腰痛：由于脊髓、脊神经根、神经干、脊膜的炎症或肿瘤等。

③血管性腰痛：由于腹主动脉瘤、腰腿动脉供血不足等。

④软组织损伤性腰痛：腰部肌肉、筋膜、韧带劳损、撕裂或无菌性炎症等。

⑤原因不明性腰痛。

2、脊柱性腰痛：

①先天性畸形：腰椎能化或能椎腰化、隐性腰或舐椎裂、椎弓崩裂、椎间小关节不

对称（以上先天性因素影响腰椎的稳定性，容易造成腰部软组织损伤而致腰痛）。

②损伤性：腰椎和小关节扭伤错位、滑脱及骨折。

③炎症性：腰椎结核、骨髓炎、类风湿性脊柱炎、舐骼关节炎等。

④骨肿瘤：原发性、继发性腰椎肿瘤。

⑤老年性退行性变：增生性脊柱炎、老年性骨质疏松症等。

⑥营养或代谢障碍性疾病：各种腰椎的软骨病。

⑦姿势不良性：腰椎后突、前突、侧突等畸形。

⑧内分泌失调性疾病：甲状旁腺功能亢进、脊柱纤维异样增殖症、畸形性骨炎等。

（二）、按病变部位分类：

1、腰部软组织病变：如肌肉、韧带、筋膜等的急慢性损伤。

2、椎间盘病变：如腰椎间盘突出症。

3、腰部关节炎：如创伤性关节炎、增生性关节炎、强直性关节炎等。

4、腰椎骨本身病变：如骨折、结核、肿瘤、骨质疏松症等。

5、内脏器质性病变：如肾炎、肾结石、盆腔炎、子宫肌瘤、胰腺癌等。

注：对第1、2、3点引起的腰痛可推拿治疗。对第4、5点引起的腰痛不能推拿治

疗。

四、腰部的解剖和生理：

腰部的组织、结构相对颈部而言，要简单得多，且无重要结构。

1、腰椎：共有5个，其生理曲线为前凸。

①构成：包括椎体、椎弓根和椎弓板（横突、棘突等）。

②特点：A、第三腰椎的横突最长，易发生形成L3横突综合症。

B、下腰部比上腰部的活动范围及频率要大、要高，因此腰部的病变多见于

下腰部，如骨质增生、椎间盘突出、椎体滑脱等。

C、腰椎的棘突与同位椎体平齐（处于同一水平面上），第四腰椎的棘突与

骼峭的最高点平行，因此可作为骨性标志。

2、韧带：椎体前面有前纵韧带，椎体后面有后纵韧带，两侧有关节囊韧带，连接每

节棘突的有棘上韧带和棘间韧带，上、下两个椎板之间有黄韧带。黄韧带构成椎管

的后壁，其增厚可形成腰椎管狭窄症，腰椎管狭窄可压迫或挤压终丝、马尾，引起

相应的症状。

临床上常见黄韧带增厚、变粗，棘上韧带和棘间韧带劳损。

3、椎间盘：由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。

它可以缓冲外力对脊柱的冲击和震荡，是一个具有流体力学性能的结构。其上

下的最外层是透明的软骨板，与椎体的骨组织直接相连。其内为弹性纤维组成的纤

维环，纤维呈环形交叉排列。中间的核心是髓核，为胶状物质，具有流体的特征，

内含水分80%。，由于它被包藏于一个密闭的纤维环内，因而只能变形而总体积不变。

4、脊髓：由于脊髓比脊柱短，成人椎管内在第一腰椎以下无脊髓，脊髓的腰节（段）

约对应第10、11胸椎体，舐尾节约对应第12胸椎和第1腰椎体。

由于第1腰椎以下无脊髓，而马尾又浸泡在脑脊液中，所以临床常在第3、4

