《常用的显微外科手术设备》

用的显微外科手术设备常

（一）放大镜与放大眼镜

1.额带式放大镜：额带式放大镜可以放大1.5〜2倍，常用的有1.5倍（焦距

166.7mm）,1.8倍（焦距138.9mm）0放大倍数越大，工作距离越小。放大8

倍时工作距离只有30nlm。额带式放大镜有三个问题：①随着放大倍数的增大，

工作距离缩短，立体感减弱，不能进行精细操作；②额带式放大镜会遮住从上面

或侧面来的照明光线，如在额带上安装照明电灯，可解决这个问题；③术者头部

的移动，必将导致手术工作距离的改变，使手术视野模糊，不宜用来施行长时间

的手术。此放大镜目前多不采用。

2.望远镜式放大镜：由一块负透镜和一块正透镜组成。术者可以通过眼镜旁

的横栏来调节瞳距，物镜可以通过旋进（出）来调焦距，以适应不同屈光度的术者;

放大倍数可以改变；在两放大镜中间装有光源，可以用于手术野照明。

（二）手术显微镜

手术显微镜有单人双目式、双人双目式、三人双目式等几种。复通术常用双

人双目式。手术显微镜由光学系统、照明系统、支架以及各种附加设备组成：

1.光学系统光学系统由物镜、双目镜筒、目镜、变倍器组成。

（1）物镜：物镜是一凸透镜，主要作用是会聚手术野的反射光。

（2）双目镜筒：有直式、斜式、直斜两用式3种，复通术常用斜式。镜筒主要作

用是使手术野物体在镜筒内成像，这个功能主要通过镜筒远端的会聚透镜完成。

（3）目镜：目镜的作用是将双目镜筒内形成的中间图像再予放大，目镜有6倍、

10倍、12.5倍、16倍及20倍等放大系数。一些手术显微镜的目镜都带有橡皮

眼罩，目的是让术者观看时不受侧面照人光线的干扰。对于视力不正常者，目镜

可以矫正屈光不正，范围为-8D至+8D,但对散光者却仍需用眼镜矫正。

（4）变倍器：手术显微镜上的变倍器有2种不同的变倍方式：分挡变倍和连续变

倍。分挡变倍器的放大倍率范围从0.4〜2.5倍，它具有结构紧凑、技术花费

少等优点；连续变倍器，又称无挡级变倍器，较分挡变倍器更为精密，可以使

0.5〜2.5倍整个放大范围内都有清楚的图像。

2.照明系统照明系统是手术显微镜中必不可少的，可装配在镜内或镜外。

（1）光源：光源由白炽灯泡或卤素灯泡提供，白炽灯泡常装配在显微镜内，并装

有防热滤镜；卤素灯泡可以装在显微镜内，通过冷光镜照明，也可以装在显微镜

外，通过导光纤维束引接到显微镜内。

（2）照明光路：有同轴照明和偏轴照明两种。同轴照明指光线经过集光器和主物

镜到达手术野，照明光路与显微镜光路同轴；偏轴照明指光线经过主物镜旁，斜

向照明手术野。

（3）照明方式：有内光源和外光源两种：

①内光源：光源安装在显微镜内，又可以分为两种情况：

一是照明光路与显微光路分开，照明光从物镜的中间射向手术野，照射方向基

本上与显微镜同轴；

二是从光源射出的光线借用大物镜照向手术野，照射方向与显微镜同轴。

②外光源：也可以分两种情况：一是光源附装在显微镜上，可以以显微镜为轴

心作360°旋转，照射方向与显微镜不同轴；二是光源装在立柱上，通过导光纤

维连到显微镜内，照射方向与显微镜同轴。

3.支架系统依据安装和放置方式不同分为台式、落地式、天花板或墙壁安装式

和平衡式。

4.附属装置包括助手镜（供同时操作者使用）、参观示教镜（供手术参观者用）、

手术专用坐椅、记录装置（可以用于照相、摄像等）等。

二、输卵管复通术中常用的显微器械

（一）显微外科器械的一般要求

显微外科手术由于操作精细，对器械的质量、精度要求很高，并且还须便于操作。

由于绝大多数操作依靠手指的旋转来完成，因此显微外科器械都应当有弹簧式把

柄，减轻术者手的疲劳。{如有问题请与我们联0370-8555222}

器械柄部常做成圆形，使手术器

械能沿其纵轴转动；柄上有花纹,

使握持更稳固。（二）常用的显微

外科器械（图4—1、图4—2）

H4-1常用显微0械

图，2林”掩针科无齿垢血”

