血液净化循证课件

血液净化护理工作中的循证实践血液净化循证循证实践的背景ArchieCochrane于1972提出了医疗保健的疗效和效益问题，Cochrane认为应将医护工作实践基础建立在合理的证据之上而不是主观的经验之上。1992年英国成立Cochrane中心，并于1993年成立世界Cochrane中心协作网，正式提出“循证实践”（Evidence-BasedPractice,EBP）的概念。1992年加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证工作小组正式提出循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）的概念。血液净化循证循证实践的背景全球面临的挑战：随着人口增长、年龄老化、新技术和新药物的应用、人类健康需求层次的提高，医疗费用以高于国民生产总值的速度增长，国家卫生总费用已超过了社会经济的承受能力；而高新技术、高档设备、高价药品的层出不穷，更加剧了有限卫生资源与无限增长的卫生需求之间这一全球性的矛盾。血液净化循证循证实践的背景信息时代的挑战：据估计，1992年全世界每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上，年增长率约6.7%。一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。血液净化循证循证实践的背景知识更新：1956年，哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过：医学生在校期间所接受的知识中，有一半在10年内将证明是错误的,而糟糕的是，没有一位教师知道，哪一半是错误的。这就形象地说明，随着时间的飞逝，我们现有的知识和临床技能正在逐渐过时。血液净化循证循证实践的背景临床医学研究方法与相关学科的发展：循证医学的产生是建立在临床医学研究方法学和一系列相关学科的基础上的，与相关学科间有密不可分的关系，包括临床流行病学、卫生经济学、社会医学、医学统计学和信息科学。血液净化循证循证实践的背景所谓循证实践是指卫生保健人员将能获得的最佳科学实证与熟练的临床知识和经验进行系统的结合，并参照患者的意见，在某一特定的领域做出符合患者需求的临床变革的过程，其核心思想是卫生保健领域的实践活动应以客观的研究结果为决策依据。EBP将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果进行统计分析和系统综述，推广有效的科学手段，提出有效的方法，以期节约卫生资源。血液净化循证循证医学与传统医疗实践的区别在传统医学模式下，临床工作的特点是医生的临床经验是进行诊治的基础，其权威性很大程度上取决于个人的经验在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术在某一特定课题范围内，临床经验和特长可以发展为临床医生进行临床实践的指南血液净化循证循证医学与传统医疗实践的区别在循证医学模式下，临床工作的特点是在有可能的情况下，临床医生从那些系统、可靠、无偏的研究中获取信息（证据）来提高临床诊治水平病理生理学是临床实践的基础，但不是充分条件正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的重要基础血液净化循证循证护理的概念循证护理慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和经验,考虑病人的价值、愿望和实际情况，将三者完美地结合，制定出完整的护理方案。它涵盖了三个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。三个要素中强调证据是核心，必须将三者有机的结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践的观念，只有这样护理学科才有进步。血液净化循证循证护理的概念循证护理是一种观念，所谓观念是指导人们思维方式和行为方式的价值观和信念。循证护理作为循证实践的分支之一，改变了护理人员以往按照习惯或经验从事护理实践活动的方式强调在做出临床判断时遵循来自研究结论的、有效的、科学的证据强调不盲目接受已经发表的科研文章的结论，而要对文献进行审慎、明确、明智的评审同时将科研证据与护理人员的临床专业经验及病人的需求和愿望相结合，转化为临床证据，而做出最后的临床判断。血液净化循证循证护理的意义顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势，通过充分利用现有的研究资源，避免重复研究促进科学的护理实践活动，例如全球各循证实践中心组织对文献的系统综述，可被全球临床实践人员直接应用，以促进科研结果的推广和应用循证护理的步骤与全面护理质量管理的过程密切相关，因此可促进有效的护理实践活动。循证护理强调护理人员的知识和经验在寻求证据过程中的价值，并与临床实际问题相结合，因此，能够将理论和实践有机结合，弥补理论实践的“断层”血液净化循证循证护理的意义循证护理促进护理学科的发展：许多护理手段停留在约定俗成的习惯与经验阶段，缺乏科学依据甚至存在错误的观点和方法。