腰椎棘突间隙作腰椎穿刺，这样既不会刺伤脊髓，也不易刺伤马尾神经。

5、肌肉：在舐部的上方与腰部最大的肌肉是能棘肌，位于腰椎的两侧。前面为骼腰

肌，横突旁为腰方肌。此外还有上腰部两旁的背阔肌和下后锯肌，以及两胁部的腹

横肌、腹内斜肌、腹外斜肌。这些肌肉的扭拉伤均可引起腰痛。

腰筋膜分前、中、后三层，前层覆盖于腰方肌的前面，起自腰椎横突的前面和

椎体的基底部。中层附着于横突端，向上附于末根肋骨，向下附着于骼崎。后层最

厚，向上与胸部深筋膜相连，在能棘肌后形成一坚韧的被膜，附着于棘突和棘上韧

带。在舐棘肌外缘，前、中、后三层相连形成腹横肌腱膜。

6、腰能角：婴儿初生时，能椎与其他脊椎基本在一条直线上，以后随着年龄的增长,

舐骨的倾斜才逐渐形成，这一倾斜角称为腰舐角。一般用舐骨上平面与水平面间的

角度来表示，正常腰能角为30〜40度。

五、腰痛的检查法：

一般包括体检、影像学检查（X线、CT或MRI）、化验等检查。女性患者必要时

须做妇科检查。必要时须做腹部触诊和肛门指检以明确腰痛产生的来源。

1、体检：包括对姿势、步态、腰部活动度、压痛点和神经系统等检查。最好按站

位、坐位、仰卧位、侧卧位和俯卧位循序进行。

①站位检查：主要对姿势、步态、腰部活动度的检查。

A、步态：有否跛行（腰突症）、慌张步态〜碎步（震颤麻痹）。

B、姿势：患者端正站立，二足并拢，髓、膝关节伸直，检查腰椎的生理曲线是

否有变化，骨盆、臀部是否对称。

C、腰部活动度：目测腰部前屈、后伸、左侧弯、右侧弯、左旋转和右旋转的度

数，并做记录。

②坐位检查：

A、让患者做腰椎的前屈、后伸及左、右侧弯和左、右旋转等活动。

若病变在腰能关节以上，这些活动受限制与站位相同。

若病变在舐骼关节，则因骨盆被固定，活动幅度比站位时增大。

B、对腰部活动度的观察，不受下肢畸形或病变的影响。

③仰卧位检查：

可检查：直腿抬高试验、加强试验、“4”字试验、屈颈试验、挺腹试验、母趾

背伸试验、母趾跖屈试验、腱反射检查，下肢痛、触、温觉检查，下肢肌萎缩的测

星.o

④侧卧位检查：

可检查：骨盆挤压试验、骼外展肌肌力试验、阔筋膜张肌牵展试验等。

⑤俯卧位检查：

可检查：梨状肌紧张试验、跟臀试验、后伸试验、找压痛点等。

2、影像学检查：

①X线检查：A、平片检查：包括正位、侧位及左右斜位片。B、造影检查：椎管造

影。

②CT或MRI。

3、化验室检查：

尿常规、血沉、抗“0”、类风湿因子、肾功能等。

4、B超：排除肾结石、胆结石、胆囊炎及妇科炎症等疾病。

第五节急性腰扭伤

一、概述：

1、定义：是指腰能、能骸及腰背两侧的肌肉、筋膜、韧带、关节囊及滑膜等软组织

的急性损伤，从而引起腰部疼痛及活动受限的一种病症。俗称“闪腰”、“岔气”。

2、好发人群：多发于青壮年体力劳动者，长期从事弯腰工作的人和平时缺乏锻炼、

肌肉不发达者。