1.显微镜显微镜均为无齿镶，且镶尖咬合面无刻纹。无刻纹主要是避免缝

线被刻纹挂断，同时术后也容易清洗干净。镜尖必须很精细，镜尖的两侧边缘不

能有棱角和粗糙面，对合面合拢后不留任何缝隙镶柄为圆柱状，便于术者使用时

旋转动作，使操作更为平稳。镶柄内侧有定位销，可防止镶尖偏错，使镶尖对合

更为准确。镣柄外侧缘有粗齿花纹以增加摩擦，使术者稳固执捏。镇长一般为

12-15.5cm,一般显微外科手术使用的显微镣镜尖合拢时，接触面长度必须为

5〜10mm,宽度为0.3mm。有的医师喜欢用珠宝镶子，因为珠宝镶基本上符合上

述要求，且价格更低。

(1)握持方法：为了使手术动作更为准确而稳固，尽可能减少操作时的震颤，宜

用三指或四指执笔式执捏，如图(图4—3)：

(2)显微镶在复通术中的用途：

①协助持针：在用持针器持针时，

应用显微镜帮助持针器将缝针持于

所需部位及方向。

②协助缝合：由于显微外科手术操

作要求对组织轻柔，显微外科镶不用于夹持血管组织。在输卵管吻合术中，显微

镜的夹持对输卵管组织的损伤不大，不影响术后通畅率。因此吻合时可用显微镜

夹持输卵管协助进针、夹针、出针；也可用显微镶插入管腔，管腔抵住，以协助

缝合。

③协助打结：既可协助持针器打结，又可用来夹线打结。

2.显微持针器普通的小持针器已不能夹持显微针线，因此必须用特制的显

微持针器。显微持针器与普通持针器相比，其后部没有齿牙交锁扣，避免夹持和

松开时的弹跳震动，使组织损伤和针线滑落。同时，显微持针器的咬合面不带刻

纹，避免挂断线。显微持针器有直型和弯型两种，如图示：针持长度14〜16cm,

持针部分薄而窄，避免使细小的缝针夹断或变形；柄部为圆柱型，柄内侧有定位

销防止偏错；柄外侧有粗齿花纹以利稳固持捏；其后部装有弹簧片可灵巧开合。

（1）执捏方法：执捏方法有两种：①用拇指指腹与中指、无名指屈侧相对握

持，将持针器握持于掌心，示指则伸出支撑持针器柄部前方，缝合时手指协同做

微小旋转动作，使缝针顺其弧度贯穿组织（图4—4）。②执笔式执捏：用拇指、

示指、中指以执笔姿势将显微持针器稳固斜握于指间于虎口上。这种执捏方式主

要用于夹捏缝线打结时（图4-5）o以上两种执捏方式贯穿手术缝合全过程。

明+4无扣持针用I持手法⑶储储肌展常用方法）图品5显微持针器执笔式握持方法

（2）作用：显微持针器在手术中的主要用途是持针、施行缝合和持线打结。

3.显微手术剪或眼科剪在复通术中，较大范围或管腔瘢痕组织的修剪多用

眼科剪完成。组织的锐性分离亦可用眼科剪进行。由于其长度短，使用受到一定

的限制。眼科剪执捏方法同普通外科用剪方式，右手执剪。显微剪的长度在12〜

16cm之间，顶端不像普通外科剪刀那样钝圆，而是尖锐的或尖而略钝的。剪柄

采用圆柱形，便于手术者向各个方向转动。剪尾有弹簧片，使开合灵巧。剪叶有

直型、弯型2种。

执捏方法为：多用执笔式执捏，左右手都能执捏。

主要用途为：显微剪在复通术中主要用于剥离组织和修剪输卵管、剪线（主

要是剪吻合输卵管的可吸收线，应避免剪普通丝线，以免损坏剪刀刀刃）。

4.微型双极电凝器在显微外科手术中，毛细血管的出血不易结扎止血，若

采用单极电凝器电凝，会产生更为广泛的烧灼伤。因此，需采用特殊的双极电凝

器止血。微型双极电凝器由一个发生器和双极电凝镶组成，发生器可以产生

500-1000kHz的高频电流，电凝两极由两片镶子叶分担，镶尖宽度为0.3mm,

镶尖内侧面光滑无刻纹。使用微型双极电凝器，对组织破坏范围很小，不引起主

要血管的损伤。

使用方法为：用镶尖轻轻接触出血点，停留时间不能长，也不能用镶尖大块

地抓取组织。

5.显微外科缝合针线由于显微外科缝线要求直径细、强度高、平滑性好,

天然纤维制备的缝线难以符合这些要求。目前普遍采用合成材料制成的缝线。合

成纤维制成的缝线具有抗张强度高、质量均匀纯净、组织反应小等特点，适合显

微外科手术。此类缝线多为不可吸收性。在显微外科中，由于针线均微小，在缝

针上做出像普通外科缝针那样的针眼也很困难，同时，手术中也不能像普通外科

那样临时穿线。因此，显微缝线都紧密衔接于缝针上，衔接处平整牢固，即所谓

“无损伤缝合线”。

显微外科用的缝针一般为弯针，针的弯度通常用圆周分为八份，看弯针占圆

周的八分之几,并以此来表示针的规格。常用的针有3/8圆周的和1/2圆周的、

1/4圆周的三种。由于3/8圆周针较易操纵，国产显微带针缝线多为3/8圆

周。缝针的长度与直径有关，直径越小，长度也越短。国产显微缝合针体都为圆

形，防止对组织产生过度损伤。显微外科缝合还有单针和双针之分，如果一根缝

线两端带针即双针，一端带针即单针。

国产缝合针线基本上以缝线粗细来定规格，同一规格的缝线，针粗、针长、

线长都是恒定的，针都是3/8圆周的圆针。

在显微外科手术中，缝针粗细的选择主要根据所需缝合的组织大小、性质而

定。吻合输卵管常采用8-0或9-0的无损伤缝合线缝合粘膜与肌层，5-0或7-0

的缝线缝合浆膜层和输卵管系膜。

（三）显微器械的保养

由于显微手术的特殊性和器械的精细性，要求妥善保养。每次使用前应仔细

检查，查看器械是否损坏，是否符合手术需要，如器械的光洁度、抛光是否均匀，