循证护理以护理研究为依据，为临床实践指定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为促进科研成果的应用促进护理人员知识更新及科研水平的提高提高护理服务质量，提升护理实践水平提高工作效率，降低消耗为可能面临的法律问题提供保护血液净化循证循证护理的发展英国York大学1996年成立了全球第一个“循证护理中心”1998年与McMaster大学共同创办了EvidenceBasedNursing期刊1996年澳大利亚的JoannaBriggs循证护理中心成立，该中心通过证据转化、证据传播、证据应用促进循证护理在全球的开展血液净化循证循证护理的发展目前该中心开发了循证护理系列应用软件JBISUMARI系统，包括用于系统综述管理的软件CReMs（ComprehensiveReviewManagementSystem）用于Meta分析的MAStARI（MetaAnalysisofStatisticsAssessmentandReviewInstrument）用于质性研究资料评价的QARI（QualitativeAssessmentandReviewInstrument）用于专家报告评价的NOTARI（Narrative，OpinionandTextAssessmentandReviewInstrument）用于疗效和成本分析的ACTUARI（AnalysisofCost，TechnologyandUtilisationAssessmentandReviewInstrument）血液净化循证循证护理的发展1999年我国华西医科大学附属第一医院加入了国际Cochrane中心，也是亚洲唯一的循证医学中心。复旦大学于2004年11月成立我国大陆地区第一个循证护理合作中心，致力于对国内外护理文献开展系统综述，传播国内外最佳实证，以期通过国际合作性的证据转化、证据传播、证据应用在我国推广循证护理实践。血液净化循证循证护理实施的步骤和方法循证护理的实施包括2个阶段、5个步骤：第1阶段：寻找并确立证据阶段——系统综述，该阶段包括3个步骤寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化根据所提出的问题进行系统综述，以寻找来源于科研的证据对科研证据的有效性和实用性进行审慎评审第2阶段：施证阶段——遵循证据的要求进行护理，该阶段包括2个步骤将所获得的证据与临床专门知识和经验、患者需要相结合，得到临床证据，作出护理计划实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果，监测项目实施情况血液净化循证循证护理实施的步骤（一）寻找临床实践中的问题确定护理实践中的问题是循证护理实践的第一步。问题应该是对病人的健康最重要、影响最大、临床护理中经验和传统不易解决的问题。如对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松?如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小?如宫颈癌严重威胁妇女的健康和生命，是否需要对40岁及以上的妇女进行年度例行宫颈涂片检查，这种筛检计划的成本效果如何，能否制定相应的政策，在社区人群中实施这项筛检?血液净化循证循证护理实施的步骤（一）例如术前需要采用剃毛的方式备皮吗?保留导尿管更换的时间是2周吗?采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?压疮患者的疮面能否用鹅颈灯烘烤?对长期卧床患者骶尾部皮肤是否要定期进行按摩?是否应该对ICU躁动的患者进行约束?ICU患者的眼睛护理有何要求?护理操作时佩带口罩的必要条件是什么?等等血液净化循证循证护理实施的步骤（一）临床问题可来自以下几个方面：例如卧床病人为什么发生了褥疮（病因问题）如何对合并褥疮的病人作出确切的判断（护理诊断问题)评价不同床垫对预防褥疮发生的效果（疾病预防问题）评价不同的护理方式对褥疮愈合的效果（治疗问题）血液净化循证循证护理实施的步骤（一）一个好的临床问题可包括六部分病人和/或疾病（P）干预（I）比较干预或暴露（如果必要的话）（C）临床结局（O）问题类型（与病因、诊断、治疗、预后有关）研究类型（S）血液净化循证循证护理实施的步骤（二）寻找证据通过全面而系统的文献查寻以寻找证据，该过程因持续时间长、进阶式进行，因此全面、客观、系统而不同于一般研究的文献查寻数据库查寻：如Medline，PubMed，CINAHL网络查寻：如.joannabriggs.edu.auhttp://www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm./pub1ications/cochrane./specialty_evidenced_based_orgshttp://www．guideline.govhttp://sumsearch.uthscsa.edu血液净化循证循证护理实施的步骤（三）评审证据该过程通过系统综述（systematicreview）进行系统综述针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究；依据科学的评价标准，筛选出符合质量标准的文章；并用统计方法进行综合（例如Meta一分析），得到定量的结果即证据；对所获得的证据加以说明（等级、推荐建议），得出可靠的结论，为作出疾病诊治、护理、康复决策提供科学的依据。