3、预后：如治疗及时，手法运用恰当，疗效极佳。若治疗不当或失治，可致损伤加

重而转变成慢性腰痛。

二、解剖：

腰部脊柱是一根独立的支柱，其前方为松软的腹腔，附近只有一些肌肉、筋膜

和韧带等软组织，而无骨性结构保护，既承受着人体二分之一的重力，又从事着各

种复杂的运动，故腰部在承重和运动时，过度的负重、不良的弯腰姿势所产生的强

大拉力和压力，容易引起腰段脊柱周围的肌肉、筋膜和韧带损伤。

腰背部的扭伤多发生在腰舐、舐骼关节和腰背两侧舐棘肌。腰能关节是脊柱运

动的枢纽，舐骼关节则是连接躯干和下肢的桥梁，腰部两侧的肌肉和韧带是维持脊

柱稳定的重要因素。

腰背部的肌肉一般分为浅、深两层。

(-)浅层：主要有斜方肌和背阔肌(均为三角形阔肌)。

(-)深层：包括由浅至深的舐棘肌、横突棘肌和深层短肌。

舐棘肌：为腰背部最强厚的伸肌，主要作用是后伸躯干和维持直立，一侧舐

棘肌收缩也可侧屈躯干。

在站位和坐位时，躯干无论位于何种姿势，腰背部肌肉都处于收缩状态，以抵

抗重力。

三、病因病机：

腰部急性损伤，多因突然感受暴力所致，或由于腰部活动时姿势不正确，用力

不当，或用力过度，或搬运抬扛重物时，肌肉配合不协调，以及跌仆闪挫，使腰部

肌肉、韧带受到剧烈地扭转、牵拉等，均可使腰部受伤。

四、临床表现：

1、症状：①腰部疼痛：腰部因损伤部位和性质不同，可有刺痛、胀痛或牵扯样

痛。疼痛一般较剧烈，部位较局限，且有局部肿胀，常牵掣臀部及下肢疼痛。②活

动受限：腰不能挺直，俯仰转侧均感困难，甚至不能翻身起床、站立或行走，咳嗽

或深呼吸时疼痛加重。

2、体征：①局部压痛：伤后多有局限性压痛，压痛点固定，与受伤组织部位一

致。②腰部肌肉痉挛：多数患者有单侧或双侧腰部肌肉痉挛，多发生在舐棘肌、腰

背筋膜等处。这是疼痛刺激引起的一种保护性反应，站立或弯腰时加重。③脊柱侧

弯：疼痛引起不对称性的肌肉痉挛，可改变脊柱正常的生理曲线，多数表现为不同

程度的脊柱侧弯畸形，一般是脊柱向患侧侧弯。疼痛和肌肉痉挛解除后，此种畸形

可自行消失。

五、诊断依据：

1、有腰部扭伤史，多见于青壮年。

2、腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立或行走，常保持一定

强迫姿势，以减少疼痛。

3、腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理

弧度改变。

六、鉴别诊断：

本病应与腰椎骨折、慢性腰肌劳损、退行性脊柱炎及腰椎间盘突出症等鉴别。

七、治疗：

1、治疗原则：舒筋通络，活血化瘀，消肿止痛。

2、取穴及部位：肾俞、命门、腰阳关、大肠俞、环跳、委中等穴。腰

部和臀部。

3、手法：滚、按、揉、弹拨、掌按、扳、拍、擦法等。

4、操作方法：腰部手法常规操作。

八、注意事项：

1、减少腰部活动，卧板床休息，以利损伤组织的修复。

2、注意局部保暖。

思考题：