有无划痕、麻点、锈斑，器械的松紧度，剪刀的剪绞功能，刀刃有无缺口，持针

器持针面是否能紧密合拢，是否能稳固夹针和夹线等等。如果不符合手术要求，

则应及时修理或置换。使用后应清洗干净，并用软布擦干，器械应避免与其他普

通器械或较硬的物体（如金属、石头）撞击，避免摔跌；不用时应放置在专用的盒

中，盒内有泡沫塑料，可防止碰撞。

在采用显微外科技术进行输卵管复通时，精密的显微器械可配合手术显微镜

和良好的显微外科手术技巧，大大提高手术成功率。但是，在无手术显微镜的情

况下，直视下使用精细的显微手术器械，也可使其复孕率高于使用普通手术器械

的复通术

一、麻醉特点和选择

（一）神经解剖

体表皮肤自腹部脐水平至耻骨联合之间，受脊神经胸10〜12和腰1所支配,

而盆腔内脏即子宫与附件，则受交感与副交感神经系统所支配。子宫体内运动神

经纤维主要来自脊髓的胸5〜10节段，从这里分出节前支，经交感神经节的节后

纤维,组成主动脉神经丛和腹下神经

丛,然后再组成神经丛,进入子宫体,

一旦阻断胸5〜10则子宫活动受到

抑制。子宫体内交感神经纤维是经盆

神经丛、腹下神经丛和主动脉神经

丛,经过胸11〜12节段向中枢传人,

一旦阻断胸11〜12,子宫感觉则受

抑制。了解上述神经分布后，可选择

合适的麻醉方法，阻滞上述感觉、运

动和有关交感、副交感神经纤维，以

取得良好的麻醉效果（图4-6）0

（二）麻醉基本要求和麻醉选择：

输卵管复通术的受术者，精神紧张、

思想负担重,应注意消除受术者的紧

图4-6脊神经在体表

的节段分布

张情绪，包括耐心的解释。选择合适的麻醉方法、合理使用辅助药物等。

由于该手术所涉及的子宫和附件，皆位于盆腔的深处，手术区显露有一定困

难，加之肠曲膨出干扰，可能会妨碍手术的进行。因此，对于麻醉，应具备良好

的镇痛与较好的腹直肌松弛效果。与此同时麻醉中力争血压相对平稳，避免造成

恶心、呕吐的诱因，对牵拉反射尽量采取有效措施，保持病人呼吸平衡，防止膈

肌上下过度移动。

麻醉的选择应根据受术者的状态、手术要求，选择合适的麻醉方法。常用方

法有腰麻、连续硬膜外麻醉、联合腰麻硬膜外麻醉、全身麻醉。

二、麻醉前准备和麻醉前用药

（一）麻醉查房：麻醉前必须了解病史，了解既往的麻醉史、手术史以及使用安

定、催眠、镇痛药和抗高血压药等情况；详细了解心肺肝肾等重要脏器的状态及

功能，对病人耐受麻醉与手术的能力作出恰当的估计。为防止呕吐和误吸，麻醉

前12h内禁食、4h内禁饮。

（二）麻醉前用药的目的

1.安定、镇静、镇痛、抗焦虑和消除恐惧，有利于麻醉的进行。

2.减少麻醉药的副作用及麻醉药的用量。

3.减少腺体分泌，利于保持呼吸道通畅。

4.消除一些不利的反射、特别是迷走神经引起的反射。

（三）常用药物

1.抗焦虑药：主要为苯二氮革类：具有镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑等作用。

2.催眠药有镇静、催眠、抗惊厥作用，并可预防局麻药的毒性反应，常用药物

为鲁米那纳0.1g术前30min肌注。

3.抗胆碱药：抑制多种腺体分泌及迷走神经反射。常用药物有：阿托品0.5mg

/次，术前30min皮下或肌肉注射；东蔗着碱0.3mg/次，术前30min肌注。

4.镇痛药：主要为阿片制剂，常用有吗啡或哌替嗟，由于有呼吸抑制，引起组

织胺释放和致呕吐作用，现已少作为术前常规用药。

三、常用局部麻醉药

（一）分类

1.酯类局麻药：常用的有普鲁卡因（procaine）、地卡因（dicaine）。

2.酰胺类局麻药：常用的有利多卡因(lidocaine)、布比卡因(bupivacaine)。

(二)局麻药的不良反应.

局麻药的不良反应主要有毒性反应和过敏反应，一旦发生，需及时处理，以

免造成严重后果。产生毒性反应的原因，大多是由于一次注入超限量局麻药或直

接注入血管，使血内浓度明显增高。也可由于病人的耐受性差，以及局麻药内未

加肾上腺素而吸收过快等所造成。

毒性反应的临床表现：常先有头晕、目眩、多语或躁动不安、寒战等。若体

内局麻药浓度继续升高，将出现意识不清、震颤、抽搐、心率增快、血压升高等;

继而出现呼吸抑制、心动过缓、血压下降，可致死亡。

为预防麻醉过程中毒性反应的发生，使用者应严格掌握局麻药用量，牢记所

用局麻药的一次最大剂量，力求操作正确，防止误入血管。一般局麻药中加入1：

20万肾上腺素，以减慢吸收。一旦发现中毒，应停止给予并对症处理。给氧和

维持呼吸；躁动不安者可用安定5〜10mg肌注；抽搐或惊厥者用2.5%硫喷妥

钠3〜4ml静注；仍不能缓解可静注肌松药司可林Img/kg；低血压需用输液和

麻黄碱或间羟胺等升血压；心跳骤停者立即行心肺复苏。

四、输卵管复通术的麻醉方法

(一)蛛网膜下腔阻滞

1.解剖与标志椎管起自枕大孔，下至舐管裂孔。其前方为椎体，两侧为推

弓根，后方为棘突和椎板。棘突借助韧带连接相邻两棘突间。外层为棘上韧带，

中层为棘间韧带较薄弱，里层为坚韧厚实的黄韧带，连接上位椎体的下缘和下位

椎体的上缘。｛如有问题请与我们联0370-8555222)