血液净化循证循证护理实施的步骤（三）证据的等级I级证据：对多项RCT的系统综述（I-a）或对单项RCT（95％CI较窄）（I-b）II级证据：多项队列研究（cohortstudy）的系统综述（II-a），或单项队列研究（包括质量较差的RCT，如随访率小于80%）（II-b），结局研究（outcomeresearch）（II-c）III级证据：多项病例对照研究（casecontrolstudy）的系统综述（III-a）或单项病例对照研究（III-b）IV级证据：系列个案分析、描述性研究、及质量较差的病例对照研究V级证据：未经分析评价的专家意见血液净化循证循证护理实施的步骤（三）所有RCT的系统评价/Meta分析证据在循证医学中排位最高，但其前提是系统评价/Meta分析的质量要高。并非所有的系统评价或Meta分析结论都是可靠的。同其他研究一样，方法学的正确与否严重影响结果甚至导致错误的结论。系统评价/Meta分析在没有经过相关临床流行病学、临床研究设计、统计学等基础知识培训及临床专业培训和经历的情况下是容易出现偏倚的。血液净化循证循证护理实施的步骤（三）怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据?DavidSackett等建议：结果是否真实可靠,即是否为随机对照试验的系统评价?是否收集和纳入了所有相关研究?是否对单个试验质量进行了评价?各试验之间的同质性是否好?结果是否有意义，即效果的幅度和精确性怎样？根据对系统评价结果真实性和意义的评估可以判断其结论的可靠程度和应用价值。血液净化循证循证护理实施的步骤（三）目前国内随机对照试验质量普遍较差，系统评价或Meta分析所纳入的试验多数质量不高。这种情况下做系统评价或Meta分析的重点不应该是描述其结果，而应着重严格评价所纳入试验的质量问题，应告诉读者因为存在质量问题，其结果的可靠性较差，进一步的研究应该注意克服那些问题。血液净化循证循证护理实施的步骤（三）RCT证据也是高级别的证据。但也不是所有RCT证据都可靠。如上所述，目前国内发表的随机对照试验，有相当数量存在严重的质量问题。专家意见也是证据。专家的经验，特别是专家将证据与经验结合而提出的观点也是很有价值的。判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础。在缺乏研究证据时，多个专家达成的共识比个人的观点相对更可靠。对于没有研究证据的少见或复杂病情，专家意见有较重要的参考价值。血液净化循证循证护理实施的步骤（三）根据证据的等级可提出该证据的推荐级别A级：证据极有效，可推荐给所有临床人员B级：证据有效，可建议推荐给临床人员C级：证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎D级：证据的有效性受到相当的限制，只在很窄的范围内有效，应用时有较多限制E级：证据未建立有效性血液净化循证循证护理实施的步骤（三）护理领域的证据具有独特性，表现在随机对照试验（RCT）能提供最有力的证据，但护理领域在很多情形下，采用RCT既不可能，也不符合伦理道德护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术，质性研究在护理领域有着独特的应用价值，同时护理专家的意见也具有较高的借鉴意义如果说RCT是评价护理干预效果的最合适的设计，则质性研究是了解患者的体验、态度、信仰的最好方式。在循证护理中，质性研究结果也提供证据。血液净化循证循证护理实施的步骤（四）施证计划如果可以肯定是最佳证据并适用于自己的病人即可在临床上应用；如果是无效或有害的停止应用；如果证据不确凿可以进一步深入研究。将所获得的实证与临床专门知识和经验、患者的需求结合，做出护理计划。血液净化循证循证护理实施的步骤（五）实施施证计划实施护理计划，并通过自评(self-reflection)、同行评议(peerassessment)、评审(audit)等方式监测临床证据的实施效果，评价临床应用实证后产生的变化和影响。在循证实践的过程中应不断地总结正反两方面的经验,这不仅为增添新的临床证据作出了贡献,而且也提高了自身的学术水平。血液净化循证循证护理实施的步骤（五）实施施证计划促进临床实践指南的建立美国医学科学院的一个报告如此定义临床指南：“系统完善的陈述,协助临床工作者和患者在特定临床情况下做出最恰当的处理决定。”很清楚，好的指南必须使用循证的原则和方法。但面对实际临床问题时，并不是都能获得高质量的证据。例如随机临床试验、设计精良的队列研究等。此时经过充分讨论后的专家意见在指南中可起到一定作用。血液净化循证循证护理实施的步骤（五）实施施证计划促进临床实践指南的建立根据特定临床情景中的问题，明确指南的必要性、目的和适用范围成立由多学科专业人员（multidisciplinaryexperts）组成的指南制定小组，确立制定指南的规范程序根据特定临床问题，全面对相关文献进行系统综述，并对文献的质量进行严格评审，对RCT研究进行Meta一分析形成指南：依据客观评价的结果提出推荐意见，应用科研证据制定指南，并参照证据的等级和推荐意见的级别进行标注对指南草案进行评审：首先通过同行评议法（peerreview），评价指南是否明确、是否具有内部一致性、是否可被接受等，并进行必要的修改、然后在相关的临床情景中验证其是否