1、急性腰扭伤的定义和诊断依据？

2、急性腰扭伤如何推拿治疗？

第六节慢性腰肌劳损

慢性腰肌劳损或称“腰背肌筋膜炎”、“功能性腰痛”等。主要指腰背部肌肉、

筋膜、韧带等软组织的慢性损伤，导致局部无菌性炎症，从而引起腰背部一侧或两

侧的弥漫性疼痛，是慢性腰腿痛中常见的疾病之一，多见于青壮年，有时外伤史不

明显，常与职业和工作环境有一定关系。

一、解剖生理：见急性腰扭伤。

二、病因病机：

1、慢性劳损：慢性腰肌劳损是一种积累性损伤，主要由于腰部肌肉过于疲劳，

如长时间的弯腰工作，或由于习惯性姿势不良，或由于长时间处于某一固定体位。

2、急性损伤之后未得到及时正确的治疗，或治疗不彻底，或反复多次损伤，致

使受伤的腰肌筋膜不能完全修复。

3、先天性畸形：如隐性舐椎裂、腰椎舐化或能椎腰化。

4、风寒湿邪侵袭：可妨碍局部气血运行，促使和加速腰背部肌肉、筋膜和韧带

紧张、痉挛而变性，从而引起腰痛。

三、临床表现：

1、症状：①腰部疼痛：长期反复发作的腰背部疼痛，呈钝性胀痛或酸痛不适，

时轻时重，迁延难愈。休息、适当活动或经常改变体位姿势可使症状减轻。劳累、

阴雨天气、受风寒湿影响则症状加重。②腰部活动：腰部活动基本正常，一般无明

显障碍，但有时有牵掣不适感。不耐久坐、久站，不能胜任弯腰工作，弯腰稍久，

便直腰困难。常喜双手捶击，以减轻疼痛。

2、体征：压痛点：腰背部压痛范围较广泛，压痛点多在舐骼关节背面、舐骨背

面和腰椎横突等处。轻者压痛多不明显，重者伴随压痛，可有一侧或双侧舐棘肌痉

挛僵硬。

3、X线检查：除少数可发现腰能椎先天性畸形和老年患者椎体骨质增生外，多

无异常发现。

四、诊断依据：

1、有长期腰痛史，反复发作。

2、一侧或两侧腰能部酸痛不适，时轻时重，缠绵不愈。休息后减轻，劳累后加

重。

3、一侧或两侧舐棘肌轻度压痛，腰腿活动一般无明显障碍。

五、鉴别诊断：

1、增生性脊柱炎：腰痛主要表现为休息痛，即夜间、清晨腰痛明显，而起床活

动后腰痛减轻。脊柱可有叩击痛。X线检查可见腰椎骨钙质沉着和椎体边缘增生骨

赘。

2、陈旧性腰椎骨折：有外伤史，不同程度的腰部功能障碍。X线检查可发现椎

体压缩或附近骨折。

3、腰椎结核：有低热、盗汗、消瘦等全身症状。血沉加快。X线检查可见腰椎

骨质破坏或椎旁脓肿。

4、腰椎间盘突出症：有典型的腰腿痛伴下肢放射痛，腰部活动受限，脊柱侧弯

和腱反射异常，皮肤感觉障碍等神经根受压症状。

六、治疗：

1、治疗原则：舒筋通络，温经活血，解痉止痛。

2、取穴及部位：阿是穴、肾俞、腰阳关、大肠俞、委中、承山等穴。腰臀

部。

3、主要手法：滚、按、揉、弹拨、掌按、扳、拍、擦法等。

4、操作方法：腰部手法常规操作。

七、注意事项：

1、注意姿势正确，尽可能变换体位，勿使过度疲劳。

2、宜睡硬板床休息，腰部保暖。

3、加强腰背肌肉锻炼。

思考题：

1、慢性腰肌劳损的定义和诊断依据?