黄韧带由弹力纤维构成，穿刺针通过时可知其增加的阻力，穿过时有减压感，提

示进入硬膜外腔。穿破硬脊膜时又有突破感。

椎管内包含脊髓，后者由3层膜包围，由内向外分别为软脊膜、蛛网膜和硬

脊膜。脊髓在椎管内延长成柱状，在胎儿时其长度与椎管相同，但由于脊髓的生

长速度不同，出生时，脊髓的最下端终止于腰3水平，其尾端逐渐变细形成脊憧

圆锥，成年人一般不超过腰2椎体，通常止于腰1,而硬脊膜囊则终止于舐1~20

蛛网膜下腔位于软膜与蛛网膜之间，其范围由舐2水平的硬膜附着处向上至

脑室。此腔内含有脊髓、神经、脑脊液(CSF)和供应脊髓的血管。

CSF是无色透明的液体，充满蛛网膜下腔。约100〜150ml,脊髓段蛛网膜下

腔的容量为25〜35nli其pH值为7.4,比重（37℃）为1.003-1.0090

通过腰2〜5间隙的任何一个椎间隙作蛛网膜下腔阻滞，都比较安全。确定

穿刺点的方法：先找到左右两骼峭的最高点，通过这两点做一个设想的连线，则

这条线通常横过腰4和腰5椎间隙,此间隙通常就被选作蛛网膜下腔穿刺点（图

4-7)o

2.体位一般取侧卧位双膝关节屈曲并尽

量向胸部靠拢，下颌尽量向胸部屈曲，最大

限度地使脊柱弯曲（图4—8）。

IB*8硬膜外施席得和蛛网・下腔穿刺时的体位（右第卧位）

3.定位与消毒：两侧骼崎连线与脊柱

中线交会点及L4棘突或L3〜4棘突间隙，

图4-7脊柱

常选L2〜3、L3〜4或L4〜5棘突间隙穿刺。

选择合适的消毒液，进行大面积消毒，并保持脊麻用具的洁净。

4.穿刺有直入与侧入（旁正中穿刺法）2种方法（图4—9）

（1）直入法：在间隙正中进针：先用1%普鲁卡因在穿

刺点作皮丘及深层浸润。用22G腰穿刺针或新型脊麻穿刺

针如Sprotte和Whitacre针经皮丘刺入皮下，右手固定

针栓，左手固定针梗，保持针梗与背面皮肤垂直，徐缓推

进，仔细体会层次，针达黄韧带时阻力增大，穿过黄韧带

阻力骤然消失，伴有落空感。再推进，穿破硬脊膜与蛛网

膜时可能出现破膜感。拔出针芯见脑脊液自针内流畅滴

图4-9蛛网膜下腔穿刺

（1）直入法（2）侧入法

出，表示穿刺针进入蛛网膜下腔。为避免穿刺时组织嵌入针腔，进针时针芯一定

要留在针内。穿刺时出现异感，应立即退针，重新进行穿刺。

(2)旁正中穿刺法：用于因疼痛或棘间韧带骨化而致脊柱不能充分弯曲的病

人：在脊柱正中旁开1.5cm,稍偏向尾侧，穿刺针对准中线并稍向头侧刺入，

主要避开棘上韧带、经棘间韧带、黄韧带进入蛛网膜下腔。

如触及椎板，应调整进针方向，避开后再向头和内侧进针

(图4-10)o

5.注药根据手术要求，调整针口斜面，注入0.5%

丁卡因高比重溶液，勿超过10mg；当注入为0.5%或

图4-10蛛网膜下腔穿刺成功后脑脊液流出0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖溶液组成高比重溶液

时，勿超过15mg0放好病人体位，调整好麻醉平面，同时

周密观察病人血压、脉搏与呼吸变化，做好麻醉起效后病人情况变化的相应处理。

6.不良反应和并发症

(1)麻醉期间：

①血压下降：多出现在麻醉后15〜30min。往往是由于麻醉平面过高，交感

神经部分组织容量性血管扩张，静脉回心血量减少，心排量下降，导致出现心动

过缓和血压下降。处理方法有选快速输液200〜300ml补充血容量；可静注麻黄

素15mg,或抬高下肢，增加静脉回心血量；心率减慢者，可静注阿托品0.25〜

0.5mgo

②呼吸抑制：多为脊麻平面过高使呼吸肌运动无力或麻痹所致，病人常有胸

闷气短、说话无力、呼吸困难，甚至发绡等临床表现。处理方法有应尽早吸氧或

行辅助呼吸，保证通气量足够。如发生呼吸停止，必须立即用气管内插管行人工

呼吸同时支持循环，以免心跳骤停。

③恶心呕吐：其原因可能为低血压引起中枢性呕吐或手术牵拉刺激腹腔内

脏。若为麻醉平面过高所致可给予吸氧和提升血压，若为牵拉内脏引起，则应减

轻操作，令病人深呼吸，必要时给予氟哌利多5mg或阿托品0.5mg静注。

(2)麻醉后:

①头痛：较常见：头痛多发生在术后1〜3d。以坐、立位时加剧，平卧后减

轻。多位于枕部或顶部，女性多于男性，轻者3〜4d内缓解，重者可持续1周至

数周，伴有恶心呕吐、眼睛怕光等。处理方法为绝对卧床休息，输液补充液体；

口服镇静、镇痛药物，如安定、咖啡因、去痛片等；针刺太阳、印堂、大椎、昆

仑、风池、合谷等穴位。对顽固性头痛，可向硬膜外腔注入生理盐水或中分子右

旋糖酎20〜30ml,亦可向硬膜外腔注入自家血10mlo

②尿潴留：常见的并发症。一般是由于能神经阻滞后恢复较慢，膀胱逼尿肌

松弛而不能排尿。也与病人不习惯卧位排尿、切口痛影响排尿及术后膀胱位置改

变等因素有关。治疗可针刺或按摩三阴交、关元、中极等穴位，也可用下腹部热

敷或温水坐浴，必要时行导尿。

此外，偶有脊髓炎、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、马尾综合征等神经并

发症发生。重视无菌技术和操作轻柔即可预防。

7.禁忌证

(1)病人拒绝接受脊麻或完全不能合作者；

(2)穿刺部位有感染者；

(3)中枢神经系统、脊髓、脊神经根有可疑病变者；

(4)颅内高压；

(5)严重高血压、心功能不全、呼吸功能不全及体弱病人；

(6)脊柱严重外伤或脊柱畸形者。

(二)硬膜外阻滞麻醉

1.解剖与标志硬膜外间隙上起颅底枕骨大孔，下达尾部怅尾韧带，前界为

覆盖椎体和椎间盘的后纵韧带，后界为黄韧带、椎板的前面及关节突，两侧为椎

间孔和椎弓根。硬膜外间隙内含脂肪和丰富的静脉管、淋巴管。硬膜外静脉无静

脉瓣，与颅内静脉直接交通，也通过椎间孔与胸、腹部静脉相交通，还可通过舐

静脉丛与盆腔静脉相交通。硬膜外间隙在中线处最宽，两侧逐渐变窄。腰间隙为

5〜6mm,中胸部约为3〜5mm,下颈部更窄约1.5〜2.0mm。硬膜外腔容量约100ml0

其中颈部约6〜10ml,胸段为18〜28ml,腰段为15〜25ml,微管约为18〜35ml。

硬膜外麻醉的解剖学标志即连接左右两骼崎的连线，横过腰4或腰4~5间

隙，据此可以向头端摸清任何一个椎间隙。

2.体位取左侧卧位，患者双手抱膝，大腿贴近腹壁，下颌贴胸，脊柱背曲

使棘突间隙尽量张开，便于穿刺，背部与床面垂直、和床沿平行。(图4—8)

3.定位和消毒选腰1〜2或腰2〜3间隙为穿刺点。以穿刺点为中心，用

3%〜5%碘酒严格消毒皮肤，待碘酒干燥后，用759,6乙醇脱碘至少2次，消

毒半径在15cm以上，或上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。常规铺无菌

巾，以保护穿刺部位免受感染。

4.方法硬膜外腔穿刺常选用连续硬膜外阻滞，一般用直入法，有时也可用

侧入法。

(1)直人法：穿刺前用0.5%〜1%普鲁卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐步浸

润，如系普鲁卡因过敏者，可选用0.5%〜1%利多卡因。先用15G锐针破皮后,

选用16G或18G勺状针穿刺，并保持穿刺针始终在脊柱的正中矢状线上，逐层经

皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带及黄韧带达硬膜外腔。

(2)侧入法：用于直入法穿刺困难者。从距脊中线旁1.0cm处进针，直抵椎

板或椎体横突，然后把针略向头端调整,探到非骨质性组织后将针尖指向脊中线,

沿椎板上缘，经棘突间孔突破黄韧带而进入硬膜外间隙。

5.判断硬膜外腔的方法

(1)阻力消失与气泡反流试验：当勺状针刺人黄韧带时，有阻力及坚韧感，

取下针芯，安上2ml或5ml空管注射器(玻璃)，推挤有回弹感。继续进针，过黄

韧带时顿觉突破感，即停止进针。回吸无脑脊液和血液，再推挤注射器芯，空气

顺利进入，毫无阻力，表明已进入硬膜外腔。此时接上盛2ml生理盐水、3ml空

气的注射器，迅速推注又迅速取下注射器，可见气泡外涌，即为气泡反流试验。

(图4—11)