2、慢性腰肌劳损如何推拿治疗？

第七节退行性脊柱炎

退行性脊柱炎又称肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎、老年性脊柱炎、脊椎骨关节

炎等。是指椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病

变。以椎体边缘增生和小关节肥大性变化为其主要特征。

本病好发于中年以后，男性多于女性，长期从事体力劳动者易患此病。骨质增

生多见于颈椎和腰椎。

注意：如X片上有骨质增生，且有临床症状时才算病。如无临床症状，那只是

一种生理现象，不能算病（诊断为病）。

一、病因病机：

1、内因：退行性变是发生本病的主要原因。椎体边缘增生与椎间盘退变有着密切的

联系，也与年龄、压力及创伤有关。腰椎间盘在人体直立时是负重最大，活动最多

的地方，在日常生活和劳动中受到损伤的机会较其它组织为多。加之椎间盘缺乏直

接的血液供应，故损伤、退变后修复较慢。椎间盘退变后，失去其固有的弹韧性，

厚度变薄，椎间隙变窄，从而减弱了椎体对压力的抵抗，椎体和小关节不断受到震

荡、冲击和磨损，因而渐渐产生了骨刺。

2、外因：损伤和劳损是导致本病的外部因素。由于腰部长期负重和过度活动，因此,

损伤和劳损机会增多，进一步加速椎间盘退变，弹性减弱，同时引起周围韧带松弛,

关节不稳定，导致椎体不断受到创伤刺激，日久形成骨刺。

骨刺发生的部位，多在脊柱生理曲度的凹侧，这是由于杠杆力学作用。骨刺的

产生一般与年龄增长成正比，年龄愈大，增生愈严重。所以，压力和重力对骨刺的

产生有密切关系。压力可能是引起骨刺的主要因素，骨刺则是椎体对于压力的反应,

是骨组织对压力所产生的代偿性产物。

中医认为本病是因人过中年，肾气亏虚（腰为肾之府，而肾又主骨，肾虚引起

骨质增生），加之感受风寒外邪，邪气留滞经络，或外伤，使得气血瘀阻，血脉凝涩

不通所致。

二、临床表现：

1、症状：①患者多为40岁以上的体质肥胖者，有长期从事弯腰劳动和负重的工

作史或有外伤史，起病缓慢。②早期症状典型，患者常感腰背酸痛不适，僵硬板紧,

不能久坐、久站，晨起或久坐起立时症状较重，稍加活动后减轻，但过度活动或劳

累后加重。③腰部俯仰活动不利，但被动运动基本达到正常。④急性发作时，腰痛

较剧，且可牵掣到臀部及大腿。若骨刺压迫或刺激马尾神经时，可出现下肢麻木无

力、感觉障碍等症状。

2、体征：①腰椎生理曲度减小或消失，甚或出现反弓。②局部肌肉痉挛，有轻度

压痛，一般无放射痛。③下肢后伸试验常呈阳性。直腿抬高试验一般可接近正常。

3、影像学检查：X片可见椎体边缘有不同程度增生，或有椎间隙变窄，生理弧度

改变。

三、诊断依据：

1、好发于中年以后，多见于体力劳动者，男性多于女性。

2、腰部僵硬酸痛，不能久坐，疲劳后尤甚。

3、X片示：腰椎骨质增生，腰椎生理弧度减弱或消失、变直

四、鉴别诊断：退行性脊柱炎与强直性脊柱炎鉴别表

退行性脊柱炎强直性脊柱炎

1、多在40岁以上多在40岁以下

2、脊柱活动一般不受限脊柱强直出现较早

3、椎体轮廓清晰椎体模糊呈竹节性改变

4、椎体边缘有骨唇变化无

5、小关节间隙清楚关节间隙模糊

6、舐骼关节一般正常舐骼关节首先受累

7、血沉、抗“0”正常急性期均增高

五、治疗：

1、治疗原则：舒筋通络，行气活血，解痉止痛。

2、取穴及部位：阿是穴、肾俞、命名、腰阳关、腰夹脊、委中、阳陵泉、承山等穴。

腰部。

3、主要手法：滚、按、揉、弹拨、掌按、扳、拍、擦法等。

4、操作方法：腰部手法常规操作。

六、注意事项：

1、避风寒，卧硬板床，适当进行腰部功能锻炼。

2、劳动时腰部宜用腰围固定，以保护腰椎的稳定性。

思考题：

退行性脊柱炎的诊断依据及如何推拿治疗？

第八节腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症又名“腰椎间盘纤维环破裂症”，简称腰突症。它是推拿科的常

见病和多发病，且发病率较高，约为门诊腰腿痛患者的20%。左右，占住院腰腿痛患

者的90%。以上。本病给患者造成很大的痛苦，严重影响其工作和生活。对多数患者

来说，推拿的疗效很好，这已被医务界所公认。

一、概述：

1、定义：是指腰椎间盘发生退行性变之后，因外力或过劳等因素致纤维环部分

或全部破裂，连同髓核一并向外突出，压迫神经根或脊髓，引起腰痛和一系列神经

症状者。

2、发病年龄：多见于青壮年，好发于20〜50岁之间的体力劳动者。儿童及老

人少见。男性多于女性。

3、好发部位：临床上以L4〜5和L5S1之间的椎间盘最易发生病变，其次是L3〜

4oL1〜2、L2〜3很少见。

4、治疗：分手术治疗和非手术治疗。保守治疗中以推拿的疗效为最好。西医主

张手术，但手术的成功率较低，且留下很多后遗症，故以保守治疗为主，万不得一

才考虑手术。

二、解剖及生理:

椎间盘是椎体之间的连接部位，除第1、2颈椎之间，能椎和尾椎之间无椎间盘

外，其余椎体之间均存在，成人共有23个椎间盘。

椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，它是一个富有弹性的软垫，它和

脊椎后关节构成脊柱运动的基础，同时可承受压力、缓冲震荡。

1、椎间盘的组成、结构：

①髓核：是一种灰白色富有弹性的胶状体。其主要成份为水：青少年占90%。、

18岁占80%。、成人占70%。。由于外力的作用，可发生形状的改变，但总的体积不

变。

②纤维环：为呈环形交叉排列的纤维软骨，前宽后窄，围绕在髓核的周围。纤

维环坚而韧，可防止髓核向外突出。

③软骨板：构成椎间盘的上、下壁，有半渗透膜的作用，通过软骨板所交换的

液体，可维持纤维环和髓核的营养。

一个椎间盘的厚度约占椎体的1/5〜1/4。所有椎间盘厚度的总长约占脊柱的

1/4〜1/3。

髓核、纤维环和软骨板的共同特点：A、生长发育期：20岁以前。B、成熟期：

20〜30岁。C、退变期：30岁以后。

前纵韧带：为人体中最长的韧带，形宽而厚，不易断裂，与椎体结合紧密，与

椎间盘结合较松。它的作用是限制脊柱过分后伸。

后纵韧带：它较前纵韧带狭窄，与椎体结合较松，与椎间盘结合紧密。它的作

用是限制脊柱过分前屈。后纵韧带自第一腰椎平面以下，逐渐变窄，至第五腰椎和

第一舐椎之间，宽度只有原来的一半。而腰舐部又是承受动、静力最大的部分，这

就造成了自然结构方面的弱点，一旦受到外力或暴力的作用，髓核易向后方突出。

2、椎间盘的功能:

①承担并均匀传布椎体之间的压力。

②减轻脊椎之间的震荡和冲击。这对于保护中枢神经起着一定的作用。如手术

摘除椎间盘，则很容易造成压缩性骨折和椎体滑脱。

③保持脊柱的弹性和稳定性。

④可起到类似关节的作用。使人可进行低头、弯腰等活动。手术后则活动受限,

活动范围、幅度都将减小。

三、病因、病理：

（一）内因：

1、椎间盘本身退行性变或椎间盘有发育上的缺陷：椎间盘随年龄的增长，可有

不同程度的退变。至30岁以后，退变明显开始，加之椎间盘缺乏血液的供应，修复

能力较差，而且在日常生活和劳动中，由于负重和脊柱运动，椎间盘经常受到来自

各方面的挤压、牵拉和扭转等作用，因而容易使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、

弹力下降，致脊柱内外力学平衡失调，稳定性下降，最后因外伤、劳损、受寒等外

因导致纤维环由内向外破裂。这是本病发生的主要原因。

2、解剖结构上的弱点：有以下三个方面：①前纵韧带较强，后纵韧带较弱，其

宽度在下腰部逐渐减少，到腰舐关节时，宽度仅及上部的一半。②身体前屈的幅度、

频率明显大于后伸，由于后纵韧带经常受到牵拉，因此很容易造成后纵韧带损伤。

③腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，腰能部承上启下，是活动较频繁的部位，同时

又是承受动、静力最大的部分。故纤维环破裂，髓核易向后方两侧突出。

（二）外因:

1、损伤：由于纤维环的修复能力较差，一旦受到损伤，则不易愈合。一次损伤

一点，两次损伤加重，……之后在不断的活动和挤压下使纤维环逐渐破裂，髓核即

突出，形成本病。故本病的发生是一个慢性的过程。

2、过劳或劳损：由于腰部的肌肉、韧带、肌腱等组织长期过度疲劳或慢性劳损,

使得它们对腰椎及椎间盘的保护作用减弱，造成椎间盘不稳，这时髓核就容易突出。

3、受寒、受湿：风寒湿可使腰部肌肉紧张或痉挛，并产生疼痛。由于腰肌紧张、

痉挛就增加了对椎间盘的压力，使得髓核容易突出。同时腰痛亦必影响腰部的正常

体位，如驼背、侧突等，体位不正使得椎间盘受压不均匀，亦容易使髓核突出。

从以上三个外因可以看出，损伤是直接作用于椎间盘，过劳或劳损、受寒、受湿

则是间接作用于椎间盘，使得髓核突出，压迫神经根或脊髓，引起腰腿痛症状。不

论直接，还是间接，本病的发生、形成都是一个慢性损伤的过程。

四、病理分型：

（一）根据髓核突出的方向，分为三种类型：

1、向后突出：一般所指的椎间盘突出，实际上皆属于此种类型，为三型中最常见者。

2、向前突出：一般不会引起临床症状，故无实际临床意义。

3、向椎体内突出：是髓核经过己闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成环状缺

口，此型多发生于青年期。

（二）根据髓核向后突出的部位不同，分为三型：

1、单侧型：临床最为多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧。

2、双侧型：髓核自后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压迫。

3、中央型：髓核自后中部突出，一般不压迫神经根，而只压迫下行的马尾神经，引

起鞍区麻痹和大小便功能障碍等症状。

（三）根据纤维环破裂的程度，分为三型：

1、隐藏型（幼弱型）：为纤维环不全（少部）破裂，其外层尚保持完整，髓核突出

较少。如能适当休息，髓核完全可以回纳，破裂纤维环也可能得到愈合。

2、突出型（移行型）：纤维环裂隙较大，但不完全破裂，髓核突出较多。此型可转

化为破裂型，也可经手法复位而治愈。

3、破裂型（成熟型）：纤维环完全破裂，髓核全部突出。突出物可与神经根发生粘

连。此型回纳比较困难。

五、临床表现：

(-)症状：

1、腰部疼痛：多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻

重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便时用

力，均可使疼痛加剧。

2、下肢放射痛：一侧下肢坐骨神经分布区出现放射痛。疼痛由臀部开始，逐渐放射

至大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。

3、腰部活动障碍：腰部各方向活动均受限，尤以后伸和前屈为甚。

4、腰脊柱侧弯：多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯，侧凸的方向可以表明突出物和

神经根的位置关系。①如突出物位于神经根的腋部，脊柱为了使神经根躲开突出物,

乃凸向健侧。②若突出物位于神经根的上方，则脊柱凸向患侧，以避开突出物对神

经根的压迫。

5、主观麻木感：病程较久者，常有主观麻木感。多局限于小腿上外侧、足背或足跟。

中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。

6、患肢温度下降：患肢感觉发凉，怕冷。有的足背动脉搏动亦减弱，此乃交感神经

受刺激所致。

(二)体征：

1、腰脊柱姿势改变：腰椎生理弧度减小或消失，甚至反弓。腰脊柱侧弯。

2、压痛点：在L4、L5或L5、S1棘突间隙和棘突旁常有明显压痛，用力按压或叩击

痛处时，可引起下肢放射痛。且在环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴处常有不同程度

的压痛。

3、特殊检查：

①直腿抬高试验阳性。

②加强试验阳性。

③母趾背伸试验阳性，为L4〜5椎间盘突出。

④母趾跖屈试验阳性，为L5〜S1椎间盘突出。

⑤屈颈试验阳性。

⑥挺腹试验阳性。

⑦下肢后伸试验阳性。

4、腱反射检查：如患侧膝反射减弱或消失，为L3〜4椎间盘突出。如患侧跟腱反射

减弱或消失，为L5〜S1椎间盘突出。

5、皮肤感觉（痛觉）检查：如小腿上外侧及母趾根部感觉减退或消失，为14-5椎

间盘突出。如外踝部及足背外侧感觉减退或消失，为L5〜S1椎间盘突出。

（三）影像学检查：

X片示：腰脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变椎间隙可能变窄。另外可排除

骨肿瘤、结核、骨折等病变。

CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

六、诊断依据：

1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

2、常发生于青壮年。

3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏等）时疼痛加重。

4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动

受限。

5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试

验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，母趾背伸或跖屈力减弱。

6、X片示：腰脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨

质增生。

CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

七、鉴别诊断：

1、急性腰扭伤：本病与腰椎间盘突出症不同的是：无沿坐骨神经分布区的压痛，无

肢体感觉异样，无腱反射异常，直腿抬高试验及加强试验阴性。

2、慢性腰肌劳损：腰痛症状较轻，压痛点广泛、不固定，无下肢症状，影像学检查

基本正常。

3、梨状肌综合征：无腰痛及脊柱侧弯，梨状肌局部压痛明显，直腿抬高试验在60

度以前疼痛明显，超过60度后疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。