(2)负压现象：针尖进入黄韧

带后，拔出针芯，在栓口灌入液

体使呈悬滴状(滴水法)，或接上

含液体的细玻管，然后缓慢进针,

针尖进入硬膜外腔时，水滴或玻

图4-11用注射器探阻力

管内的水柱即被吸人，证明针尖已达硬膜外腔。

6.置管和注药

(1)置管：穿刺成功后，置人导管。方法是左手扶持针尾，右手送管，一般

送入硬膜外腔3〜4cm。然后左手退针，右手固定导管，切勿将导管带出硬膜外

腔。将导管固定于背部皮肤上，供连续推注局麻药用(图4—12)。

(2)注药：常用2%利多卡因，

0.3%地卡因，0.5%〜0.75%布

比卡因。一般用2%利多卡因与

0.3%地卡因等比溶液，或0.5%〜

0.75%布比卡因，以及29,6利

多卡因与0.5%布比卡因等比溶液。

图4-12硬膜外腔置入导管

如无明显的高血压、动脉硬化、糖

尿病或甲亢等合并症，原则上应在局麻药液中加入1：20万肾上腺素，以防毒性

反应。

注药前应先回吸，无液无血吸出时，注入试验量3〜5ml,观察5〜lOmin,

在排除误入蛛网膜下腔可能后，根据试验量后麻醉平面出现及血压变化情况，决

定追加剂量。

7.并发症

(1)麻醉期间并发症

①全脊髓麻醉：乃硬膜外麻醉最危险的并发症，其原因主要是大量局麻药误

注入蛛网膜下腔所致。一旦出现应立即气管内插管行人工呼吸，加快输液和用麻

黄素升血压等维持循环。若已出现循环骤停，应积极进行心肺脑复苏。

②血压下降：由于平面过高，交感神经阻滞，导致腹内血管扩张，回心血量

减少，导致血压下降。副交感神经相对亢，会出现心率减慢。常在注药后30min

内出现。为此，注局麻药前、后都应维持静脉输液，必要时用麻黄素升血压，阿

托品提高心率等处理。

③呼吸抑制：由于平面过高，呼吸肌麻痹而出现呼吸抑制。处理是吸氧，必

要时行辅助呼吸。

④恶心、呕吐：由于麻醉平面过高，导致呼吸抑制，脑缺氧可造成恶心、呕

吐；内脏牵拉也可出现恶心、呕吐。处理是吸氧、升血压、抗牵拉药物以及止吐

药的使用。

⑤局麻药毒性反应：为药物用量过大或注入血管所致。为此，注药前必须回

吸无血时方可注药；同时应限量用药。一旦出现中毒反应立即按局麻药中毒治疗

原则处理。

(2)麻醉后并发症：偶见并发脊神经根或脊髓损伤、硬膜外脓肿、硬膜外血

肿及脊髓前动脉综合征。发生的原因多为操作不当损伤、消毒不严、病人凝血机

制障碍等。一旦发生，要积极处理，否则后果严重。

8.硬膜外麻醉的禁忌证

(1)绝对禁忌证：①病人拒绝接受或完全不能合作；②穿刺部位皮肤局部感

染：③全身严重感染(如败血症、菌血症)；④凝血功能异常或接受抗凝治疗；⑤

颅内压增加。

(2)相对禁忌证：①穿刺部位局限感染；②低血容量；③中枢神经系统疾病；

④慢性腰背痛。

(三)全身麻醉

麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射人体内，使中枢神经系统受抑制，出现神

志消失、周身不感到疼痛，反射抑制等表现，称为全身麻醉。其抑制状态是可以

控制的、可逆的。

1.常用全身麻醉药

(1)静脉全麻药：

①硫喷妥钠(Thiopental)或(Thiopentone)：为淡黄色粉末,易溶于水，溶

液呈强碱性。常用浓度为2.5%o静注后30s左右入睡。对呼吸中枢有选择性

抑制作用。其抑制强度与注药速度有密切关系。有抑制交感神经而兴奋迷走神经

的作用。大剂量快速注射可使心收缩力减弱、血压下降。容易透过血脑屏障，使

脑压降低。可做麻醉诱导，短小手术的全麻及基础麻醉，常用量为4~6mg/kg

静注。

②咪理安定(Midazolam)：是苯二氮革类药，与中枢神经系统的特殊受体结

合，加强7—氨基丁酸受体的抑制作用。具有抗焦虑、催眠、肌松和镇静作用。

镇痛作用不明显，用量大、注射速度快时可致心排量下降、呼吸受到抑制。可作

麻醉前用药或全麻诱导和维持，常用量0.1~0.4mg/kg,依年龄、体格情况

和是否用术前药而定。

③氯胺酮(Ketamina)：是一种速效、短效的非巴比妥类静脉全麻药，白色结

晶体，易溶于水，10%水溶液pH值3.5〜5・5。药理作用尚未完全确定，可能

在N一甲基一D一天门冬氨酸受体产生拮抗作用。

氯胺碉麻醉时，病人有瞬眼、睁眼凝视、眼压升高、心率增快、颅内压增高,

这种变化，注药后5min达到高峰，15min恢复；重复注药时，这种变化减轻。

呼吸影响方面有注药的1〜2min内出现短暂呼吸抑制；静注快时呼吸变浅变慢，

一般可自行恢复。可使分泌物增多，术前需用足够的阿托品。无舌后坠现象，故

容易保持呼吸道通畅。麻醉恢复期，可出现梦幻、澹妄、躁动等精神症状，苏醒

前用安定或氟哌利多可以预防。一般用量：静注l~2mg/kg,肌注5~8mg/kg。

④异两酚(Disoprofol,propofOl)：是一种新的快效、短效静脉全麻药，通

常制备成1%等张油乳剂型，能增强抑制性卜氨基丁酸突触的活性。诱导剂量能

产生意识消失，而小剂量可产生镇静作用，无镇痛作用。量大或注射快时有短暂

的呼吸、循环抑制。诱导剂量为2.0~2.5mg/kg静脉注入，镇静剂量为25~75

/tg•kg」”•min「'静脉滴注通常有效，全麻维持100〜150ug•kgf•miZ静脉滴

注。

⑤依托咪酯(Etomidate)：系一种催眠性静脉全麻药，是咪唾类衍生物，主

要用于全麻时静脉诱导，镇痛作用较差。对心血管系统及呼吸系统的影响较硫喷

妥钠和异两酚弱。静脉诱导的剂量为0.3mg/kg,应用后可产生肌阵挛，特别

是在有外界刺激存在时。术后恶心和呕吐发生率较其他麻醉药高。

⑥阿片类药：在全麻时常用的阿片类药包括吗啡(mor—phine)、哌替嗟

(pethidine)、芬太尼(fentanyl)、舒芬太尼、阿芬太尼。阿片类药与脑和脊髓

中的特异性受体相结合，产生镇痛和镇静作用。在全麻诱导和维持时常作为辅助

用药，对心肌收缩力影响较小，对呼吸影响较大，可产生剂量依赖性呼吸抑制。

全麻时，常用静脉注射，既可单次给药，也可静滴，临床剂量必须个体化，依赖

病人的自身条件和临床反应。

(2)吸入麻醉药：

①氧化亚氮(Nitrousoxide)：氧化亚氮又名笑气，无燃爆性。麻醉作用很

弱，必须与其他麻醉药复合应用。常规与氧气合用，氧浓度不得少于30%,以

免发生缺氧。氧化亚氮在短时间内应用，毒性很小，对呼吸、循环及肝、肾脏器

无影响，是肝肾功能欠佳的危重病人可用的麻醉药。

②安氟酸(Enflurane)：又名二氟乙基甲醛，为无色透明挥发性液体，沸点

56.5℃,性状稳定，不燃烧。常用浓度为0.5%〜2%。吸人后很快到达脑组

织、麻醉诱导和苏醒都较快且平稳。安氟酸有一定的脑血管扩张作用，不增加脑

氧耗。有舒张周围血管的作用，但心律较稳。麻醉稍深，血压HPT降，与其他

吸入麻醉药相比，安氟酸对呼吸的抑制较强，但气管分泌物不增加，还可扩张支

气管。能增强非去极化肌松药作用。肝功能不良者慎用。

③异氟酸(Isoflurane)：是安氟酸的异构体，两者间有许多相似的理化特点。

性状稳定，麻醉效能高，其MAC为1.15vol%,血气分配系数(1.48)很低，麻

醉深浅易控制，诱导与苏醒在卤素吸入麻醉药中最快。对脑血管作用较轻，可用

于颅脑手术。呼吸抑制和血压下降轻于安氟酸。肝功能不良者慎用。

2.全身麻醉的实施：对不适宜做腰麻和连续硬膜外麻醉的患者，可选用全

麻完成手术。全身麻醉可分为静脉全麻和吸入全麻。1临床麻醉时，往往将吸入

麻醉和静脉麻醉复合使用，称之为静吸复合麻醉。

(1)麻醉前准备：

①常规麻醉前用药：安定10mg,阿托品0.5mg,术前30min肌注；

②麻醉器械准备：麻醉机、插管用具等；

③麻醉药品准备：诱导药(硫喷妥钠、异丙酚、司可林等)，吸入麻醉药(安

氟醛、异氟酸、笑气等)，镇痛药(芬太尼等)以及静脉麻醉药。

(2)操作步骤：

①常规测血压、脉搏、血氧饱和度，开放静脉，面罩给氧驱氮3〜5min。

②诱导插管可选用健忘镇痛慢诱导法。分次静注安定(0.2mg/kg)、度冷丁

(Img/kg)、氟哌咤2.5mg辅以口咽部充分表麻，环甲膜穿刺行气管表麻后插管。

也可用静注硫喷妥钠或异丙酚、司可林或卡肌宁、万可松等快速诱导插管，为使

诱导平稳，增强麻醉效果，可根据病人情况，选用芬太尼等静脉麻醉药。

③连接麻醉机，控制呼吸。

④静注肌松药（如静点0.1%司可林、分次静注潘可罗宁、万可松、卡肌宁），

静脉麻醉药，并根据需要开启蒸发器，吸入所需浓度的安氟酸、异氟酸等；同时

可吸入笑气。

⑤手术将结束时，可逐渐减浅麻醉，使病人在手术结束后尽早苏醒。注意停

用笑气后，必须继续吸纯氧5〜15min,以免弥散性缺氧。

⑥手术结束后，清洁气管内及口腔内分泌物，吞咽、咳嗽反射恢复，潮气量、

呼吸频率正常后，拔除气管导管。

（四）脊麻与硬膜外联合麻醉

脊麻和硬膜外联合麻醉方法，适用于手术时间难以估计、又要求充分松弛肌

肉，术野安静的手术或拟术后镇痛的病人。此法兼采两种麻醉方法的优点，避开

其缺点。

麻醉方法：病人准备同硬膜外穿刺。当硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，取一

长脊麻针（sprotte24Gx120mm或whi—tacre25G）,经硬膜外穿刺针内向前推

进，直至出现典型穿破硬膜的落空感。拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出。

将脊麻药注入蛛网膜下腔，然后拔除脊麻针，再将硬膜外导管经硬膜外穿刺针置

入硬膜外腔。给药方法同硬膜外阻滞。

（五）术后镇痛

手术病人，因手术的创伤而引起的疼痛，不仅给病人造成精神上的打击和创

伤，还可导致其他严重并发症如呼吸功能受到抑制，诱发休克、心绞痛、心肌梗

死等。因此，当今手术后镇痛越来越受到重视，方法越来越多，安全度越来越大。

输卵管复通术，因手术比较局限，麻醉多采用硬膜外腔麻醉为主。常用的术

后镇痛方法有：

1.硬膜外腔注药法：术后从硬膜外导管一次性注入0.25%布比卡因10ml+

吗啡2mg,可达到良好的镇痛效果,镇痛时间可达8〜24h。丁丙诺啡0.075~0.3mg

硬膜外腔注入镇痛作用和镇痛时间与吗啡相当。此外尚可注入哌替嗟、芬太尼、

美散痛、曲马多等。

2.麻醉性镇痛药：适用于全身麻醉后未留硬膜外导者，可用哌替咤、吗啡、

曲马多等镇痛。

3.含服盐酸二氢埃托啡，美施康定等，影响呼吸与循环少，应用方便。

4.病人自控镇痛(patientcontrolledanalgesiaPCA)：病人自控镇痛是

指患者感觉疼痛时，通过由计算机控制的微量泵或其他特殊给药装置向硬膜外腔

或静脉注射既定剂量的药物，从而达到按需止痛的目的。此技术由20世纪70

年代成功开展，90年代广泛应用于临床，具有用药量小、止痛效果可靠、持续

时间长、毒副作用小等优点。常用药物有布比卡因、吗啡、芬太尼、曲马多、丁

丙诺啡、氟哌喘等。根据不同的PcA注射器，依据不同的给药途径，选择最佳的

给药方案。

临床中，进行术后疼痛治疗的同时，要防治并发症的发生。目前，术后镇痛

有效的药物仍以阿片类为主。因此，呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等

并发症发生率较高，且用量越大，副作用越多。研究认为，硬膜腔注入吗啡剂量

超过3mg,副作用明显增多，故主张吗啡用量小于3mg。因输卵管复通术后常有

留置尿管，故无尿潴留之虞。为预防恶心、呕吐的出现，以维生素B6、氟哌咤、

东1若碱、异丙嗪、维拉帕米等药物分别与阿片类药混合注入硬膜外腔，对恶心

呕吐发生率有明显降低作用。

五、常用肌松药

(一)去极化肌松药与乙酰胆碱受体结合后，作用近似过量的乙酰胆碱，使接

头后膜不断去极化和复极化，肌肉处于静止状态。目前临床常用的为琥珀胆碱

(scoline)o具有起效快，作用迅速完善、时效短等优点，广泛用麻醉诱导做气

管插管和短时间手术。麻醉诱导用量成人Img/kg静注，琥珀胆碱与1%普鲁卡

因或0.5%利多卡因混合配成0.05%〜0.07%浓度可用于术中肌松维持。

使用琥珀胆碱过程中，可能出现以下不良反应或并发症：

1.II相阻滞其与用量大、维持时间长、用药方式和伍用药物等因素相关，

其表现为肌张力恢复延迟。

2.高钾血症琥珀胆碱引起去极化作用使K+由肌纤维膜内向膜外转移致血钾

升高，故对高血钾、截瘫、肾功能衰竭、严重创伤及大面积烧伤病人禁用。

3.肌纤维成束收缩快速注射琥珀胆碱常发生肌纤维成束收缩,可用0.03mg

/kg的阿曲库铁或0.007mg/kg维库滨车安预充预防。

此外，使用琥珀胆碱常可发生眼内压增高、颅内压增高、胃内压增高、术后

肌痛、恶性高热等并发症。

(二)非去极化类肌松药能与神经肌肉后膜的乙酰胆碱受体结合，使乙酰胆碱

不能与其受体结合。由于后膜不去极化，肌纤维不出现成束收缩，肌松作用可用

新斯的明拮抗。

1.潘库溟钱(pavulon)：为中长时效双季钱脩类肌松药，作用强度为氯筒

箭毒碱的5倍。因有轻度解迷走神经作用和儿茶酚胺释放作用，用后可出现心率

增快，血压升高和心排量增加。主要经肾、肝排出。气管插管用量0.12~0.20mg

/kgo追加药量一般为0.015mg/kg,吸入麻醉时可减至0.007mg/kgo

2.维库溟钱(vecuronium)：为中时效单季钱脩类肌松药。作用强度为本可

松的1.5倍。无解迷走神经作用，组织胺释放作用轻，适用于心肌缺血和心脏

病人。主要经肝脏代谢和排泄，15%〜25%经肾排泄可安全用于肾功能衰竭病人。

气管插管量为0.07〜0.15kg,追加量0.2mg/kg,吸入麻醉为0.05mg/kg,

持续静滴1〜2$tg/(kg•rain)o

3.阿由库镂(atracurium)：双季钱酯型的苇异喳琳化合物，为中时效肌松

药。具有在体内消除不依赖肝肾功能，而通过I.tofmann消除自行降价的优点。

对心血管影响极轻，且无蓄积作用。适用于肝、肾功能不全手术。起效时间4〜

5min,维持30min,气管插管量0.4〜0.5mg/kg,术中维持0.Img/kg,吸

注入麻醉时维持量0.07mg/kgo

4.美维松(Mivacur'ium)：双酯型半异喳琳化合物，为短时效肌松药。由

血浆胆碱酯酶分解，对心血管不良反应与阿曲库钱相似。起效时间3〜6min,维

持时间15~20mino气管插管量为0.2mg/kg,适用于停药后需肌张力迅速恢复。

而不希望用抗胆碱酯酶药拮抗的病人。

输卵管吻合术

一、手术适应证

输卵管绝育术后的妇女，其子女因意外事件如交通事故、溺水、火灾、电击、

误服有毒的农药、鼠药而死亡或因疾病夭折；或者夫妻离异后再婚者，经县级或

相当县级计划生育委员会的审批并允许再生一胎者，可施行输卵管复通术。女性

不孕者经检查为输卵管阻塞、施行盆腔或下腹部手术时，误扎输卵管致女性不孕

坚决要求恢复生育能力者，均可手术。

二、手术禁忌证

（一）输卵管绝育术后妇女，虽子女夭折，但未经当地县级或县级以上计划生

育委员会审批，未持有相关证明，不可擅自施行输卵管复通术。

（二）身体患有下列疾病，虽持有证明，亦不宜手术：

1.患有严重内、外科疾病，心肾功能不全，不能胜任妊娠与分娩者。

2.子女因病夭折者，被确诊为免疫缺陷性疾病、遗传性疾病，从优生优育

角度考虑不宜手术。

3.子宫内膜异位症（endometriosis）、女性生殖器结核。

4.再婚者其丈夫无生育能力。

5.年龄超过40岁，已出现更年期综合征，或经检查提示卵巢无排卵或卵巢

功能早衰。

（三）下列情况应暂缓手术：

1.女性生殖器急性炎症：盆腔炎、附件炎、急性宫颈炎、滴虫性阴道炎、

霉菌性阴道炎、细菌性阴道炎。

2.急性肝炎、活动性肺结核。

3.24h内两次体温超过37.5℃o

三、手术前准备:手术前要做好受术者的常规检查及手术器械准备。

（一）术前常规的查体:手术前要再次复核证件，所收到的证件要统一妥善保

管，为了既配合计划生育工作，又不违反计划生育政策，收到证件后要与当地的

计划生育委员会联系，核实无误后方可决定手术。

决定手术后要详细询问病史，并进行必要的心理卫生指导。按妇科腹部手术

进行详细的体格检查。常规的实验室检查包括：三大常规、血型、出凝血时间、

血小板、肝肾功能、电解质测定。肥胖者及35岁以上要查空腹血糖及餐后血糖、

心电图、X线胸片、B超检查。对月经不调者还应做女性激素水平的检测，子女

因病夭折者要做相应的遗传学及优生优育方面的检查。

（二）手术器械准备

1.一般器械普通外科手术剪、线剪各1把，中弯血管钳6把，直血管钳4

把，有齿镶、无齿镒各1把，皮肤拉钩2只，组织钳4把，持针器2把、指板1

把。

2.显微器械：眼科直头、弯头剪各1把，显微外科剪1把，直、弯蚊式钳

各1把，无扣的微血管持针器1把，显微外科镶1把，7-0或8-0无损伤线，5-0

丝线。小儿硬膜外导管1根，显微外科手术镜或可放大5〜10倍的手术放大镜.

3.支架的准备马尾丝、尼龙丝、羊肠线或导管，准备1种即可。

（三）手术时间的选择及安排

输卵管吻合术的时间应选择在月经干净后3〜7d内，不宜安排在月经期及月

经中期。输卵管和子宫、宫颈、阴道一样是雌激素和孕酮的靶器官，电镜下输卵

管上皮细胞在月经刚过后最矮仅为10〜15um,增殖晚期上皮达30mm,分泌细

胞和纤毛细胞高度相等，管腔内缘整齐。至分泌期，纤毛细胞变矮变宽，使分泌

细胞突出。分泌晚期，分泌细胞核漏破裂，细胞浆溢入管腔，细胞高度变矮，管

腔内缘出现高度不平。电镜扫描还观察到，分泌细胞大小和内部形象有明显的周

期性变化，输卵管的不同节段的改变亦有差异。目前，多认为输卵管纤毛细胞在

月经周期中有一定的形态改变和再生现象，故在月经周期的增殖期手术有利于输

卵管上皮细胞的修复。

（四）手术前的谈话

手术前，须再次与受术者及家属谈话，交待手术时可能发生的麻醉意外和手

术并发症，同时还须交待清楚手术者会尽努力避免一切意外情况发生及发生后的

应急处理；复孕效果与多种因素有关，受术者应积极配合，按预定时间复诊和随

诊，签订手术协议书。

四、麻醉的选择:手术前一天麻醉师要检查病人，查有无麻醉禁忌证，并且

选择适宜的麻醉方法.

五、手术时体位:手术体位为仰卧位

六、手术步骤

（一）腹壁切口位置选择及切开

输卵管复通术腹壁可分为纵切口和横切口。各国家、各地区，对手术切口的

选择有所不同。纵切口操作方便，手术野暴露较好，手术时可根据需要延长切口，

为常用的手术切口。横切口暴露手术野较差，切口延长受限，但从美学观点考虑,

特别是年轻的妇女，术后阴毛重生，创口瘢痕可完全遮盖，故输卵管复通时切口

选择时应视结扎时切口来决定。若为纵切口则本次选用纵切口，原为横切口本次

亦选用横切口，切口长度应比原切口长，以5〜6cm长为宜。纵切口应视原切口

位置决定向耻骨联合方向延长还是向脐方向延长，横切口则以中点为准向两侧延

长（图4—13）。若不是按此方法选择，在手术后下腹部形成T、,、口形的瘢痕,

影响美观（14—14）。

Di"

图4-13输卵管复通术时腹部切口示意图I'

（实线为康切口搬嘉，虚线为延长部分）S4-14不应选用的直通术切口示蠹图

（实线为原切口搬痕,虚线为复通术切口,

1.原切口为腹壁纵切口时

（1）切开皮肤取原结扎时腹中线做纵切口：（图4—15）,皮肤切开的长度根据

手术的需要及病人的胖瘦而定。手术者站在病人的左侧，左手固定腹壁，大拇指

放在腹中线左侧，其余四指在腹中线右侧，将皮肤绷紧固定（图4—16）,从耻骨

联合上缘开始，向上切开皮肤、皮下脂肪时应注意切口两侧组织对称。皮下出血

点用小血管钳钳夹止血。除活动出血用丝线结扎外，一般不结扎，待进入腹腔时

将钳子取下（图4—17）。亦可用电刀及电凝止血。

图4-15腹部纵切口的切口位置

图416绷紧皮肤作纵切

口位置

晨

一消毒巾或

口］块，两

图4-17切开皮肤、皮下，其图4T8切口的保护侧及两端

出血点钳夹后结扎

以布巾钳固定（图4一⑻。

（3）切开筋膜及分离腹直肌:切开皮肤及脂肪后可见白色较韧的筋膜，先在

中段筋膜上切一小口（图4一19）,以有齿镜将切缘提起，用钝头弯剪刀将筋膜与

其下方肌束分离，边分边剪开筋膜，达到皮肤的全长（图4—20）。用血管钳提起

•侧筋膜切缘，以刀柄试行分离，找出腹直肌内侧游离缘，并由此分开（图4—

21）o此处有2种辨认方法：一种是沿腹中线左侧切开的小口顺切口的右侧筋膜

内面找，一般不难找到。另一种方法是以锥状肌为标志，顺锥状肌尖部指向的一

侧筋膜内面向下分，即为腹直肌内缘。分出腹直肌内缘后，以双手示指伸入此间

隙，向上下扩展分开腹直肌束，即暴露出腹膜外脂肪（图4—22）。分离肌束时，

不可向肌间撕扯或向肌肉深处剥离，以免引起出血，发现出血应及时处理，以免

引起血肿。因肌束有一定的张力，出血点以缝扎为宜。

图4-19腹直肌筋膜上作图”20延长筋膜切口与皮

一小切口肤切口等长图4"21用刀柄分离腹宜肌切口

（4）切开腹膜：分开腹直肌及腹膜外脂肪后即可见到光滑的腹膜。于切口上1/

3处，术者以无齿镶或小弯血管钳提起腹膜，助手以另•把弯血管钳提起对侧相

距1cm处的腹膜（图4—23）,使该段腹膜拉紧，以拇指和示指检查提起的腹膜内

确实未夹有其他组织，并以刀柄挑起腹膜为光滑薄膜后，切开小口即进入腹腔。

见到光滑的腹膜内面，以小弯血管钳提起腹膜边缘，伸进中示指，以掌面向上分

开二指将腹膜撑开，在两指之间剪开或切开（图